鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)治療急性淚囊炎的護(hù)理體會(huì)

鐘柳美

[摘要] 目的 總結(jié)25例急性淚囊炎患者在鼻內(nèi)窺鏡下行淚囊鼻腔吻合術(shù)的護(hù)理體會(huì)。 方法 回顧2011年10月～2016年7月我院收治的25例急性淚囊炎經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下行淚囊鼻腔吻合術(shù)患者圍手術(shù)期的臨床觀察和護(hù)理情況，其中男10例（10眼），女15例（15眼），主要包括術(shù)前護(hù)理、術(shù)中護(hù)理及術(shù)后的心理護(hù)理、病情觀察、?？萍坝盟幾o(hù)理、體位護(hù)理、出院指導(dǎo)等。 結(jié)果 本組25例（25眼），治愈22眼，有效2眼，造孔閉鎖1眼，總有效率為96%。 結(jié)論 鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)是治療急性淚囊炎的有效方法，通過對患者進(jìn)行科學(xué)、全面、細(xì)致的?？苽€(gè)性化針對性護(hù)理，進(jìn)行正確健康指導(dǎo)，是手術(shù)成功的重要保證，可提高治療效果。

[關(guān)鍵詞] 急性淚囊炎；鼻內(nèi)窺鏡；淚囊鼻腔吻合術(shù)；護(hù)理體會(huì)

[中圖分類號(hào)] R779.6；R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）22-0148-04

[Abstract] Objective To summarize the nursing experience of dacryocystorhinostomy in 25 patients with acute dacryocystitis under nasal endoscopy. Methods The perioperative clinical observation and nursing of 25 patients with acute dacryocystitis including 10 males （10 eyes）， 15 females （15 eyes）） who underwent nasal endoscopic dacryocystorhinostomy in our hospital from October 2011 to July 2016 were reviewed. The clinical observation and nursing included preoperative care， intraoperative care and postoperative psychological care， disease observation， specialist and medication care， postural care and discharge guidance. Results Of 25 patients（25 eyes） in this group， 22 eyes were cured， 2 eyes were effective and 1 eye was hole blocking， with the total effective rate of 96%. Conclusions Nasal endoscopic dacryocystorhinostomy is an effective method for the treatment of acute dacryocystitis. It is an important guarantee for the success of the operation by conducting scientific， comprehensive and meticulous specialist personalized nursing. And the nursing can improve the treatment effect.

[Key words] Acute dacryocystitis； Nasal endoscopy； Dacryocystorhinostomy； Nursing experience

急性淚囊炎是淚道疾病中的急癥，發(fā)病急，臨床表現(xiàn)為淚囊部位的紅、腫、熱、痛；嚴(yán)重者出現(xiàn)耳前淋巴結(jié)腫大、疼痛[1]。有黏膿液從淚道流出，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2，3]。常見致病菌有金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌、β-溶血性鏈球菌[4]，多為慢性淚囊炎的急性發(fā)作，如不采取快速、有效的治療，易演變?yōu)檠劭舴涓C組織炎和眼眶膿腫[5]，臨床上必須引起重視。急性淚囊炎以往治療方法為全身使用抗菌藥物和地塞米松靜脈滴注，局部使用抗生素眼藥水，淚囊膿腫的患者給予切開引流，炎癥控制后，再行手術(shù)治療，住院時(shí)間較長。我院自2011年10月～2016年7月共收治25例急性淚囊炎患者，在足量、聯(lián)合應(yīng)用抗生素抗感染的同時(shí)行鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)，經(jīng)積極的手術(shù)治療和術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理，取得較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入患者25例，其中男10例（10眼），女15例（15眼）。年齡25～61歲，平均45.2歲。病史1～4 d，平均2.5 d。均為單眼急性發(fā)病，入院時(shí)表現(xiàn)為淚囊區(qū)紅、腫、熱、痛，4例伴有發(fā)熱。20例患者患眼既往有明確慢性淚囊炎病史，4例系首次急性發(fā)作，1例患者既往曾有膿腫切排病史，未行手術(shù)治療。所有患眼術(shù)前均常規(guī)攝副鼻竇CT掃描檢查，排除副鼻竇疾病者。

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 淚囊區(qū)紅、腫、熱、痛，部分患者伴有發(fā)熱和耳前淋巴結(jié)腫大，白細(xì)胞升高；有慢性淚囊炎病史[6]。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合急性淚囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，自愿接受鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)，認(rèn)知正常，能配合電話隨訪。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 患有嚴(yán)重的高血壓和心血管疾病的患者，嚴(yán)重的肝、腎功能異?；颊撸换加袊?yán)重的凝血功能異常和血液系統(tǒng)疾病的患者；既往有眼、鼻手術(shù)史的患者。

