右美托咪定在超聲引導下腹橫筋膜平面阻滯剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛中的應用

王東亞,范艷霞,賀海麗,張志杰*

(1保定市第二醫(yī)院麻醉科,保定　071051;2首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院麻醉科;*通訊作者,E-mail:wangdongya123@126.com)

已往研究顯示剖宮產(chǎn)術后疼痛可達到重度,與開腹全子宮切除術的疼痛相當,這種疼痛給患者帶來身心上的嚴重傷害[1]。因此,剖宮產(chǎn)術后采用鎮(zhèn)痛是非常有必要的。目前臨床上剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛方法主要有靜脈鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛。其中靜脈鎮(zhèn)痛模式雖然簡單、易行,但對母乳來說有新生兒呼吸抑制的顧慮,而硬膜外鎮(zhèn)痛雖然沒有新生兒呼吸抑制的顧慮,但給患者、麻醉和護理管理帶來極大的不便。另一方面,目前隨著加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)的興起,神經(jīng)阻滯用于術后鎮(zhèn)痛的方式受到普遍重視[2,3]。而目前采用神經(jīng)阻滯方法用于剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛的方法還處于探索研究階段[4,5]。另一方面,已往研究顯示右美托咪定在老年胸科手術中可增加局麻藥的作用時間[6],但在剖宮產(chǎn)術后是否增加局麻藥的作用時間目前尚不清楚。因此,本研究擬采用右美托咪定復合局麻藥物用于腹橫筋膜平面阻滯,觀察這種方法對于剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛的效果,為臨床提供參考。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本研究已獲本院倫理委員會批準,患者均簽署知情同意書。選擇2016-02～2017-01入住保定市第二醫(yī)院的足月單胎初產(chǎn)婦80例,年齡21-37歲,體質量57-86 kg,孕齡37-41周,ASA分級I或Ⅱ級,無先兆子病、高血壓和糖尿病的病史,未合并嚴重心肺疾病,凝血功能未見異常,術前無惡心、嘔吐、皮膚瘙癢,無右美托咪定或羅哌卡因過敏史。采用隨機數(shù)字表法將其隨機分為兩組(n=40):觀察組和對照組。兩組均采用超聲引導腹橫肌平面阻滯方法用于剖宮產(chǎn)術后的鎮(zhèn)痛,其中觀察組采用羅哌卡因復合右美托咪定,而對照組采用羅哌卡因復合生理鹽水。

1.2　麻醉方法

所有患者入室后常規(guī)監(jiān)測MAP、HR、SpO2及ECG,開放外周靜脈通路,靜脈滴注乳酸鈉林格氏液7 ml/kg,之后以10 ml/(kg·h)速度輸注。所有患者取右側臥位于L3-4間隙穿刺,蛛網(wǎng)膜下隙給予羅哌卡因12 mg,固定硬膜外導管。靜脈滴注甲氧明1 mg以預防低血壓的發(fā)生,患者置于仰臥位并左側傾斜15°。當收縮壓低于90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時靜脈注射甲氧明,HR低于55次/min時靜脈注射阿托品0.3 mg。注射腰麻藥后5 min,采用針刺法測試感覺阻滯平面,平面達到T6后開始手術。

1.3　術后鎮(zhèn)痛

手術結束后采用超聲引導的腹橫肌平面阻滯。阻滯方法:使用6-11 MHz線性探頭(美國,索能生公司)置于腋中線水平髂棘及肋骨下緣之間,尋找背闊肌與腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的移行交界區(qū),并使用無菌的短斜面22G穿刺針(神經(jīng)刺激針,德國,貝朗醫(yī)藥)在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的神經(jīng)血管叢注入局麻藥物。其中觀察組每側注入0.5%羅哌卡因10 ml加0.01%的右美托咪定0.3 ml,而對照組每側注入0.5%羅哌卡因10 ml加0.3 ml的生理鹽水。并且所有患者安裝術后鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛泵設置模式為:PCIA,配方為0.1%嗎啡50 ml,無背景輸注量,PCA劑量為1 ml,鎖定時間8 min。

1.4　觀察指標

由不參與實驗的麻醉護士負責隨訪觀察,記錄術后6,12,24,36,48 h的VAS評分及24 h和48 h的嗎啡累積用量。記錄發(fā)生惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、過度鎮(zhèn)靜(Ramsay鎮(zhèn)靜評分5或6分)和呼吸抑制等不良反應的發(fā)生情況。

1.5　統(tǒng)計方法

2　結果

2.1　一般情況

研究共納入了80例患者,每組40例,所有患者均順利完成本研究。兩組患者年齡、體質量、身高、孕周及手術時間,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表1)。

2.2　VAS評分情況

兩組產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術后對靜息鎮(zhèn)痛的VAS評分比較顯示觀察組在術后36 h和48 h后的靜息VAS評分較低(P<0.05,見表2)。

2.3　嗎啡用量情況

觀察組在術后12 h，24 h，36 h和48 h對嗎啡的需求相比對照組顯著減少(P<0.05,見表3)。

組別年齡(歲)體質量(kg)身高(cm)孕齡(周)手術時間(min) 觀察組26.7±3.477.3±6.8167.5±4.437.5±3.647.7±11.5 對照組28.1±3.976.4±8.1166.9±7.237.1±4.645.8±15.2

