直腸鏡下取腸液隱血檢測和常規(guī)糞便隱血檢測的差異分析

龐寶妹

[摘要] 目的 對比評價直腸鏡下取腸液檢測隱血和糞便隱血檢測，揭示直腸鏡下取腸液檢測隱血和糞便隱血檢測的差異所在。 方法 對本院1380 例健康體檢人群行糞便血紅蛋白測定以及直腸鏡檢查和腸液血紅蛋白測定，并對結(jié)果進行分析。 結(jié)果 體檢人群中糞便血紅蛋白的陽性率為13.77%，腸液血紅蛋白的陽性率為3.12%，查出直腸息肉的有41例。 結(jié)論 糞便隱血檢測是消化道出血篩查的重要方法，但是容易受到肛周出血性疾病如痔瘡、肛裂的影響出現(xiàn)假陽性。同時因為糞便隱血檢查的標本依靠受檢者自主排便獲得，標本在腸道中存留時間過長，容易受消化酶和腸道細菌作用，或者少量消化道出血與糞便混合不勻，取樣不足的情況下容易檢測出現(xiàn)假陰性。腸液血紅蛋白的檢測能避免這些因素的影響，得出不一樣的結(jié)論。

[關(guān)鍵詞] 腸液隱血；糞便隱血；直腸鏡；消化道出血；差異分析

[中圖分類號] R446.13 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）04-0085-03

[Abstract] Objective To compare and evaluate the data of occult blood test by collecting intestinal fluid under colonoscope and stool occult blood test， and to reveal the difference between occult blood test by collecting intestinal fluid under colonoscope and stool occult blood test. Methods A total of 1380 people receiving physical examination in our hospital were given stool hemoglobin determination， and were also given colonoscopy and intestinal fluid hemoglobin determination. The results were analyzed. Results The positive rate of stool hemoglobin in the physical examination people was 13.77%， and the positive rate of intestinal fluid hemoglobin was 3.12%. There were 41 cases with rectal polyps. Conclusion Stool occult blood test is an important method of screening for gastrointestinal bleeding， but is vulnerable to perianal hemorrhagic diseases such as hemorrhoids， anal fissure and other diseases to appear false positive results. At the same time， because the specimens of stool occult blood test are obtained depending on the subjects to defecate dependently， the specimens may be susceptible to digestive enzymes and intestinal bacteria if they stay in the intestine for too long. Or there may be a small amount of gastrointestinal bleeding and uneven mixing of stools， and thus a false negative result may be obtained if the specimens are insufficient. Intestinal fluid hemoglobin test can avoid the impact of these factors， coming into a different conclusion.

[Key words] Intestinal fluid occult blood； Stool occult blood； Colonoscope； Gastrointestinal bleeding； Difference score

消化道出血是臨床常見癥狀之一，出血量少時通常通過糞便隱血實驗檢測，糞便隱血檢測陽性的病例再進一步行內(nèi)窺鏡檢查以求確診。結(jié)合臨床，有上消化道出血可能的行胃鏡檢查，有腸道出血可能的行全結(jié)腸鏡檢查。全結(jié)腸鏡檢查能發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸腫瘤，將其作為結(jié)直腸腫瘤的精篩方法，已成為國內(nèi)外結(jié)直腸癌篩查的共識[1]。各國對于結(jié)直腸癌篩查尚無統(tǒng)一方案，但都基本遵循簡便、經(jīng)濟、靈敏的方案設(shè)計原則，在我國目前應(yīng)用的大腸癌篩檢方案主要有鄭樹和李世榮等提出的序貫篩檢方案。鄭樹及陳坤教授首先確立大腸癌的高危因素，結(jié)合糞便隱血試驗，從而確立進行結(jié)腸鏡檢查的人群。但是糞便隱血實驗的假陽性率很高，同時還存在一定的假陰性率，如果在大樣本篩查中以糞便隱血陽性作為導向結(jié)腸鏡檢查的指標，將導致一定的盲目性和資源的浪費[2]，也存在較大的漏診風險。而腸液隱血的檢測能減少假陽性和假陰性的發(fā)生率，作為結(jié)腸鏡檢查前的篩查指標有一定意義。為了提高檢驗的特異性和準確性，同時也可以直觀了解直腸下段情況，我們試著采取了直腸鏡下取腸液檢測隱血的方式代替糞便隱血檢查，該方案是我們首次提出設(shè)想，首次在體檢過程中分別取大便樣本和腸液樣本進行對比分析。為此我們承擔了上海市衛(wèi)生局科研課題“腸液隱血試驗（COBT）特異性的臨床應(yīng)用研究”（課題編號20134308）。本文主要對直腸鏡下取腸液行隱血檢測和常規(guī)糞便隱血檢測的差異進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

