外國(guó)刑法中的醫(yī)師說(shuō)明義務(wù)

臧冬斌

（河南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)刑事司法學(xué)院，河南鄭州450011）

一、醫(yī)師說(shuō)明義務(wù)概說(shuō)

醫(yī)師說(shuō)明義務(wù)和患者的承諾（Informed Consent），簡(jiǎn)稱(chēng)“IC”理論，主要是指：醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行諸如手術(shù)等對(duì)身體有侵害性的醫(yī)療行為時(shí)，要就自己計(jì)劃實(shí)施的醫(yī)療行為的方案、風(fēng)險(xiǎn)、效果等全部必要的內(nèi)容向患者做出詳細(xì)說(shuō)明，患者在充分理解醫(yī)師所告知的信息的情況下，允許醫(yī)師對(duì)自己實(shí)施特定的醫(yī)療行為。

“IC”理論的起源是美國(guó)紐約州地方法院法官Benjamin Nathan Cardozo于1914年在Schloendorffv.Society of New York Hospital案件判決中所確立的患者自己決定權(quán)，“所有具有健全精神狀態(tài)的成年人，都有決定對(duì)自己身體作如何處置的權(quán)利。醫(yī)生如不經(jīng)患者同意而對(duì)其進(jìn)行手術(shù)，則構(gòu)成傷害罪，應(yīng)承擔(dān)損害賠償?shù)呢?zé)任。”［1］在此基礎(chǔ)上，1957年美國(guó)加州上訴法院在Salgo v.Leland Stanford Jr.University Board of Trustees案件判決中指出，醫(yī)療行為的合法化不僅在于該醫(yī)療行為是得到患者同意的，還在于醫(yī)師就患者之同意所需之必要資料向患者詳細(xì)說(shuō)明。［2］“IC”理論的直接淵源是《紐倫堡法典》，針對(duì)納粹醫(yī)師強(qiáng)迫受試者接受不人道的野蠻實(shí)驗(yàn)，《紐倫堡法典》規(guī)定：“人類(lèi)受試者的自愿同意是絕對(duì)必要的……應(yīng)該使他們對(duì)所涉及的問(wèn)題有充分的認(rèn)識(shí)和理解，以便能夠做出明智的決定?！?/p>

患者自己決定權(quán)包含兩層含義：一是醫(yī)師應(yīng)于醫(yī)療行為實(shí)施之前將醫(yī)療行為的效果、副作用、并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)等相關(guān)信息充分告知患者；二是患者在前項(xiàng)告知的基礎(chǔ)上，自己決定是否接受特定的醫(yī)療行為?；颊咧橥鈾?quán)的前提與核心是醫(yī)師必須履行說(shuō)明義務(wù)。履行說(shuō)明義務(wù)已經(jīng)成為醫(yī)師醫(yī)療行為的法定義務(wù)，我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)《醫(yī)師法》第12條之1規(guī)定：“醫(yī)師診治病人時(shí)，應(yīng)向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預(yù)后情形及可能之不良反應(yīng)。”美國(guó)于1990年實(shí)施《病人自決法案》，形成清晰、完整的知情同意法律制度。強(qiáng)調(diào)醫(yī)師說(shuō)明義務(wù)的意義在于，通過(guò)醫(yī)師說(shuō)明義務(wù)的履行，承認(rèn)患者作為一個(gè)人的價(jià)值非但不因疾病而喪失或減損，反而因疾病更加彰顯。同時(shí)，作為醫(yī)師來(lái)說(shuō)，向患者說(shuō)明并得到患者同意后再實(shí)行醫(yī)療處置，將會(huì)取得較好的醫(yī)療效果。

二、醫(yī)師說(shuō)明義務(wù)的內(nèi)容

關(guān)于說(shuō)明義務(wù)的內(nèi)容，在德、日法學(xué)理論界存在不同的見(jiàn)解。有二分說(shuō)、三分說(shuō)及四分說(shuō)之爭(zhēng)，二分說(shuō)將醫(yī)師說(shuō)明義務(wù)分為“為獲得患者的有效同意（承諾）之說(shuō)明”和“療養(yǎng)方法等指示、指導(dǎo)之說(shuō)明（回避結(jié)果之說(shuō)明）”；［3］三分說(shuō)是在二分說(shuō)的基礎(chǔ)上再加上“有關(guān)勸告轉(zhuǎn)醫(yī)之說(shuō)明”；四分說(shuō)是在三分說(shuō)的基礎(chǔ)上再加上“始末報(bào)告之說(shuō)明，或發(fā)生意想不到之結(jié)果后勸說(shuō)患者信服之說(shuō)明”。［4］在日本法學(xué)界，將說(shuō)明義務(wù)分為兩種或三種類(lèi)型的主張為多?，F(xiàn)以三分說(shuō)為基準(zhǔn)將醫(yī)師說(shuō)明義務(wù)的內(nèi)容介紹如下。

