鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術(shù)應(yīng)用解剖數(shù)據(jù)的研究

沈建軍

[摘要] 目的 應(yīng)用解剖學(xué)方法測量鼻腔淚囊解剖數(shù)據(jù)，為鼻科醫(yī)生內(nèi)鏡手術(shù)提供數(shù)據(jù)和指導(dǎo)，以提高鼻腔淚囊造口成功率，減少并發(fā)癥。方法 以2012年1月—2017年1月南京醫(yī)科大學(xué)解剖教研室28個無病損完整尸頭（56側(cè)）為研究對象。觀察鼻淚管解剖結(jié)構(gòu)及中鼻甲腋、總淚小管和淚囊的解剖關(guān)系，鼻內(nèi)鏡下不銹鋼游標(biāo)卡尺測量鼻淚管長度、中鼻甲腋與淚囊頂、中鼻甲腋與淚囊底、總淚小管入口與淚囊底間距離等指標(biāo)。結(jié)果 尸頭標(biāo)本鼻淚管長度（15.87±1.93）mm，中鼻甲腋至淚囊頂距離（7.81±1.63）mm，中鼻甲腋至淚囊底距離（7.62±1.88）mm，總淚小管入口至淚囊底距離（11.20±1.69）mm。結(jié)論 鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術(shù)以中鼻甲腋為主要標(biāo)志，有利于準(zhǔn)確定位淚囊管。但淚囊與鼻淚管解剖變異較大，建議術(shù)前影像學(xué)觀察淚囊與中鼻甲腋的解剖關(guān)系，選擇鼻丘隆突下緣處為鼻淚管上口位，下鼻道前端頂壁、側(cè)壁處為鼻淚管上口位。

[關(guān)鍵詞] 鼻內(nèi)窺鏡；鼻腔淚囊造口術(shù)；應(yīng)用解剖學(xué)；解剖數(shù)據(jù)

[中圖分類號] R777 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）01（c）-0071-03

[Abstract] Objective The application of anatomical method to measure nasal lacrimal sac anatomic data and to provide the data and guidance for the endoscopic operation of rhinologists to improve the success rate of nasal lacrimal sac stoma and to reduce the complications. Methods From January 2012 to January 2017， 28 intact cadaveric heads （56 sides） of Department of Anatomy， Nanjing Medical University were studied. The anatomic structure of the nasolacrimal duct and the anatomy of the middle turbinate axillary and total lacrimal duct and lacrimal sac were observed. The length of the nasolacrimal duct was measured by endoscopic stainless steel vernier caliper. The middle turbinate axillary and dacryocystorhinostomy， Lacrimal duct entrance and the distance between the dacryocystis and other indicators were observed. Results Cadaveric head specimens of nasolacrimal duct length （15.87±1.93）mm， middle turbinate and lacrimal sac top distance（7.81±1.63）mm， middle turbinate and lacrimal sac bottom distance （7.62±1.88）mm， the total entrance to the lacrimal canaliculus bottom distance（11.20±1.69）mm. Conclusion Nasal endoscopic dacryocystorhinostomy is the main sign of the middle turbinate， which is helpful for the accurate localization of the lacrimal duct. But dacryocystitis and nasolacrimal duct anatomical varied a lot， it was recommended preoperative imaging anatomy observation of lacrimal sac and middle turbinate， nasal inferior edge for long hill with the nasolacrimal duct under the nose， front top wall and side wall at the upper position of nasolacrimal duct.

