踝臂指數(shù)聯(lián)合SYNTAX積分對(duì)PCI術(shù)后預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

張　鵬,張瑞妮,李　飛,高　峰

(1延安大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科,延安　716000;2延安大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科;*通訊作者,E-mail:283734000@qq.com)

SYNTAX積分是一種根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的復(fù)雜程度進(jìn)行精確量化的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)[1],目前已被用于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)術(shù)后近期和遠(yuǎn)期預(yù)后危險(xiǎn)分層的預(yù)測(cè)[2],但是由于它只反映冠狀動(dòng)脈病變的特征,故對(duì)于PCI術(shù)后預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值遠(yuǎn)低于臨床SYNTAX積分和SYNTAX積分Ⅱ等評(píng)分系統(tǒng)[3,4],然而這類評(píng)分系統(tǒng)需要大量的臨床變量和復(fù)雜的計(jì)算。相反,踝臂指數(shù)(ankle-brachial index,ABI)不僅是診斷外周動(dòng)脈疾病的工具,而且也是全身周圍動(dòng)脈粥樣硬化的指標(biāo),如冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈和腦動(dòng)脈血管等[5]。本研究旨在將ABI與SYNTAX積分相結(jié)合用于提高對(duì)PCI術(shù)后患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1　資料與方法

1.1　研究對(duì)象

選取2015-06～2016-06于我院行PCI術(shù)的1 199例冠心病患者(包括穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛、ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死),均行ABI和SYNTAX積分測(cè)定。冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影至少有一支主要冠狀動(dòng)脈或其主要分支狹窄≥50%;②冠脈旁路移植術(shù)后患者;③冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后患者;④根據(jù)典型的臨床癥狀、心電圖改變或平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性者以及心肌損傷的標(biāo)志物肌鈣蛋白和心肌酶譜變化而確診的穩(wěn)定型心絞痛和急性冠脈綜合征。排除標(biāo)準(zhǔn):①ABI和SYNTAX積分缺失;②ABI>1.5;③既往有下肢血運(yùn)重建治療的患者;④因外傷、截肢、手術(shù)后及存在明確下肢血栓等原因不宜行ABI測(cè)量者;⑤存在多發(fā)性大動(dòng)脈炎、雷諾綜合征,原發(fā)性紅斑肢痛癥、血栓閉塞性脈管炎。

1.2　研究方法

記錄患者年齡、性別、既往病史、腎小球?yàn)V過率、ABI等一般臨床資料,并記錄冠脈造影結(jié)果、支架個(gè)數(shù)、SYNTAX積分等PCI資料,術(shù)后通過門診或電話隨訪1年,部分患者進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈造影復(fù)查,評(píng)價(jià)術(shù)后患者主要不良心腦血管事件(major adverse cardiac and cerebrovascular events,MACE)，主要包括:全因死亡、非致命性心肌梗死、再次血運(yùn)重建、腦血管事件。腦血管事件包括缺血性以及出血性腦卒中。ABI的測(cè)定:測(cè)定脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈處收縮壓,取其高值,踝壓/上臂壓即為ABI,取兩下肢中較低值。SYNTAX積分測(cè)定:主要針對(duì)管腔直徑1.5 mm以上、狹窄程度≥50%的冠狀動(dòng)脈,依據(jù)網(wǎng)站(www. SYNTAXscore.com)上提供的計(jì)算器進(jìn)行。

1.3　ABI-SYNTAX積分的計(jì)算和分組

首先對(duì)于入組患者分別進(jìn)行ABI和SYNTAX積分,然后對(duì)評(píng)分進(jìn)行危險(xiǎn)分層并予以賦值,最后將賦值數(shù)值予以相加。ABI積分賦值:≤0.49為4分,0.5-0.69為3分,0.7-0.89為2分,0.9-1.09為1分,1.1-1.5為0分。SYNTAX積分賦值:≤22為0分,23-32為1分,≥33為2分。根據(jù)ABI-SYNTAX積分進(jìn)行分組:低積分組為0分,中積分組為1-2分,高積分組為3-6分。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1　一般基線資料比較