（一）為獲得患者承諾之說(shuō)明

該說(shuō)明也被稱(chēng)之為“為患者自我決定之說(shuō)明”。為保證患者承諾的有效性，醫(yī)師應(yīng)就以下事項(xiàng)作充分說(shuō)明：疾病名稱(chēng)；患者所患疾病在醫(yī)學(xué)上的分類(lèi)；疾病輕重程度；計(jì)劃實(shí)施的醫(yī)療行為內(nèi)容以及該醫(yī)療行為作用于身體之范圍與程度；該醫(yī)療行為治愈疾病可能性大??；該醫(yī)療行為附帶之危險(xiǎn)性與并發(fā)癥；除該醫(yī)療行為之外所能替代之醫(yī)療行為；替代之醫(yī)療行為的利弊；對(duì)該疾病不進(jìn)行檢查治療所能預(yù)測(cè)之后果。在日本司法實(shí)踐中，早期并不主張說(shuō)明的內(nèi)容包括替代之醫(yī)療行為的利弊。但是自1992年以來(lái)，多數(shù)判例指出，在實(shí)施試驗(yàn)性手術(shù)之前，因?yàn)槭中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，為使患者能夠充分進(jìn)行選擇和決定，除關(guān)于該手術(shù)的說(shuō)明事項(xiàng)外，還必須對(duì)當(dāng)時(shí)存在的其他可替代療法承擔(dān)說(shuō)明義務(wù)。1960年的Natan v.Kline案是美國(guó)法關(guān)于說(shuō)明義務(wù)內(nèi)容的典型判例，一位接受乳房切除手術(shù)的女性患者為降低癌癥再犯之危險(xiǎn)，由放射線(xiàn)科醫(yī)師對(duì)其進(jìn)行鈷照射，照射導(dǎo)致該患者胸部嚴(yán)重?fù)p傷。一審法院判決認(rèn)為醫(yī)師并無(wú)就治療之危險(xiǎn)進(jìn)行說(shuō)明的義務(wù)，堪薩斯州高等法院改判認(rèn)為醫(yī)師應(yīng)就疾病之性質(zhì)，治療成功之可能性，其他醫(yī)療方法替代之可能性，醫(yī)療行為可能發(fā)生之危險(xiǎn)等向患者進(jìn)行說(shuō)明；認(rèn)為盡管患者對(duì)醫(yī)療行為做出同意的表示，但由于醫(yī)師未進(jìn)行充分的說(shuō)明，其承諾的效力應(yīng)當(dāng)被否定。

（二）作為治療行為之說(shuō)明

該項(xiàng)說(shuō)明是醫(yī)師的法定義務(wù)，日本《醫(yī)師法》第23條規(guī)定：“醫(yī)師經(jīng)實(shí)施診療后，必須對(duì)本人或其保護(hù)者就療養(yǎng)方法及其他有益保健之必要事項(xiàng)做指導(dǎo)?！闭f(shuō)明本身就是醫(yī)療行為的組成部分，該說(shuō)明對(duì)手術(shù)后之患者、慢性病患者、精神病患者尤為重要。該項(xiàng)義務(wù)一般包括說(shuō)明經(jīng)診斷所見(jiàn)之癥狀、必要的治療內(nèi)容、需注意的療養(yǎng)方法、藥品的服用方法等項(xiàng)內(nèi)容。與為獲得患者承諾之說(shuō)明不同，患者就該項(xiàng)說(shuō)明并無(wú)拒絕之權(quán)利。