1.2 方法

入院后做好手術(shù)前準(zhǔn)備，做鼻腔檢查排除鼻腔疾病，體溫<38℃，血常規(guī)：白細(xì)胞低于1.1×109，輔助檢查排除手術(shù)禁忌證后即可行手術(shù)治療，向患者簡單介紹手術(shù)經(jīng)過，做好心理疏導(dǎo)，使之以最佳心態(tài)配合手術(shù)治療。術(shù)前30 min常規(guī)靜滴廣譜抗生素，以預(yù)防感染擴(kuò)散。取仰臥位，頸部墊軟枕，先用表面麻醉劑鹽酸奧布卡因滴眼液滴術(shù)眼2次，用2%利多卡因注射液行眶下神經(jīng)阻滯麻醉、1%丁卡因腎上腺素棉片填塞鼻腔以收縮及表面麻醉鼻黏膜。在鉤突處鼻黏膜下用2%利多卡因針行局部浸潤麻醉，在內(nèi)窺鏡指引下在鉤突處做切口，起始于鉤突前上10 mm處，向下延伸形成長約15 mm弧形黏膜切口，在黏骨膜下分離，形成大小約12 mm×8 mm的黏膜瓣，翻轉(zhuǎn)黏膜瓣，露出淚頜縫，用磨磚磨薄淚囊表面骨壁后再用咬骨鉗咬除淚囊表面骨壁[7]，形成約10 mm×8 mm大小骨窗。結(jié)膜囊再次滴入鹽酸奧布卡因滴眼液予表面麻醉后，自上淚小點(diǎn)或下淚小點(diǎn)插入淚道探針直至淚囊，將下端淚囊壁頂壓挑起，用20 G的鞏膜穿刺刀或15°角膜隧道穿刺刀弧形切開淚囊，可見大量粘膿液溢出，吸引器吸除粘膿液，輕輕按壓淚囊區(qū)，部分患者可擠壓出淚囊內(nèi)結(jié)石。予制備長約6 mm的弧形淚囊瓣，將淚囊瓣及鼻黏膜瓣吻合，鋪平后予美樂膠覆蓋，其上澆注地塞米松針止血[8]。慶大霉素稀釋后行淚道沖洗，造孔處見液體流出為通暢。手術(shù)中出血多的患者，給予膨脹海綿填塞止血。手術(shù)完畢返回病房，觀察術(shù)后情況。endprint