ABI-SYNTAX積分低、中、高三組相比較,年齡、性別、心力衰竭、糖尿病、外周動(dòng)脈疾病、房顫、左室舒張功能不全、腎小球?yàn)V過率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表1)。ABI-SYNTAX低積分組年齡顯著小于中、高積分組,女性、心力衰竭、糖尿病、外周動(dòng)脈疾病、房顫、左室舒張功能不全比例顯著低于中、高積分組,腎小球?yàn)V過率顯著高于中、高積分組,ABI-SYNTAX高積分組的外周動(dòng)脈疾病比例顯著高于中積分組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表1)。

2.2　PCI術(shù)冠脈造影和支架植入資料

ABI-SYNTAX積分低、中、高三組相比較,多支病變、鈣化病變、開口病變、SYNTAX積分、支架植入個(gè)數(shù)、支架總長(zhǎng)度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。三組間兩兩比較,ABI-SYNTAX高積分組多支病變、鈣化病變、開口病變比例、SYNTAX積分、支架植入個(gè)數(shù)、支架總長(zhǎng)度顯著高于中、低積分組,ABI-SYNTAX中積分組多支病變、鈣化病變比例、SYNTAX積分、支架植入個(gè)數(shù)顯著高于低積分組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表2)。

表1三組間一般基線資料比較

Table1Comparisonofthegeneralbaselinedatabetweenthethreegroups

組別n年齡(歲)女性高血壓病高脂血癥糖尿病 心力衰竭 外周動(dòng) 脈疾病 房顫 左室舒張功能不全腎小球?yàn)V過率[mL/(min·1.73m2)]低積分組48566.8±10.982(16.9)349(72.0)279(57.5)145(29.9)39(8.0)12(2.5)32(6.6)91(18.8)64.5±18.5中積分組59372.8±11.3*155(26.1)*441(74.4)372(62.7)231(39.0)*85(14.3)*71(12.0)*85(14.3)*168(28.3)*60.4±21.5*高積分組12177.1±9.5*34(28.1)*79(65.3)65(53.7) 51(42.1)*26(21.5)*60(49.6)*#19(15.7)*41(33.9)*57.6±23.1*F/χ262.051 15.3204.2625.01812.05219.561204.63118.42118.6548.116P<0.001<0.0010.1190.0810.002<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

與低積分組比較,*P<0.05;與中積分組比較,#P<0.05

表2三組間PCI術(shù)冠脈造影和支架植入資料比較

Table2ComparisonofthedataofcoronaryangiographyandstentimplantationinPCIbetweenthethreegroups

組別n多支病變左主干病變鈣化病變 開口病變分叉病變 SYNTAX積分支架植入個(gè)數(shù)支架總長(zhǎng)度低積分組485126(26.0)3(0.6)114(23.5) 35(7.2)115(23.7) 9.7±5.21.0±0.623.7±12.1中積分組593245(41.3)*10(1.7)176(29.7)* 32(5.3)155(26.1) 12.3±8.1*1.2±0.7*26.9±13.8高積分組12163(52.1)*#4(3.3)51(42.1)*# 16(13.2)*#32(26.4) 19.5±13.3*#1.4±1.0*#32.1±20.3*#F/χ241.8455.60817.4249.664 0.947 77.039 20.28419.316P<0.0010.061<0.0010.0080.623<0.001<0.001<0.001

與低積分組比較,*P<0.05;與中積分組比較,#P<0.05

2.3　PCI術(shù)后1年臨床終點(diǎn)事件和MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

ABI-SYNTAX積分低、中、高三組相比較,MACE、心源性死亡、心肌梗死、卒中、靶病變血運(yùn)重建差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),三組間兩兩比較,ABI-SYNTAX高積分組MACE、心肌梗死、卒中比例顯著高于中、低積分組,ABI-SYNTAX高、中積分組心源性死亡比例顯著高于低積分組,ABI-SYNTAX高積分組靶病變血運(yùn)重建比例顯著低于中積分組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表3)。多元Logistic回歸分析提示年齡、女性、腎小球?yàn)V過率、左室舒張功能不全、ABI-SYNTAX積分、ABI積分為PCI術(shù)后1年MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05,見表4)。

表3三組間PCI術(shù)后1年臨床終點(diǎn)事件比較例(%)

Table3ComparisonofclinicalendpointeventsinoneyearafterPCIbetweenthethreegroupscases(%)

組別nMACE心源性死亡心肌梗死卒中靶病變血運(yùn)重建低積分組48520(4.1)6(1.2)9(1.9)4(0.8)29(6.0)中積分組59342(7.1)23(3.9)*13(2.2)8(1.3)52(8.8)高積分組12118(14.8)*#10(8.3)*9(7.4)*#6(5.0)*#4(3.3)#χ218.297 16.65712.70211.3756.077P<0.001<0.0010.0020.0030.048