（三）勸告轉(zhuǎn)醫(yī)之說(shuō)明

該說(shuō)明是指醫(yī)師在不具備相應(yīng)醫(yī)療水準(zhǔn)，無(wú)法進(jìn)行適當(dāng)醫(yī)療行為的情況下，勸說(shuō)患者前往其他合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受診治之說(shuō)明。在日本學(xué)者中還存在著對(duì)該說(shuō)明是否是一個(gè)獨(dú)立的說(shuō)明義務(wù)的爭(zhēng)論，但是對(duì)該說(shuō)明義務(wù)的內(nèi)容則并無(wú)爭(zhēng)議。一般認(rèn)為醫(yī)師在具備以下條件時(shí)應(yīng)履行勸告轉(zhuǎn)醫(yī)說(shuō)明義務(wù)：（1）患者的疾病非醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)與專(zhuān)長(zhǎng)，或者就醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)或醫(yī)療設(shè)備來(lái)說(shuō)無(wú)法對(duì)患者進(jìn)行診治；（2）患者的生理狀況能夠適應(yīng)轉(zhuǎn)醫(yī)之移送；（3）根據(jù)地理、環(huán)境以及患者的癥狀來(lái)看，可能移送的地域內(nèi)有具備適當(dāng)?shù)尼t(yī)療設(shè)備或適當(dāng)?shù)尼t(yī)師；（4）能夠預(yù)測(cè)因轉(zhuǎn)醫(yī)而使患者的疾病具有改善的可能。實(shí)踐中，醫(yī)師往往因?qū)ψ约菏欠窬邆湎鄳?yīng)的醫(yī)療水準(zhǔn)發(fā)生認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤而致未能對(duì)患者履行勸告轉(zhuǎn)醫(yī)說(shuō)明義務(wù)。違反該說(shuō)明義務(wù)所生之刑事責(zé)任屬于理論上的“超越承擔(dān)過(guò)失”，較之違反為獲得患者承諾之說(shuō)明義務(wù)所生之刑事責(zé)任差別較大，基于文章篇幅所限，對(duì)該說(shuō)明義務(wù)就不再展開(kāi)闡述。

三、醫(yī)師說(shuō)明義務(wù)履行的判斷標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)師說(shuō)明義務(wù)履行的判斷標(biāo)準(zhǔn)所要解決的問(wèn)題是提供什么標(biāo)準(zhǔn)判斷醫(yī)師是否向患者提供了足夠的信息使患者能夠做出有效的承諾。在日本，一般認(rèn)為，說(shuō)明義務(wù)履行的判斷標(biāo)準(zhǔn)既應(yīng)注意保護(hù)患者自己決定權(quán)，又不能使醫(yī)方承擔(dān)過(guò)于沉重或不合理的說(shuō)明義務(wù)。［5］至于具體的判斷標(biāo)準(zhǔn)，理論界存在不同見(jiàn)解。

（一）合理性醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)

也被稱(chēng)為“職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)”，以醫(yī)師職業(yè)上的慣例作為判斷醫(yī)師是否履行說(shuō)明義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)，主張凡合理性醫(yī)師均會(huì)做出說(shuō)明之事項(xiàng)。這是早期美國(guó)判例法中采用的標(biāo)準(zhǔn)，在1980年的Wooley v.Henderson案件（案件事實(shí)：患者在接受背部手術(shù)時(shí)，因醫(yī)師不夠謹(jǐn)慎而致脊髓液流出造成手術(shù)后病情更加惡化。）的審理中，法官Glassman認(rèn)為，從視“IC”法理為專(zhuān)家醫(yī)療過(guò)失角度考慮，過(guò)失系以同領(lǐng)域之合理性醫(yī)師之見(jiàn)解作為考量，關(guān)于說(shuō)明義務(wù)應(yīng)以職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)為限。

對(duì)該標(biāo)準(zhǔn)，日本有學(xué)者認(rèn)為，就大多數(shù)醫(yī)療行為而言，所謂醫(yī)師職業(yè)上之慣例是模糊不清的，而患者知情權(quán)并非依專(zhuān)家之慣例即可決定；而且縱使有專(zhuān)家基準(zhǔn)之存在，該標(biāo)準(zhǔn)仍嫌不足，未能滿(mǎn)足欲參與醫(yī)療決定之患者所需之資訊，亦有違“IC”法理之目的。

（二）合理性患者標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)

也被稱(chēng)為“重要危險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)”，認(rèn)為患者的知情權(quán)是患者自己的權(quán)利，不是由醫(yī)師的慣例決定的，“IC”法理要求的不是表面上的患者的同意，其核心在于患者在真正理解醫(yī)師充分說(shuō)明的信息后的選擇權(quán)，因此，一般患者判斷是否接受該醫(yī)療行為要求醫(yī)師必須說(shuō)明的事項(xiàng)（必須以該醫(yī)師應(yīng)當(dāng)能夠認(rèn)識(shí)該信息為前提），醫(yī)師皆須加以說(shuō)明。在美國(guó)已經(jīng)出現(xiàn)了適用該標(biāo)準(zhǔn)的趨勢(shì)，在1972年的Canterbury v.Spence案件（案件事實(shí)：一個(gè)19歲的男性患者因背部中間疼痛而接受切除椎弓手術(shù)，術(shù)后第1天未出現(xiàn)問(wèn)題，患者誤認(rèn)為已漸漸復(fù)原，為排尿而自己下床，卻跌落于床下最終導(dǎo)致下身癱瘓。）的審理中，法官Robinson認(rèn)為，說(shuō)明義務(wù)與醫(yī)療習(xí)慣的結(jié)合會(huì)不當(dāng)?shù)財(cái)U(kuò)大醫(yī)師的權(quán)限，若從尊重患者自我決定權(quán)的角度考慮，就不能以醫(yī)師自己的決定作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，而應(yīng)以法決定對(duì)醫(yī)師判斷之標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)療行政部門(mén)也采納該標(biāo)準(zhǔn)。