[Key words] Nasal endoscope； Nasal cavity ostomy； Applied anatomy； Anatomical data

鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術(shù)是臨床治療慢性淚囊炎等淚道疾病的常用手術(shù)，能通過吻合淚囊與鼻粘膜使淚液等分泌物經(jīng)淚囊直接進(jìn)入鼻道，從而解除淚溢現(xiàn)象[1]。臨床實(shí)踐證實(shí)，其應(yīng)用具有視野清晰、操作精細(xì)、微創(chuàng)安全等優(yōu)點(diǎn)，不僅能對因處理鼻淚管堵塞，且無面部畸形與瘢痕，效果肯定。但是，淚囊、鼻淚管位置隱蔽，毗鄰結(jié)構(gòu)變異大，術(shù)中易損傷，因此，明確鼻淚管解剖位置及準(zhǔn)確定位成為提高手術(shù)成功率、減少并發(fā)癥損害的關(guān)鍵[2]。既往，臨床關(guān)于鼻腔淚囊解剖數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)報道結(jié)論準(zhǔn)確性較差，是導(dǎo)致鼻腔淚囊造口偏低甚至失敗的原因之一。文章現(xiàn)以2012年1月—2017年1月南京醫(yī)科大學(xué)解剖教研室提供的28個無病損完整尸頭為例，觀察淚囊與中鼻甲腋解剖關(guān)系，測量鼻腔淚囊解剖數(shù)據(jù)，旨在為鼻腔淚囊造口提供有價值的數(shù)據(jù)和指導(dǎo)，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以南京醫(yī)科大學(xué)解剖教研室提供的28個（56側(cè)）無病損完整尸頭為研究對象，全部標(biāo)本均以10%福爾馬林浸泡固定，無外傷畸形，淚囊、鼻甲、鼻竇等解剖結(jié)構(gòu)正常。其中，男性尸頭12個（24側(cè)），女性尸頭16個（32側(cè)），具體年齡不詳。

1.2 方法

鼻內(nèi)鏡下觀察尸頭標(biāo)本鼻淚管走形、鼻道開口位置、大小及毗鄰關(guān)系，觀察中鼻甲腋、總淚小管與淚囊解剖關(guān)系。鼻內(nèi)鏡下不銹鋼游標(biāo)卡尺測量并記錄以下指標(biāo)：①鼻淚管長度；②鼻淚管下口前端至前鼻棘距離；③鼻淚管下口前端至下鼻甲前端距離；④中鼻甲腋至淚囊頂距離；⑤中鼻甲腋至淚囊底距離；⑥總淚小管入口至淚囊底距離。上述指標(biāo)每項均反復(fù)測量3次，取均值記錄進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

1.3 統(tǒng)計方法

以SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

56側(cè)尸頭標(biāo)本鼻淚管解剖數(shù)據(jù)見表1。

3 討論

鼻淚管位于眶、鼻骨之間，上部包埋于骨性鼻淚管中，下部位于鼻腔外側(cè)壁粘膜深面，是眼淚經(jīng)眼內(nèi)眥部排入鼻腔的重要膜性通道，其位置隱蔽、周圍粘膜靜脈叢豐富、解剖關(guān)系復(fù)雜，故準(zhǔn)確定位鼻淚管成為鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術(shù)成功的關(guān)鍵，對減少術(shù)中損傷及相關(guān)并發(fā)癥也具有積極作用[3]。

鼻淚管解剖變異較大，臨床研究發(fā)現(xiàn)其開口位于下鼻道頂壁、側(cè)壁的構(gòu)成比分別占53.57%和46.43%[4]。不同成人的鼻淚管長度差異有統(tǒng)計學(xué)意義，該研究中鼻淚管長度范圍11.3～20.4 mm，與文獻(xiàn)報道的鼻淚管長度10.9～21.1 mm的研究結(jié)論相近[5]，而開口位置及長度變異大會直接增加鼻腔淚囊造口術(shù)中準(zhǔn)確定位鼻淚管的難度，從而加大術(shù)中損傷風(fēng)險。此外，該研究中鼻淚管下口前端至前鼻棘距離、下鼻甲前端距離分別為（21.93±3.06）mm和（10.55±1.87）mm，同Hemsley等人[6]報道的下口至前鼻棘（21.6±2.7）mm、下口至下鼻甲前端附著處（10.6±1.5）mm的研究結(jié)論相近，該報道指出，鼻淚管后壁同上頜竇開口前緣距離近，僅不到2 mm，鼻內(nèi)鏡上頜竇手術(shù)是應(yīng)注意加強(qiáng)精細(xì)操作，避免鼻淚管損傷。