華東療養(yǎng)院體檢中心體檢人群共1380例，年齡22～70歲，男 826 例，女554例。標本全部來源于體檢人群的標本。

1.2 儀器與材料

ZZ-2500型肛腸綜合治療儀（杭州大力神醫(yī)療器械有限公司）；膠體金法便隱血檢測試紙（萬華普曼生物工程有限公司，批號16040202）；一次性肛門直腸鏡（無錫市宇壽醫(yī)療器械有限公司，批號1611002），塑制，中空管狀，帶導芯，管內(nèi)徑約1.6 cm；取樣棒，超長棉簽約20 cm。

1.3 方法

對全部參檢人群采集糞便標本進行常規(guī)糞便隱血檢測。同時進行直腸鏡檢查，如發(fā)現(xiàn)有息肉樣或其他性質(zhì)的病變，記錄病變的大小、數(shù)量和部位。并于直腸鏡身遠端直乙交界處以取樣棒沾取腸液，行腸液隱血檢測。檢測步驟：用采集棒采集標本后，放入裝有緩沖液的小試管中，充分混勻。將試紙有MAX箭頭的一端插入待測樣本中，待測標本界面不超過MAX線。陽性結(jié)果為測試線和對照線均出現(xiàn)紫紅色；陰性結(jié)果為對照線出現(xiàn)紫紅色，而測試線不顯色；對照線和測試線都不顯色為無效。5 min內(nèi)判讀結(jié)果，5 min后顯示結(jié)果無效。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS13.0軟件進行數(shù)據(jù)的整理與統(tǒng)計學分析。數(shù)據(jù)錄入與數(shù)據(jù)整理均經(jīng)雙遍復核。

2 結(jié)果

在接受檢測的1380 例人群中，糞便血紅蛋白檢測陽性190 例，陰性1190例，陽性率為13.77%。腸液檢測血紅蛋白陽性43例，陰性1337例，陽性率為3.12%。糞便隱血陽性而腸液隱血陰性的165例，糞便隱血陰性而腸液隱血陽性的18例，糞便隱血和腸液隱血均陽性的25例。查出直腸息肉 41例，占比為2.97%。

3 討論

糞便隱血對臨床消化道出血的輔助診斷有非常重要的價值。如出血性胃炎、胃潰瘍、胃癌、腸結(jié)核、腸癌、炎癥性腸病，腺瘤等糞便隱血常為陽性[3]。在消化道惡性腫瘤病例中，糞便隱血陽性率在早期為20%，晚期可達95%，病程中基本呈持續(xù)陽性，所以糞便隱血也被用作腸癌篩查的第一步。其中膠體金法糞便隱血檢測在臨床最受歡迎，在各地醫(yī)療機構(gòu)得到廣泛應(yīng)用，是大腸癌的診斷和篩查計劃中一個重要的環(huán)節(jié)[4]。其原理為雙抗體夾心法，具體為：在檢測線包被有抗人血紅蛋白單克隆抗體-2，在加樣的一段固定有另一抗人血紅蛋白單克隆抗體-1標記的膠體金顆粒，當樣本中存在血紅蛋白時，金標血紅蛋白抗體與標本中的血紅蛋白結(jié)合，結(jié)合物在運行至檢測線時與另一抗血紅蛋白抗體形成抗體-抗原-抗體-膠體金復合物，在檢測線處顯示紅色反應(yīng)來表達隱血實驗的陽性結(jié)果[5]。這種方法基本不受飲食和藥物作用的影響[6]，是世界衛(wèi)生組織和世界胃腸鏡協(xié)會首推的方法。2011年中華醫(yī)學會消化病學分會制定的共識意見認為糞便隱血試驗是目前最為廣泛的消化道腫瘤的篩查方法之一[7]。臨床實踐過程中，胃腸鏡和組織病理檢查是消化道腫瘤確診的“金標準”，而糞便隱血陽性經(jīng)常作為進一步行胃腸鏡檢查的臨床指標。根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計，大便隱血陽性的人群，結(jié)直腸腫瘤檢出率為14.99%[8]。實際上，糞便隱血實驗的假陽性率和假陰性率都較高，臨床使用有一定的局限性。如果以糞便隱血陽性病例導向胃腸鏡檢查的指標，仍將導致一定的盲目性和資源的浪費[9]。因為中國人口基數(shù)太大，加之結(jié)腸鏡檢查對操作者要求較高，對受檢者腸道清潔的要求也高，并且受檢者舒適度差，依從性低，是一個相當費時費力的項目，推廣較為困難。腸癌篩查主要要解決的問題是在可承受的工作量之內(nèi)，提高篩查人群的依從性，盡可能精準地從大樣本中篩查出病患。但是目前我國各大醫(yī)院結(jié)腸鏡檢查都是滿負荷工作，假如啟動大規(guī)模的腸癌篩查，結(jié)腸鏡檢查任務(wù)的壓力非常大，所以我們試圖通過腸液隱血檢測讓消化道出血的初次篩查更精準，從而為制定符合中國國情的結(jié)直腸癌篩查方案提供依據(jù)。