（三）具體性患者標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)

該說(shuō)建立在對(duì)合理性患者標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)批判的基礎(chǔ)上，認(rèn)為“合理性患者”純屬抽象概念，非現(xiàn)實(shí)存在的患者，以一般抽象自然人為基準(zhǔn)，不考慮患者的個(gè)性，將導(dǎo)致患者自己決定權(quán)無(wú)法被充分實(shí)施?；颊咦约簺Q定權(quán)源于對(duì)人的自律性的尊重，將說(shuō)明義務(wù)判斷標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定在具體的患者本人主觀需求以外的一種抽象平均的需求上，顯然有悖于對(duì)人的自律性的尊重。認(rèn)為作為醫(yī)療上患者意思決定之承諾涉及如何處分自己的生命、身體等個(gè)人問(wèn)題，說(shuō)明義務(wù)的意義也在于為各個(gè)患者的自己決定提供判斷資料。主張具體接受醫(yī)療行為的患者于行使決定權(quán)時(shí)所必需之信息（必須以該醫(yī)師應(yīng)當(dāng)能夠認(rèn)識(shí)該信息為前提），醫(yī)師應(yīng)當(dāng)全部加以說(shuō)明。

日本有學(xué)者認(rèn)為，該標(biāo)準(zhǔn)雖然最能貫徹患者自己決定權(quán)，唯如此一來(lái)，醫(yī)師必須掌握每位患者所有之特別性及主觀之情況，亦即完全根據(jù)患者個(gè)人之主觀性基準(zhǔn)劃定醫(yī)師說(shuō)明義務(wù)之范圍與程度，將會(huì)造成醫(yī)師過(guò)度沉重不當(dāng)之負(fù)擔(dān)。［6］因此，在國(guó)外采取該標(biāo)準(zhǔn)的判決并不多見(jiàn)。

（四）折中說(shuō)

折中說(shuō)是具體性患者標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)與合理性醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)的折中。主張凡一般醫(yī)師根據(jù)所了解的患者的情況，站在患者角度考慮，認(rèn)為凡是患者在作出決定時(shí)需要了解的相關(guān)醫(yī)療信息，且醫(yī)師亦有認(rèn)識(shí)可能性之信息，醫(yī)師均應(yīng)對(duì)患者加以說(shuō)明。［7］

針對(duì)醫(yī)師很難確切知道患者在主觀上需要什么信息的困境，折中說(shuō)提出針對(duì)患者具體情況，以一般醫(yī)師應(yīng)當(dāng)知悉的患者行使自己決定權(quán)時(shí)需要哪些信息作為標(biāo)準(zhǔn)判斷說(shuō)明義務(wù)的履行合適與否，避免了具體患者說(shuō)過(guò)于加重醫(yī)師負(fù)擔(dān)的弊端，在理論上較為合理。

在司法實(shí)踐中，日本最高裁判所第三小法庭2000年2月29日在“耶和華證人信徒拒絕手術(shù)輸血案”判決中指出：“當(dāng)對(duì)于患者做自己決定時(shí)視為重要的信息醫(yī)師已經(jīng)知道或者應(yīng)該知道時(shí)，醫(yī)師就應(yīng)該承擔(dān)說(shuō)明該信息的義務(wù)；本案患者在任何情況下都不接受輸血的堅(jiān)定信念，對(duì)此擔(dān)任治療的醫(yī)師在事先也已經(jīng)知曉，既然如此，在實(shí)施有輸血可能性的手術(shù)之前，醫(yī)師就應(yīng)該向患者說(shuō)明手術(shù)可能輸血之情況，讓患者對(duì)是否接受手術(shù)做出自己的決定。”自此，折中說(shuō)奠定了在日本司法實(shí)務(wù)中的通說(shuō)地位。

四、醫(yī)師違反說(shuō)明義務(wù)之刑事責(zé)任

在德、日刑法理論與實(shí)踐中，患者承諾是醫(yī)療行為正當(dāng)化、阻卻違法性的重要條件?！搬t(yī)療性之侵襲含有對(duì)患者生命與身體之危險(xiǎn)。而該危險(xiǎn)之最終負(fù)擔(dān)者非醫(yī)師乃患者本身，若將患者意思從治療行為中排除，系漠視患者對(duì)其生命與身體之自我決定權(quán)，因此醫(yī)療行為之決定與選擇，應(yīng)根據(jù)患者自己自由之自律性判斷，此乃醫(yī)療行為可阻卻違法性之不可缺之要件。換言之，當(dāng)醫(yī)師對(duì)患者身體為某種程度之侵襲卻未獲得患者之同意時(shí)（此情況稱(chēng)為‘專(zhuān)斷之治療行為’），縱然于醫(yī)學(xué)上屬正當(dāng)，且對(duì)患者成功治愈，亦不得阻卻違法性?！保?］