與低積分組比較,*P<0.05;與中積分組比較,#P<0.05

表4多元Logistic回歸分析PCI術(shù)后1年MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

Table4MultivariateLogisticregressionanalysisofindependentriskfactorsforMACEinoneyearafterPCI

變量OR(95%CI)P年齡1.05(1.02-1.07)<0.001女性2.13(1.31-3.43)0.001糖尿病0.69(0.41-1.12)0.181腎小球?yàn)V過率0.93(0.92-0.97)0.004左室舒張功能不全1.92(1.13-3.05)0.006ABI-SYNTAX積分1.42(1.18-1.65)<0.001ABI積分1.47(1.15-1.78)<0.001SYNTAX積分1.35(0.85-2.07)0.134

2.4　ROC曲線分析

ABI-SYNTAX積分和SYNTAX積分對(duì)于MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值A(chǔ)BI-SYNTAX積分的ROC曲線下面積為0.62(95%CI 0.52-0.69),明顯優(yōu)于SYNTAX積分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表5)。

3　討論

本研究首次將ABI與SYNTAX積分聯(lián)合用于預(yù)測(cè)PCI術(shù)后預(yù)后的價(jià)值,研究顯示ABI-SYNTAX積分對(duì)于PCI術(shù)后1年MACE預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于SYN-TAX積分。SYNTAX積分是SYNTAX研究中根據(jù)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建患者的冠狀動(dòng)脈解剖學(xué)特定發(fā)展而來的評(píng)價(jià)積分系統(tǒng),該積分已被用來幫助確定復(fù)雜冠狀動(dòng)脈疾病患者的最佳血運(yùn)重建策略[6]。SYNTAX積分有預(yù)測(cè)PCI患者臨床預(yù)后的能力,在多支病變和左主干病變患者中,它被證明是近期和遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2,7]。此外,在行藥物洗脫支架治療的所有患者中,SYNTAX積分能對(duì)行PCI患者進(jìn)行前瞻性的危險(xiǎn)分層[8]。然而,SYNTAX積分僅僅反映了冠脈病變的復(fù)雜性,制約了它預(yù)測(cè)PCI患者預(yù)后的能力。

表5ROC曲線評(píng)價(jià)ABI-SYNTAX積分和SYNTAX積分對(duì)于MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值的分析結(jié)果

Table5TheanalysisresultofROCcurveinevaluationofABI-SYNTAXandSYNTAXscorepredictingMACE

指標(biāo)AUC(95%CI)PABI-SYNTAX積分0.62(0.52-0.69)0.004SYNTAX積分0.55(0.49-0.64)0.122

圖1　ABI-SYNTAX積分和SYNTAX積分預(yù)測(cè)MACE的ROC曲線Figure 1　ROC curve of ABI-SYNTAX and SYNTAX score in prediction of MACE

汽車報(bào)廢的動(dòng)力電池漸成規(guī)模，其回收和再利用成為當(dāng)務(wù)之急。本文對(duì)動(dòng)力電池報(bào)廢后的電極材料的回收利用模式及其經(jīng)濟(jì)價(jià)值進(jìn)行分析，得到以下結(jié)論：

低ABI積分被認(rèn)為是衡量全身動(dòng)脈粥樣硬化的一項(xiàng)指標(biāo),與心血管不良事件有關(guān)[9]。一項(xiàng)動(dòng)態(tài)注冊(cè)研究表明,PCI術(shù)后長(zhǎng)期生存患者均合并動(dòng)脈粥樣硬化疾病[10]。另有Singh等[11]研究表明冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)患者合并外周動(dòng)脈疾病更容易發(fā)生急性心血管事件。本研究中,SYNTAX積分>22和ABI<0.9患者的合并癥、MACE發(fā)生率顯著高于其他患者,因此,高SYNTAX積分和低ABI的患者預(yù)后較差。本研究中,我們?cè)赟YNTAX積分的基礎(chǔ)上聯(lián)合ABI這一反映動(dòng)脈粥樣硬化的指標(biāo),予以提高預(yù)測(cè)PCI患者預(yù)后的能力。