糞便隱血檢查的局限之一，在于標本本身原因。糞便標本如果在消化道內(nèi)存留時間較長，血紅蛋白的珠蛋白鏈被小腸內(nèi)的蛋白酶降解，失去單克隆抗體所特異結(jié)合的抗原決定簇。加上胃腸道內(nèi)細菌的作用也可使糞便中的血紅蛋白免疫活性喪失[10]，或出血與糞便混合不勻均[11]可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果。局限之二在于標本的采集途徑。糞便隱血檢查時采集大便樣本主要依靠受檢對象的自主排便，這一過程中需要患者努掙，此時如果患者肛部有出血性疾患比如內(nèi)痔、外痔、肛裂，甚至肛周皮炎出血或者女性尿道、陰道的少量出血，都有可能混入標本，導致假陽性的出現(xiàn)。局限之三在于檢測方法本身不能克服的缺陷。臨床有時可見明顯的消化道出血、黑便、膠體金法糞便隱血檢測卻為陰性[12]。這是因為出血量大時，隨著血紅蛋白的含量增加，反應(yīng)體系抗原過剩，高濃度的血紅蛋白分別與抗人血紅蛋白抗體和膠體金標記的抗人血紅蛋白抗體結(jié)合，不再形成夾心復合物顯色，測試區(qū)顯色逐漸減弱直至表達為陰性[13]。在實際的免疫反應(yīng)中，檢測樣本中血紅蛋白含量過高（>30 000 μg/mL）或過低（<0.03 μg/mL）時，試驗結(jié)果以陰性呈現(xiàn)。此外還有部分糖尿病患者糖基化血紅蛋白含量過高所致的假陰性結(jié)果[14]，以及極少數(shù)患者的血紅蛋白無法與單克隆抗體匹配而導致的假陰性結(jié)果。

直腸鏡下取腸液行隱血檢測的方法，能一定程度上減少以上幾種糞便隱血檢測假陽性和假陰性結(jié)果的幾率。首先，直腸鏡下取腸液檢測，不需要受檢者大便存留成形和等待自主排出的過程，標本在消化道內(nèi)存留的時間不需要太長，這樣可以減少消化道內(nèi)消化酶以及細菌對標本的作用，使抗原性保留比較完整，與血紅蛋白檢測試紙上的血紅蛋白抗體發(fā)生比較完全的抗原-抗體反應(yīng)，從而減少假陰性的發(fā)生。其次，直腸鏡下取腸液檢測，不需要通過受檢者自主排便，而是直接從直腸鏡遠端直乙交界處取樣，這樣標本不會受到肛門口出血性疾病或者尿道陰道出血的影響，可以保證標本的純度，減少假陽性的發(fā)生。第三，因為直接取腸液為標本，極少混合糞便，對于出血量較大的，比較容易直觀發(fā)現(xiàn)腸液顏色的改變，此時應(yīng)當將采集量減少，及時采取生理鹽水多次稀釋檢測，一般應(yīng)該稀釋50～100倍再重新檢測，這時抗原抗體大多會達到一個合理的比例關(guān)系，獲得正確的檢測結(jié)果[15]。此外，雖然腸液檢測的標本來源于直乙交界處，對于其下端腸液確實存在取樣缺失，但是因為直腸鏡下對直腸的情況已經(jīng)有了明確的診斷，也就不需要再補充取樣了。

本研究中出現(xiàn)165例糞便隱血陽性而腸液隱血陰性的情況，糞便和腸液隱血均為陽性的只有25例，占糞便隱血陽性病例的13.2%，占總的參檢人數(shù)的1.81%。此比例大大縮小了需要接受結(jié)腸鏡檢查的人群范圍，為大規(guī)模的腸癌篩查提供了可能。本研究中也出現(xiàn)18例糞便隱血陰性而腸液隱血陽性的情況，這些病例在以前就是被忽略掉的，而腸液檢查讓我們對這些病例加以關(guān)注，并在接下來的研究中將進一步明確診斷。對比兩組數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)明顯的差異，說明兩種方法對消化道出血的篩查作用確實存在一定的偏差。但是尚未進行胃鏡和結(jié)腸鏡檢查確診，因此尚需下一步的研究，結(jié)合胃鏡和結(jié)腸鏡來驗證。本課題將繼續(xù)跟進。

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（收稿日期：2017-05-02）