在外國(guó)刑法中，就前文中所提及的醫(yī)師說(shuō)明義務(wù)的違反均有可能構(gòu)成犯罪，基于文章篇幅所限，僅就為取得患者承諾之說(shuō)明義務(wù)違反之刑事責(zé)任進(jìn)行探討。

（一）未盡說(shuō)明義務(wù)之刑事責(zé)任

在外國(guó)刑法中，對(duì)“為患者自我決定之說(shuō)明”義務(wù)的違反是醫(yī)師違反說(shuō)明義務(wù)刑事責(zé)任的重點(diǎn)，具體表現(xiàn)是：一是在具體的侵害性醫(yī)療行為實(shí)施之前醫(yī)師未告知患者相關(guān)信息，也沒(méi)有獲得患者的承諾；二是醫(yī)師雖然在形式上獲得患者的承諾，但是該承諾是在沒(méi)有獲得醫(yī)師充分說(shuō)明的基礎(chǔ)上做出的，那么，該承諾的有效性自然令人懷疑。也有醫(yī)師出于善意未對(duì)患者履行說(shuō)明義務(wù)，但也不能因?yàn)槠渖埔舛裾J(rèn)其行為的違法性。

在非強(qiáng)制醫(yī)療和非緊急醫(yī)療的情況下，醫(yī)師違反說(shuō)明義務(wù)未得患者同意或違反患者意思進(jìn)行的醫(yī)療行為被稱(chēng)為專(zhuān)斷醫(yī)療行為。對(duì)專(zhuān)斷醫(yī)療行為，奧地利刑法第110條規(guī)定，未經(jīng)被治療人同意，即使是根據(jù)醫(yī)學(xué)規(guī)則進(jìn)行治療的，處6個(gè)月以下自由刑或一定的罰金刑。在奧地利刑法中，專(zhuān)斷醫(yī)療犯罪屬于侵犯自由的犯罪。對(duì)專(zhuān)斷醫(yī)療行為追究刑事責(zé)任的前提條件是該醫(yī)療行為符合醫(yī)學(xué)知識(shí)和醫(yī)療規(guī)章且未給患者造成不當(dāng)?shù)娜松韨?，如是之，則可以追究醫(yī)師醫(yī)療過(guò)失刑事責(zé)任?！皩?zhuān)斷醫(yī)療沒(méi)有侵害病人的生命權(quán)或者健康權(quán)，只是侵害了病人的自我決定權(quán)，使得病人喪失了拒絕治療或者選擇其他治療方法的機(jī)會(huì)。”［9］

因違反醫(yī)師說(shuō)明義務(wù)被追究刑事責(zé)任的判例最早見(jiàn)于1767年英國(guó)一位醫(yī)師因未經(jīng)患者同意實(shí)施治療而被追究刑事責(zé)任。

在德國(guó)，1894年5月31日萊茵法院針對(duì)一起骨癌截肢案件（案件事實(shí)：一位7歲的女孩患結(jié)核性骨髓癌，醫(yī)師告知患者父親只有截肢才能保全患者生命，醫(yī)師不顧患者父親明確反對(duì)截肢而實(shí)施了手術(shù)，盡管手術(shù)很成功且患者恢復(fù)良好，醫(yī)師仍以傷害罪被起訴。）基于自由主義思想，從強(qiáng)調(diào)醫(yī)師并不當(dāng)然具有強(qiáng)制醫(yī)療的特權(quán)以及強(qiáng)調(diào)患者自己決定權(quán)的角度出發(fā)，認(rèn)為：“即使該醫(yī)療行為在醫(yī)學(xué)上系正確、成功的處置且治愈，若未得病人或法定代理人的同意，該侵襲行為該當(dāng)傷害罪?！保?0］認(rèn)為刑法上的“傷害身體”應(yīng)包含所有直接的對(duì)人身體組織進(jìn)行的傷害，手術(shù)行為在傷害身體時(shí)雖出于合理的目的，并造成合理的結(jié)果，但畢竟是醫(yī)師依據(jù)自己的裁量而侵入他人權(quán)利領(lǐng)域?qū)λ说纳眢w施加暴行，客觀上講應(yīng)構(gòu)成傷害罪；只有在得到患者承諾，并被賦予侵害他人身體的權(quán)利的場(chǎng)合，醫(yī)療行為的違法性才能被阻卻。現(xiàn)代德國(guó)司法實(shí)踐中依然采取該立場(chǎng)。