ABI-SYNTAX積分提高預(yù)測(cè)預(yù)后的能力表現(xiàn)在反映動(dòng)脈粥樣硬化方面優(yōu)于SYNTAX積分。本研究中,ABI-SYNTAX積分是MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而SYNTAX積分不是。REACH注冊(cè)研究顯示[12],隨著周圍動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率的增加,1年主要心腦血管不良事件(心源性猝死,急性心肌梗死和卒中等)發(fā)生率逐漸增加,增幅為2.2%-9.2%不等。Miura等[13]也有類似報(bào)道,MACE事件發(fā)生率隨著外周血管疾病的增加而增加,如外周動(dòng)脈疾病、頸動(dòng)脈疾病、腎動(dòng)脈疾病和腹主動(dòng)脈疾病等。盡管既往有研究發(fā)現(xiàn)SYNTAX積分與外周動(dòng)脈疾病和頸動(dòng)脈疾病相關(guān),但是它僅僅反映冠脈病變復(fù)雜性,并非能反映全身周圍動(dòng)脈粥樣硬化[14]。此外,SYNTAX積分是獨(dú)立于一般臨床特征之外的,比如年齡、腎功能、左室射血分?jǐn)?shù)等,這限制了它作為危險(xiǎn)分層工具的應(yīng)用。臨床SYNTAX積分和SYNTAX-Ⅱ積分曾被應(yīng)用于PCI患者預(yù)后的預(yù)測(cè)。臨床SYNTAX積分是在結(jié)合了ACEF評(píng)分(年齡、肌酐、射血分?jǐn)?shù))和SYNTAX積分的基礎(chǔ)上而建立的積分系統(tǒng)[15]。SYNTAX-Ⅱ積分中包括SYNTAX積分、年齡、性別、是否為左主干病變、心功能、慢性阻塞性肺病、周圍血管病七大指標(biāo)[16]?；€資料表明,臨床SYNTAX積分、SYNTAX-Ⅱ積分與ABI-SYNTAX積分相比較,包括較多臨床變量,計(jì)算較為復(fù)雜。相反,本研究中ABI-SYNTAX積分描述簡(jiǎn)單和容易計(jì)算,便于臨床應(yīng)用。

本研究中,高ABI-SYNTAX積分組的心肌梗死和心源性猝死發(fā)生率均較高,該組患者中SYNTAX積分較高,冠脈病變復(fù)雜,缺血范圍廣,冠脈狹窄程度較重,植入支架較多,因此發(fā)生支架內(nèi)血栓、心肌梗死和猝死風(fēng)險(xiǎn)較高。本研究中,高ABI-SYNTAX積分組有著較高的卒中發(fā)生率。已有研究證實(shí),ABI積分與卒中有著很強(qiáng)的相關(guān)性[17],但幾乎無數(shù)據(jù)表明SYNTAX積分與ABI積分存在相關(guān)性。卒中在高ABI-SYNTAX積分組發(fā)生率顯著升高,在排除心源性猝死影響后是全因死亡的潛在危險(xiǎn)因素。另外,已有研究表明,在高SYNTAX積分患者中多達(dá)1/3有重復(fù)血運(yùn)重建手術(shù)史,此外,SYNTAX積分對(duì)于血運(yùn)重建的預(yù)測(cè)作用相比臨床SYNTAX積分要強(qiáng),臨床SYNTAX積分主要反映合并癥和臨床特征的影響,對(duì)于重復(fù)血運(yùn)重建的預(yù)測(cè)作用較小[18]。ABI-SYNTAX積分能夠反映全身動(dòng)脈硬化、冠脈病變復(fù)雜性、預(yù)測(cè)臨床終點(diǎn),對(duì)于靶病變血運(yùn)重建也有預(yù)測(cè)作用,但在本研究未表現(xiàn)出ABI-SYNTAX積分是血運(yùn)重建的預(yù)測(cè)因素。

綜上所述,ABI-SYNTAX積分提高了對(duì)于PCI術(shù)后1年MACE的預(yù)測(cè)作用,預(yù)測(cè)作用顯著優(yōu)于SYNTAX積分。但由于本研究將眾多ABI和SYNTAX積分缺失的冠心病患者排除,尤其將死于復(fù)雜和急性冠狀動(dòng)脈病變患者遺漏,對(duì)結(jié)果造成偏倚,并且隨訪時(shí)間太短,因此仍需多中心、大樣本、長(zhǎng)期深入研究進(jìn)行驗(yàn)證。

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