淚囊窩是上頜骨額突與淚骨形成的凹陷，位于眼眶前部內(nèi)下方，內(nèi)有卵圓形淚囊緊貼淚囊窩，臥于骨衣之上。有研究觀察淚囊和中鼻甲腋的解剖關(guān)系，結(jié)果顯示，淚囊窩上界高于和低于中鼻甲腋平面的構(gòu)成比分別為67.86%和32.14%，變異較大[7]。而對于淚囊頂、底同中鼻甲腋間的距離比，有研究中指出約為2：1關(guān)系[8]，而Gore的研究則未見明顯相關(guān)性，而考慮淚囊窩上界低于中鼻甲腋平面的患者構(gòu)成比較高，故認(rèn)為造口于上端平中鼻甲附著處均可獲得理想效果[9]。有學(xué)者觀察76側(cè)尸頭的淚囊與中鼻甲腋關(guān)系，結(jié)果顯示，淚囊頂、底至中鼻甲腋的距離分別為8.1 mm和7.4 mm[10]，與該研究測量的（7.81±1.63）mm和（7.62±1.88）mm的基本相符，但既往報道的2/3淚囊位于中鼻甲腋的數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與東西方人種人體解剖差異或病例個體差異有關(guān)。但是，研究均可證明淚囊解剖變異較大，表明明確淚囊在鼻腔外側(cè)壁上的投影及與中鼻甲腋的解剖關(guān)系，有助于準(zhǔn)確定位，防止造口過高或過低造成的并發(fā)癥問題，從而提高手術(shù)成功率。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王清，魯曉杰，嚴(yán)正村，等.內(nèi)鏡下經(jīng)鼻擴(kuò)大蝶竇入路至鞍上區(qū)的解剖及臨床應(yīng)用[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2011， 16（10）：440-443.

[2] Leitzen KP，Brietzke SE，Lindsay RW，et al.Correlation between nasal anatomy and objective obstructive sleep apnea severity[J].Otolaryngology--head and neck surgery： official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery，2014，150（2）：325-331.

[3] 王剛，胡金旺，陶偉，等.淚囊在鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔造口術(shù)中的解剖學(xué)研究及臨床應(yīng)用[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報，2015（6）：26-28.

[4] Yasuhiro Takahashi，Hiroyuki Kinoshita，Takashi Nakano，et al.Anatomy of anterior ethmoidal foramen， medial canthal tendon， and lacrimal fossa for transcutaneous anterior ethmoidal nerve block in Japanese individuals[J].Ophthalmic plastic and reconstructive surgery，2014，30（5）：431-433.

[5] 曹璟，張蛟，吳文燦，等.淚總管-淚囊區(qū)黏膜皺褶的解剖學(xué)觀察[J].中國實(shí)用眼科雜志，2016，34（1）：84-86.

[6] Hemsley S，Palmer H，Canfield RB，et al.Computed tomographic anatomy of the nasal cavity， paranasal sinuses and tympanic cavity of the koala[J].Australian Veterinary Journal，2013，91（9）：353-364.

[7] 文勇，周君儀，楊詠梅，等.淚囊鼻腔吻合術(shù)的應(yīng)用解剖[J].醫(yī)學(xué)信息，2014，（29）：69.

[8] 陳學(xué)華，謝民強(qiáng)，王瑾瑜，等.鉤突與淚囊窩影像解剖關(guān)系及其在淚囊鼻腔開放術(shù)中的意義[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2014（3）：292-295.

[9] Gore Sri K，Naveed Hasan，Hamilton Jane，et al.Radiological Comparison of the Lacrimal Sac Fossa Anatomy Between Black Africans and Caucasians[J].Ophthalmic plastic and reconstructive surgery，2015，31（4）：328-331.

[10] 劉文國，張曉亮，周君儀，等.鼻內(nèi)淚囊鼻腔吻合術(shù)治療慢性淚囊炎的應(yīng)用解剖[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2013，22（3）：243-245.

（收稿日期：2017-10-25）