在美國(guó)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，未征得患者的同意就實(shí)施的醫(yī)療行為，即使從醫(yī)學(xué)的角度看是符合醫(yī)學(xué)知識(shí)的，但也成立暴行及傷害罪（assault and battery）。

但是在德國(guó)刑法理論界，大部分學(xué)者認(rèn)為應(yīng)以剝奪自由罪或者強(qiáng)制罪追究專(zhuān)斷醫(yī)療行為者的刑事責(zé)任，不應(yīng)考慮傷害罪的適用。這就是德國(guó)刑法理論界所說(shuō)的“醫(yī)療行為非傷害說(shuō)”。赫斯（A.Hess）以醫(yī)師欠缺主觀的加害意思為由反對(duì)未得患者承諾之醫(yī)療行為成立傷害罪。貝林格（E.Beling）認(rèn)為，除主觀上欠缺加害意思之外，刑法上所謂“身體傷害”行為，應(yīng)指對(duì)“身體利益之侵害”行為，醫(yī)療行為中有可能出現(xiàn)一些副作用，但是醫(yī)療行為整體結(jié)果對(duì)身體有促進(jìn)之效果，因此，醫(yī)療行為不符合傷害罪構(gòu)成要件。［11］

德國(guó)司法實(shí)務(wù)界的“傷害罪說(shuō)”和理論界的“強(qiáng)制罪說(shuō)”分歧在于前者將未取得患者同意的醫(yī)療行為作為一個(gè)整體進(jìn)行刑法上的評(píng)價(jià)；而后者將醫(yī)療行為分成符合醫(yī)學(xué)規(guī)則的治療行為和未取得患者同意兩部分，僅對(duì)未取得患者同意進(jìn)行刑法評(píng)價(jià)。

日本司法實(shí)踐中采取與德國(guó)司法實(shí)踐中一致的做法。東京地方法院1971年5月19日在對(duì)一位患有右乳房乳腺癌的女患者在經(jīng)醫(yī)師說(shuō)明并同意進(jìn)行手術(shù)后于手術(shù)中發(fā)現(xiàn)左乳房也有腫瘤的前兆，醫(yī)在未得患者承諾的情形下，醫(yī)師將左乳房也一并切除的案件的判決中指出，實(shí)施對(duì)身體上或外觀上產(chǎn)生重大結(jié)果之手術(shù)時(shí)，除非存在有生命危險(xiǎn)之緊迫而無(wú)取得其承諾之時(shí)間等特別理由之外，無(wú)承諾而實(shí)施手術(shù)，且對(duì)女性?xún)?nèi)部組織全部切除之手術(shù)，可謂系就生理機(jī)能方面或外觀上皆發(fā)生重大結(jié)果之手術(shù)，故醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者為充分說(shuō)明而得其承諾后，始可實(shí)施該手術(shù)。廣島地方法院1988年5月29日對(duì)一位患有子宮筋腫而接受手術(shù)，醫(yī)師應(yīng)可實(shí)施保存術(shù)之筋腫核出術(shù)卻采取子宮全部切除術(shù)的案件的判決認(rèn)為，醫(yī)療行為既然具有對(duì)患者身體加以侵害之行為性質(zhì)，那么即使是根據(jù)醫(yī)師的正確判斷，也應(yīng)有患者之承諾始有阻卻違法性，該全部切除術(shù)之實(shí)施是未得患者之合法承諾的違法醫(yī)療行為。

我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)刑法理論界的通說(shuō)認(rèn)為，只要醫(yī)療行為本身是朝著向以疾病治愈、健康恢復(fù)為目的的方向，且所運(yùn)用之醫(yī)療技術(shù)符合醫(yī)學(xué)準(zhǔn)則，就可以被評(píng)價(jià)為業(yè)務(wù)上之正當(dāng)行為，而阻卻醫(yī)療行為違法性，因此，有無(wú)患者的承諾，對(duì)評(píng)價(jià)醫(yī)療行為的正當(dāng)性無(wú)關(guān)緊要。但是這對(duì)于保護(hù)患者的承諾權(quán)卻產(chǎn)生不利影響。因此，有學(xué)者認(rèn)為，從表面上看，醫(yī)療行為確實(shí)侵犯到患者的身體法益，因此實(shí)施某些特定醫(yī)療行為之前必須得到被害人承諾，才能阻卻醫(yī)療行為的違法性，因此，未得患者承諾之醫(yī)療行為符合傷害罪之構(gòu)成要件；然而并非所有專(zhuān)斷之治療行為皆可構(gòu)成傷害罪，應(yīng)就各個(gè)具體案件做考量，若不具備刑法上的可罰的違法性，依然可排除犯罪成立要件之違法性，而不成立傷害罪。［11］

