ERCP膽道取石后不同時(shí)段行LC治療膽結(jié)石的療效分析

張鵬飛,閆　軍

(山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院肝膽外科,太原　030001;*通訊作者,E-mail:yanjun2005@126.com)

膽石癥是普外科的常見病和多發(fā)病,其中膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石占膽石癥病人的10%-15%[1],同時(shí)隨著人口老齡化、飲食結(jié)構(gòu)、生活方式的改變,發(fā)病率更是逐年上升。隨著腹腔鏡、十二指腸鏡和膽道鏡等微創(chuàng)技術(shù)和器械的發(fā)展,膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石的治療手段更加微創(chuàng)化。本研究回顧性分析山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院2015-10～2017-10在ERCP取石術(shù)后1-3 d、4-14 d以及14 d后行LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者,現(xiàn)對其療效及經(jīng)驗(yàn)作一總結(jié),旨在探討ERCP取石術(shù)后何時(shí)行LC最有利。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取所有2015-10～2017-10經(jīng)MRCP、CT或腹部彩超確診膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石,在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院行ERCP成功取石后行LC的患者92例,其中患者在ERCP取石術(shù)后1-3 d行LC有30例,4-14 d行LC有37例,14 d后再行LC有25例。三組患者在年齡、性別方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見表1),具有可比性。

表1三組患者一般資料比較

指標(biāo)男/女年齡(歲) 1-3d組14/1658.69±17.11 4-14d組17/2057.52±18.51 大于14d組10/1559.53±12.35

各指標(biāo)組間比較,P>0.05

1.2　方法

1-3 d組:ERCP取石術(shù)后無腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)或消化道癥狀,患者各項(xiàng)生化指標(biāo)平穩(wěn),于ERCP取石后1-3 d行LC手術(shù)。

4-14 d組:ERCP取石術(shù)后患者無明顯癥狀，各項(xiàng)生化指標(biāo)平穩(wěn)，于4-14 d行LC手術(shù)。

大于14 d組:ERCP取石后,待病情穩(wěn)定，各項(xiàng)生化指標(biāo)平穩(wěn)，根據(jù)患者意愿出院，14 d后再次入院行LC手術(shù)。

1.3　觀察指標(biāo)

記錄患者LC手術(shù)時(shí)間、LC手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹、膽管損傷、住院時(shí)間和住院費(fèi)用。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2　結(jié)果

2.1　三組LC手術(shù)時(shí)間的比較

1-3 d組與大于14 d組LC手術(shù)時(shí)間均短于4-14 d組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),1-3 d組與大于14 d組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見表2)。

2.2　三組手術(shù)并發(fā)癥的比較

三組的LC中轉(zhuǎn)開腹與膽管損傷發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見表2),且均無膽漏的發(fā)生。

2.3　住院時(shí)間及住院費(fèi)用

1-3 d組住院時(shí)間短于4-14 d組與大于14 d組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),4-14 d組與大于14 d組住院天數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,1-3 d組住院費(fèi)用少于4-14 d組,4-14 d組住院費(fèi)用少于大于14 d組,兩兩比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表2)。

表2三組臨床指標(biāo)及并發(fā)癥比較

組別LC手術(shù)時(shí)間(min)膽管損傷(例)中轉(zhuǎn)開腹(例)住院天數(shù)(d)住院費(fèi)用(元) 1-3d組59.8±19.2128.7±2.033286.3±3284.2 4-14d組71.2±21.6*1311.8±4.6*37381.2±5236.1* 大于14d組53.2±20.7#0112.1±3.2*42617.3±4325.7*#

與1-3 d組比較,*P<0.05;與4-14 d組比較,#P<0.05;住院時(shí)間和住院費(fèi)用是指兩次手術(shù)總時(shí)間及費(fèi)用