1.3護(hù)理方法

1.3.1 術(shù)前護(hù)理 （1）心理護(hù)理：急性淚囊炎的患者局部紅腫疼痛明顯，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大、疼痛，深受疾病的困擾。另外，由于傳統(tǒng)治療方案等炎癥控制后，再行外路的淚囊鼻腔吻合術(shù)，病程長，復(fù)發(fā)率較高，而且影響患者面部外觀，患者有不同程度的焦慮、緊張心理。根據(jù)患者的不同文化層次和社會(huì)背景，向患者講解鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，如該手術(shù)方式是從相對健康的鼻腔入路，避開了炎癥明顯的淚囊區(qū)皮膚軟組織，可在淚囊紅腫尚未消退時(shí)即予鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)，明顯縮短了患者的病程，減少了眼眶蜂窩織炎的發(fā)生率，維持淚液泵的系統(tǒng)功能[9]，避免了膿腫切排及外路手術(shù)帶來的顏面部疤痕[10]。向患者介紹同類手術(shù)成功的案例，用手術(shù)成功患者現(xiàn)身說法，更有說服力，同時(shí)利用典型圖片案例，向患者講解疾病的恢復(fù)過程，使患者減少手術(shù)顧慮，以最佳心態(tài)接受手術(shù)治療。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，并行鼻竇CT檢查，排除鼻腔疾病，以排除手術(shù)禁忌證。手術(shù)前按醫(yī)囑給予氨基糖苷類抗生素和頭孢類抗生素二聯(lián)抗感染治療，同時(shí)加地塞米松靜脈滴注治療，局部給予可樂必妥滴眼液，每天4次滴眼，呋麻滴鼻劑，每天4次滴鼻，術(shù)前1 d剪鼻毛，男性患者要剃須，做好頭面部清潔衛(wèi)生。術(shù)晨監(jiān)測生命體征，女性患者應(yīng)詢問月經(jīng)史，手術(shù)避開月經(jīng)期，以免術(shù)中大出血[11]。按醫(yī)囑術(shù)前半小時(shí)肌肉注射立止血1 ku。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理 協(xié)助患者擺好體位，取仰臥位，頸部墊軟枕，保持舒適的體位。建立靜脈通路，連接好鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)，和醫(yī)生一起完成局部麻醉，術(shù)中配合醫(yī)生完成探針進(jìn)入淚囊的操作[12]，指引醫(yī)生完成鼻內(nèi)鏡下淚囊的切開，護(hù)士的默契配合有利于手術(shù)的順利進(jìn)行。同時(shí)，給予患者心理疏導(dǎo)、安慰、鼓勵(lì)，保持穩(wěn)定的情緒接受手術(shù)治療。保護(hù)患者雙眼，防止消毒液濺入眼睛，引起眼部不適。密切觀察患者的生命體征和出血情況，及時(shí)匯報(bào)手術(shù)醫(yī)生給予相應(yīng)的處理。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理 （1）體位：患者均在局部麻醉下手術(shù)，術(shù)后取半臥位休息，床頭抬高30°～45°，有利于術(shù)腔分泌物的引流，同時(shí)也可減少傷口局部的充血、出血，減輕鼻部黏膜水腫。（2）病情觀察及護(hù)理：術(shù)后密切觀察患者生命體征、鼻腔滲血、滲液、眼部創(chuàng)口敷料有無滲血及創(chuàng)口疼痛情況，手術(shù)后鼻腔用膨脹海綿填塞，有少量滲血和滲液為正常現(xiàn)象[13]，囑咐患者勿緊張，及時(shí)用紙巾給予擦拭，及時(shí)吐出口內(nèi)分泌物，以免刺激胃部而引起嘔吐。指導(dǎo)患者勿用力擤鼻，教會(huì)患者控制打噴嚏的方法，如用舌頭抵著上顎部，深呼吸。指導(dǎo)患者避免進(jìn)食過燙食物，以免鼻腔血管擴(kuò)張發(fā)生大出血。若有較多新鮮血液滲出，指導(dǎo)患者勿緊張，可予呋麻滴鼻劑滴鼻收縮鼻黏膜止血治療，并指導(dǎo)患者在滴呋麻滴鼻劑時(shí)需頭頂朝下鼻孔朝上，藥水滴入鼻腔后需維持該體位3～5 min，以利于藥水充分滲透。本組有2例患者，分別在術(shù)后第2天、第3天出現(xiàn)鼻腔滲血，量較大且色鮮紅，給予鼻腔膨脹海綿填塞止血，靜脈推注立止血1 ku后血止，同時(shí)給予前額部冷敷，72 h后拔除鼻腔紗條，未見新鮮出血。出血的患者往往心理很緊張，此時(shí)，注意心理疏導(dǎo)很重要，耐心講解引起出血的原因和處理措施，讓患者保持穩(wěn)定的心態(tài)，有利于疾病的恢復(fù)。同時(shí)注意監(jiān)測血壓的變化，術(shù)后血壓>150/90 mmHg，按醫(yī)囑給予降血壓治療，以減少出血。觀察眼部創(chuàng)口敷料情況和疼痛情況，鼻腔填塞患者會(huì)出現(xiàn)頭部脹痛不適，告知此癥狀由鼻腔填塞引起，拔除填塞物后癥狀會(huì)緩解，疼痛劇烈的患者，按醫(yī)囑給予止痛藥物。本組有2例患者因出血較多，給予鼻腔膨脹海綿填塞引起局部頭痛，評分5分，按醫(yī)囑給予曲馬多1片口服后頭痛緩解。（3）鼻腔沖洗及淚道沖洗的護(hù)理：術(shù)后鼻腔護(hù)理和淚囊的沖洗引流、合理用藥、清理局部增生組織是術(shù)后預(yù)防粘連、造孔閉合的三大主要措施[14]。術(shù)后3～6 d行鼻腔換藥，清理血痂及增生的肉芽組織，術(shù)后1周后用生理鹽水鼻腔沖洗，沖洗鼻腔內(nèi)的血塊和分泌物，并用布地奈德噴鼻劑噴鼻，減輕粘膜水腫。術(shù)后第1 周用含有妥布霉素地塞米松眼水10滴加入生理鹽水10 mL行淚道沖洗，每日1次，觀察淚道通暢情況，術(shù)后全身使用抗生素5～7 d，術(shù)后7 d復(fù)查血常規(guī)。（4）出院指導(dǎo)：出院前向患者說明復(fù)查的重要性，同時(shí)告知復(fù)查的時(shí)間，并寫在出院記錄內(nèi)，出院1個(gè)月內(nèi)，每周應(yīng)用生理鹽水10 mL加妥布霉素地塞米松眼藥水10滴行淚道沖洗1次，并觀察淚道通暢情況。同時(shí)在鼻內(nèi)鏡下清理鼻腔的痂皮、分泌物和增生的肉芽組織。第2個(gè)月每2周行淚道沖洗1次，可直接用生理鹽水沖洗淚道，之后每月行淚道沖洗1次，直至半年。注意眼部的清潔衛(wèi)生，勿用力擦眼，防止細(xì)菌感染。避免進(jìn)食辛、辣刺激性食物，多進(jìn)食新鮮的蔬菜和水果及優(yōu)質(zhì)蛋白的食物，勿用力擤鼻、打噴嚏，注意保暖，避免感冒，半年內(nèi)禁止游泳[15]。