在我國(guó)內(nèi)地刑法理論中，一般是將醫(yī)療行為作為排除犯罪性行為中的正當(dāng)業(yè)務(wù)行為而排除醫(yī)療行為的傷害罪刑事責(zé)任，但是也認(rèn)為，除了緊急情況之外，重大的醫(yī)療行為（如手術(shù)等具有身體侵害性的醫(yī)療行為），一般應(yīng)取得患者本人或監(jiān)護(hù)人的同意或推定承諾方可進(jìn)行。［12］但是并未將患者的承諾作為醫(yī)療行為合法化的要件。

（二）履行說(shuō)明義務(wù)瑕疵之刑事責(zé)任

患者同意的核心在于同意接受某特定醫(yī)療行為以及該特定醫(yī)療行為的結(jié)果。醫(yī)師說(shuō)明義務(wù)在內(nèi)容上之所以包括醫(yī)療行為的副作用就在于讓患者知道接受該醫(yī)療行為的不利后果。因而，如醫(yī)師對(duì)應(yīng)當(dāng)予以說(shuō)明的事項(xiàng)未說(shuō)明或者未正確說(shuō)明，雖然醫(yī)療行為的實(shí)施得到了患者的承諾，但是這種承諾并不是患者自己真實(shí)意思的表示，該承諾無(wú)效。在我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)，一名婦產(chǎn)科醫(yī)師為未婚且無(wú)性經(jīng)驗(yàn)的女性患者進(jìn)行內(nèi)診，致患者處女膜撕裂傷。學(xué)者們認(rèn)為患者承諾的是該醫(yī)師可以實(shí)施內(nèi)診，并未承諾處女膜撕裂的后果，一般小心謹(jǐn)慎的醫(yī)師可以避免該結(jié)果發(fā)生，該醫(yī)師的行為應(yīng)成立業(yè)務(wù)過(guò)失傷害罪。［13］

但是如果醫(yī)師的說(shuō)明瑕疵不涉及法益侵害的問(wèn)題，則一般不認(rèn)為醫(yī)師違反說(shuō)明義務(wù)，德國(guó)司法實(shí)踐中就認(rèn)為，患者誤認(rèn)實(shí)習(xí)醫(yī)師為正式醫(yī)師，若實(shí)習(xí)醫(yī)師所作醫(yī)療行為不涉及重要事項(xiàng)，則不涉及侵犯患者自主決定權(quán)問(wèn)題，患者承諾有效；若實(shí)習(xí)醫(yī)師不能獨(dú)立實(shí)施該醫(yī)療行為，則構(gòu)成傷害罪。

被害人承諾是醫(yī)療行為合法化的關(guān)鍵因素，但是醫(yī)師說(shuō)明義務(wù)并非第一義務(wù)，而是為了免于違反第一義務(wù)（不傷害他人身體）而派生的第二義務(wù)，醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)療行為時(shí)，特別是侵入性的醫(yī)療行為，得到患者的告知后同意（第二義務(wù)）才不會(huì)侵犯患者的身體（第一義務(wù)）；若該第一義務(wù)之規(guī)范價(jià)值高，要保護(hù)的法益高，則相對(duì)應(yīng)的告知后同意的要求也高；若該第一義務(wù)之規(guī)范價(jià)值低，要保護(hù)的法益低，則相對(duì)應(yīng)的告知同意要求也低；更具體來(lái)說(shuō)，若一個(gè)行為會(huì)構(gòu)成對(duì)個(gè)人身體權(quán)的實(shí)質(zhì)性侵犯，則要求醫(yī)師履行詳盡的說(shuō)明義務(wù)，反之則允許以較為寬松的方式，如“概括同意”或“推定同意”來(lái)阻卻違法。