3　討論

膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石引起的急性膽囊炎和膽管炎是肝膽外科急腹癥之一,若治療不當(dāng)或不及時(shí),可引起膽囊穿孔、急性化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥,甚至危及生命。因此,膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石一經(jīng)診斷,需及時(shí)治療。目前,LC聯(lián)合ERCP成為治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的重要微創(chuàng)手段之一,ERCP從人體自然腔道取石,也更加符合人體生理、創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快。對于LC聯(lián)合ERCP治療的先后順序,國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者選擇術(shù)前ERCP聯(lián)合LC術(shù)式[2],原因之一是部分病人有膽管炎或胰腺炎出現(xiàn);其二是有些病人由于膽道阻塞引起黃疸或肝功能異常;更加重要的是一旦ERCP失敗或者引起并發(fā)癥,外科手術(shù)作為補(bǔ)救措施可以及時(shí)有效地視并發(fā)癥情況一并處理。然而,此兩鏡聯(lián)合的最佳間隔時(shí)間,爭論較多,從當(dāng)天、數(shù)天到數(shù)月,時(shí)間間隔不等[3-6],無明確統(tǒng)一的臨床診療指南,臨床上主要根據(jù)患者ERCP術(shù)后身體狀況,是否出現(xiàn)ERCP并發(fā)癥等病情個(gè)體化治療而定。

本組資料結(jié)果顯示ERCP取石后1-3 d以及14 d后行LC,可以明顯降低LC的手術(shù)難度,縮短LC的手術(shù)時(shí)間,但并不能降低中轉(zhuǎn)開腹和膽管損傷的概率。ERCP取石后4-14 d行LC,術(shù)中多見膽囊三角水腫明顯、黏連,解剖結(jié)構(gòu)不清呈“冰凍狀”,手術(shù)難度較大,手術(shù)時(shí)間明顯延長。分析其原因:①ERCP術(shù)后造影劑的刺激;②EST術(shù)Oddi括約肌受損,細(xì)菌會(huì)逆行在受損的膽管中定植,進(jìn)而導(dǎo)致肝十二指腸韌帶發(fā)生炎癥[7];③反復(fù)的ERCP插管,導(dǎo)致膽囊三角區(qū)發(fā)生炎癥反應(yīng)。雖然1-3 d與大于14 d組相差不大,但是隨著時(shí)間間隔的延長,膽囊內(nèi)結(jié)石掉入膽管的概率明顯增大,有可能需要再次行ERCP膽道取石[6,8]。本組資料LC中轉(zhuǎn)開腹6例,其原因:①膽囊三角粘連嚴(yán)重,經(jīng)仔細(xì)分離無法辨清三角4例;②膽總管損傷者2例。在中轉(zhuǎn)開腹和膽管損傷方面,三組差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但并不能說明與ERCP取石后行LC的間隔時(shí)間無關(guān)系,作者體會(huì)膽囊炎癥重三角黏連解剖結(jié)構(gòu)不清是膽管損傷的重要原因之一;其二操作所用腹腔鏡的清晰度關(guān)系重大;其三手術(shù)醫(yī)師的級別和技術(shù)水平是重中之重,當(dāng)然也不排除個(gè)別術(shù)者的過分自信或武斷。由于本組病例資料樣本量較少,所得結(jié)果未必能如實(shí)反映真實(shí)情況,今后的工作中將進(jìn)一步加大樣本量完善數(shù)據(jù)再進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。住院時(shí)間以及住院費(fèi)用方面,1-3 d組明顯優(yōu)于其他兩組,4-14 d與大于14 d組住院天數(shù)無明顯差異,但住院費(fèi)用相對較少。

綜上所述,在ERCP取石后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者病情以排除并發(fā)癥的發(fā)生后再?zèng)Q定何時(shí)行LC[9],在病情允許的情況下1-3 d內(nèi)行LC手術(shù),能明顯降低手術(shù)難度,減少LC手術(shù)時(shí)間,減少住院d數(shù)及費(fèi)用,提高患者滿意度,建議臨床推廣;若病情不允許時(shí),次選14 d之后手術(shù),相比4-14 d組可以降低手術(shù)難度,但住院費(fèi)用相對較高。總之,病人的安全永遠(yuǎn)是第一位的,處理的過程中無固定模式可尋,臨床中需要視病情而異個(gè)體化治療。

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