組別6h12h24h36h48h觀察組1.95±0.982.68±1.211.25±0.731.63±0.51*1.25±0.89*對照組2.18±1.572.71±1.251.73±1.242.32±1.081.72±0.65

與對照組比較,*P<0.05

組別6h(ml)12h(ml)24h(ml)36h(ml)48h(ml)觀察組1.90±0.304.03±0.93*7.58±1.02*8.93±0.72*9.12±0.94*對照組2.03±0.574.53±0.788.03±0.529.31±0.879.58±1.11

與對照組比較,*P<0.05

2.4　不良反應發(fā)生情況

兩組產(chǎn)婦在術后發(fā)生不良反應情況方面的比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表4)。

表4兩組產(chǎn)婦發(fā)生不良反應情況的比較(例)

組別惡心、嘔吐頭暈、頭痛過度鎮(zhèn)靜瘙癢觀察組2100對照組1001

3　討論

目前剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛方法主要有兩種:一種是靜脈鎮(zhèn)痛,另一種是硬膜外鎮(zhèn)痛。兩種方法各有其優(yōu)缺點,靜脈鎮(zhèn)痛方法的優(yōu)點是操作很簡單、方便,而且效果也很明顯，但是需要使用較大量的鎮(zhèn)痛藥物,并且會影響母乳喂養(yǎng)。而硬膜外鎮(zhèn)痛方法采用了低劑量的鎮(zhèn)痛藥物,因此,沒有母乳喂養(yǎng)的顧慮,但長時間保留的硬膜外導管有增加硬膜外腔感染的風險[7，8]。而目前隨著ERAS理念的推行,神經(jīng)阻滯技術目前越來越多地應用于剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛。臨床上剖宮產(chǎn)術通常采用子宮下段橫切口,而支配該皮區(qū)的脊神經(jīng)主要來源于T12和L1脊神經(jīng)。因此,經(jīng)腹橫筋膜平面阻滯能阻斷行走于腹橫肌平面的T7-L1脊神經(jīng),而且阻斷的是感覺神經(jīng)分支,并不會影響此節(jié)段的運動神經(jīng)[9],這有利于產(chǎn)婦早日下地活動,減少術后各類并發(fā)癥。

目前最常用的神經(jīng)阻滯藥物是羅哌卡因。羅哌卡因化學結構為1-丙基-2,6-哌啶酰胺,對心肌鈉離子通道的作用弱,因此其導致心律失常的閾值高,心臟復蘇的成功率高,而且在局麻藥物中羅哌卡因是對神經(jīng)損害最輕的局麻藥物。另一方面,其脂溶性極低,對運動神經(jīng)鞘膜和神經(jīng)膜的穿透能力較差,而對Aδ和C神經(jīng)纖維的阻滯廣泛,從而有明顯的感覺、運動神經(jīng)分離的現(xiàn)象[10]。因此,羅哌卡因是目前神經(jīng)阻滯的首選局麻藥物。但它的半衰期為110 min,并不能滿足患者術后的鎮(zhèn)痛需求。因此,臨床上常常采用復合阿片類藥物的方法,延長局麻藥物的鎮(zhèn)痛時間。但阿片藥物具有增加患者皮膚瘙癢、惡心、嘔吐、嗜睡等不良反應的缺點[11-13]。近期有研究顯示右美托咪定同樣能起到類似阿片藥物的作用,即局麻藥物復合右美托咪定后增強局麻藥物的鎮(zhèn)痛強度,延長局麻藥物的鎮(zhèn)痛時間,不同的是右美托咪定不增加阿片類藥物類似的不良反應,如皮膚瘙癢、惡心、嘔吐、嗜睡等[14-16]。

本研究結果顯示觀察組的產(chǎn)婦術后36 h和48 h時的VAS評分顯著低于對照組,而且觀察組的術后12 h，24 h，36 h和48 h的嗎啡需要量也顯著低于對照組。提示右美托咪定能顯著增加局麻藥物神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果及時長。其作用機制可能是通過抑制細胞膜超極化,降低神經(jīng)元的去極化速度而發(fā)揮非受體依賴性鎮(zhèn)痛作用,從而加強了局麻藥物的鎮(zhèn)痛強度。另外,右美托咪定又能直接抑制不能被局麻藥完全阻滯的無髓C纖維,從而完善神經(jīng)阻滯效果,延長了鎮(zhèn)痛時間[17,18]。

本研究結果顯示兩組產(chǎn)婦在術后均對嗎啡鎮(zhèn)痛有需求,提示單純的超聲引導腹橫筋膜平面阻滯可能無法完全滿足產(chǎn)婦術后的鎮(zhèn)痛需求。因此,腹橫筋膜平面阻滯可作為剖宮產(chǎn)術后多模式鎮(zhèn)痛的一部分。

本研究結果顯示羅哌卡因復合右美托咪定后并沒有增加產(chǎn)婦發(fā)生瘙癢、惡心、嘔吐、嗜睡等不良反應的發(fā)生,提示在剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛中采用復合右美托咪定用于神經(jīng)阻滯是一個較好的選擇。

綜上所述,羅哌卡因復合右美托咪定用于腹橫筋膜平面阻滯剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛能顯著增加局麻藥物的鎮(zhèn)痛強度,且不增加不良反應。

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