五、醫(yī)師違反說(shuō)明義務(wù)刑事責(zé)任的引入

醫(yī)療實(shí)踐中涉及患者知情同意權(quán)的法律有兩條，一是《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條規(guī)定：“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者患者家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果?！薄搬t(yī)師進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或者其家屬同意?！绷硪粭l是《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無(wú)法取得患者意見(jiàn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字?！边@兩條規(guī)定過(guò)于簡(jiǎn)單，又無(wú)其他相關(guān)法律條文配套，對(duì)于追究醫(yī)師違反說(shuō)明義務(wù)的責(zé)任顯得蒼白無(wú)力。況且，我國(guó)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第33條又規(guī)定，因患方原因延誤診療而導(dǎo)致不良后果的不屬于醫(yī)療事故，從而可以免除醫(yī)師的法律責(zé)任?；颊哂袑?duì)醫(yī)療行為的自己決定權(quán)，在患者合法行使該權(quán)利時(shí)，自然應(yīng)當(dāng)受到保護(hù)，但是患者也不得超出法律允許范圍之外行使該權(quán)利，該條規(guī)定明確表示患者非法行使自己決定權(quán)，不配合醫(yī)務(wù)人員診療護(hù)理，后果由患者自己承擔(dān)。對(duì)于該條的規(guī)定自然是無(wú)可非議的，但是問(wèn)題在于，如果在醫(yī)師未充分履行說(shuō)明義務(wù)的情況下，致患者未能配合醫(yī)師的醫(yī)療行為而引發(fā)不良后果又如何處理呢？從現(xiàn)有的法律中似乎找不出讓醫(yī)師對(duì)該不良后果承擔(dān)責(zé)任的規(guī)定。我國(guó)《刑法》中的醫(yī)療事故罪在犯罪構(gòu)成上尚無(wú)法涵蓋醫(yī)師違反說(shuō)明義務(wù)的行為，在醫(yī)師違反說(shuō)明義務(wù)刑事責(zé)任追究方面處于空白狀態(tài)。

我國(guó)當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系較為緊張，一個(gè)重要原因就是醫(yī)患雙方溝通的欠缺，缺乏必要的溝通也就無(wú)法建立醫(yī)患雙方的信賴(lài)?！皞鹘y(tǒng)之醫(yī)患關(guān)系醫(yī)師具有絕對(duì)的權(quán)威，在醫(yī)療過(guò)程中醫(yī)師居主動(dòng)地位，充當(dāng)病患保護(hù)者之角色，醫(yī)者父母心，充分表現(xiàn)家長(zhǎng)式的醫(yī)患關(guān)系。此種關(guān)系忽視病患的自由意志，容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，是其最大的缺點(diǎn)。”醫(yī)患雙方欠缺必要的溝通一方面在于醫(yī)師處于相對(duì)于患者事實(shí)上的高高在上的地位，缺乏主動(dòng)與患者溝通的意識(shí)，同時(shí)在法律上也沒(méi)有關(guān)于醫(yī)師與患者主動(dòng)溝通的強(qiáng)制性規(guī)定；作為患者方，則以盡可能客氣的態(tài)度對(duì)待醫(yī)師，忽視自己享有的決定權(quán)。醫(yī)患雙方基于各種原因處于不平等的地位，對(duì)醫(yī)學(xué)的無(wú)知，加之無(wú)法從醫(yī)師處獲知醫(yī)療行為的相關(guān)信息，患者對(duì)醫(yī)師往往心存戒備。隨著權(quán)利觀念的逐漸深化和教育程度的普遍提高，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量一再被社會(huì)質(zhì)疑，充分信賴(lài)醫(yī)師的患者數(shù)量在逐漸減少。在這種情況下，強(qiáng)化醫(yī)師說(shuō)明義務(wù)的履行是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要保障。

以刑法的強(qiáng)制力促使醫(yī)師履行說(shuō)明義務(wù)不失為強(qiáng)化醫(yī)師說(shuō)明義務(wù)履行的一個(gè)有效手段。我國(guó)近年來(lái)的幾個(gè)刑法修正案體現(xiàn)了對(duì)公民個(gè)人權(quán)利刑法保護(hù)的強(qiáng)化，刑法應(yīng)當(dāng)在保護(hù)公民自由方面發(fā)揮更加積極、主動(dòng)的作用已經(jīng)成為共識(shí)。對(duì)專(zhuān)斷醫(yī)療行為追究刑事責(zé)任，既切合了刑法強(qiáng)化對(duì)公民自由保護(hù)力度的刑法立法趨勢(shì)，同時(shí)也促使醫(yī)師積極履行說(shuō)明義務(wù)，通過(guò)改變現(xiàn)有的父權(quán)式醫(yī)患關(guān)系模式緩和醫(yī)患關(guān)系緊張狀況。在專(zhuān)斷醫(yī)療刑事規(guī)制方面我國(guó)澳門(mén)地區(qū)的立法例較為可行，我國(guó)澳門(mén)地區(qū)刑法典將專(zhuān)斷醫(yī)療行為視為侵犯人身自由犯罪的一種，第150條（擅作之內(nèi)外科手術(shù)或治療）規(guī)定：醫(yī)師出于醫(yī)療目的，在未征得病人同意的情況下進(jìn)行手術(shù)或治療，處最高三年徒刑或科罰金?？紤]到專(zhuān)斷醫(yī)療行為并未對(duì)患者身體健康造成傷害，僅僅是侵犯了患者的選擇權(quán)與自我決定權(quán)，將來(lái)追究專(zhuān)斷醫(yī)療刑事責(zé)任時(shí)，刑罰不宜過(guò)重，應(yīng)僅限于拘役和罰金。