1.4療效判定

（1）治愈：臨床癥狀全部消失，無流淚、流膿現(xiàn)象，淚道沖洗通暢，沖洗時(shí)口、鼻腔可見鹽水流出；局部無紅腫、無疼痛。（2）有效：臨床癥狀基本消失，無膿液反流，淚道沖洗欠通暢，沖洗時(shí)口、鼻腔可見少量鹽水流出，部分反流；局部有輕度紅腫、輕度壓痛。（3）無效：臨床癥狀并未消失，紅腫、疼痛明顯，存在溢膿、溢淚等現(xiàn)象，淚道沖洗不通暢，沖洗時(shí)口、鼻腔無鹽水流出，全部溢流在外[16]?？傆行?（治愈+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪半年，本組25例（25眼），治愈22眼，有效2眼，造孔閉鎖1眼，總有效率為96%，未出現(xiàn)術(shù)后眼部并發(fā)癥，預(yù)后較好。

3 討論

急性淚囊炎是在慢性淚囊炎的基礎(chǔ)上反復(fù)發(fā)作而形成的淚囊急性炎癥，表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛，按壓淚囊區(qū)有黏膿液排出，嚴(yán)重者伴有發(fā)熱[17]，患者承受著巨大的痛苦。以往在急性期，常規(guī)給予抗感染和激素治療，炎癥控制后再行淚囊鼻腔吻合術(shù)，住院時(shí)間較長，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床。本研究在急性期抗感染治療的同時(shí)，早期給予內(nèi)窺鏡下行淚囊鼻腔吻合術(shù)，實(shí)踐證明在內(nèi)窺鏡下手術(shù)，急性期淚囊擴(kuò)張腫大，有利于吻合口的縫合，更利于手術(shù)，手術(shù)視野清晰，手術(shù)成功率高。急性淚囊炎在鼻內(nèi)窺鏡下行淚囊鼻腔吻合術(shù)最大優(yōu)點(diǎn)就是在炎癥尚未控制時(shí)即可以早期手術(shù)治療，將淚囊與鼻腔吻合，將淚囊內(nèi)的粘膿液引流出來，從而能盡早地控制炎癥，并改善患者的流淚、流膿現(xiàn)象。另外，李榮需等[18]報(bào)道，淚囊急性期早期行鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)對淚囊的損傷較小，不會(huì)引起因急性期手術(shù)而導(dǎo)致炎癥的擴(kuò)散，相反更有利于炎癥的控制。與傳統(tǒng)的經(jīng)皮外路淚囊鼻腔吻合術(shù)相比，其更符合現(xiàn)代外科微創(chuàng)手術(shù)的要求，其主要優(yōu)點(diǎn)有：（1）炎癥期便可行手術(shù)治療；（2）若鼻腔有狹窄、粘連、鼻中隔偏曲或息肉增生等病變，可同時(shí)處理，致術(shù)后造瘺口不易阻塞，提高手術(shù)成功率；（3）面部沒有切口，沒有瘢痕；（4）不需要切斷內(nèi)眥韌帶，不損傷淚囊泵的淚液引流功能；（5）手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，更符合現(xiàn)代患者微創(chuàng)的要求，值得臨床推廣[19-21]。endprint

本文25例患者經(jīng)積極的術(shù)前準(zhǔn)備，完善了各項(xiàng)術(shù)前檢查，與患者做好心理溝通，消除了患者的顧慮。術(shù)中做好病情觀察、體位擺放和心理疏導(dǎo)，有利于手術(shù)的進(jìn)行。術(shù)后做好體位護(hù)理，密切觀察病情變化及鼻腔滲血、滲液情況，及時(shí)給予處理，重視淚道沖洗和鼻腔沖洗的護(hù)理，做好出院指導(dǎo)。本組25例患者治愈22眼，有效 2眼，造孔閉鎖1眼，總有效率為96%，治療效果滿意。

總之，急性淚囊炎在抗感染的同時(shí)，早期給予內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)，是手術(shù)治療方法的一大進(jìn)步?；颊咦≡簳r(shí)間明顯縮短，可減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，顏面部又不留疤痕，得到年輕女性患者的青睞。做好圍手術(shù)期的精細(xì)護(hù)理也是手術(shù)成功的必要環(huán)節(jié)，手術(shù)以后的鼻腔清潔和淚道沖洗的護(hù)理尤為重要，是手術(shù)得以成功的關(guān)鍵[22]。急性期在內(nèi)窺鏡下行淚囊鼻腔吻合術(shù)，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2017-03-13）endprint