少量氣胸影像特征及診斷方式選擇的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

楊利　李猛

氣胸是因縱隔或胸膜下肺大泡破裂所致氣體逸入胸膜引發(fā)的呼吸系統(tǒng)疾病，常引發(fā)胸悶、氣急、呼吸急促等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可危及生命[1]。X線(xiàn)檢查能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣胸病變部位與嚴(yán)重程度，但對(duì)于少量氣胸的診斷存在局限性，其原因與正位胸片檢查時(shí)正常肺組織重疊以及胸骨遮擋有關(guān)[2-3]。因此，有學(xué)者提出拍攝正斜位胸片方案，以減少盲區(qū)、降低漏診風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。本研究分析了125例患者影像及費(fèi)用資料，分析不同投照體位診斷準(zhǔn)確性并對(duì)比了DR與其他影像診斷方式的經(jīng)濟(jì)性。

1　對(duì)象與方法

以我院2015年1月至2015年12月氣胸待查的患者為研究對(duì)象，隨機(jī)并結(jié)合患者或監(jiān)護(hù)人意見(jiàn)要求分為胸片正位組、胸片正斜位組。使用Directview CR 950 X線(xiàn)診斷儀（美國(guó)Kodak公司）行胸部X線(xiàn)檢查，胸片正位組拍攝胸部正位片，胸片正斜位組拍攝胸部正斜位片及雙斜位片。最終125例患者明確氣胸診斷且氣胸占胸腔容積＜30%。125例患者中，男91例，女34例，年齡15～43歲，平均（28.26±5.71）歲。胸片正位組60例、胸片正斜位組65例。

根據(jù)確診結(jié)果計(jì)算胸部正位片、胸部正斜位片診斷少量氣胸的準(zhǔn)確率。125例中部分患者CT和（或）MRI復(fù)查，統(tǒng)計(jì)DR、CT（CT重建）、MRI檢查費(fèi)用并進(jìn)行比較，分析不同診斷方式的經(jīng)濟(jì)性。

此次研究相關(guān)數(shù)據(jù)均使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　影像特征

圖1和圖2為X線(xiàn)典型征象，圖1、圖2正位片均未見(jiàn)明顯氣胸表現(xiàn)；圖1斜位片提示肺尖部少量氣胸：胸廓對(duì)稱(chēng)，骨性結(jié)構(gòu)完整，左上肺顯示無(wú)肺紋理區(qū)，左肺被壓縮約5%，余肺野清晰，肺紋理走行規(guī)則，兩肺門(mén)結(jié)構(gòu)、密度無(wú)異常，心臟外形、大小正常，縱隔不寬，氣管居中，未見(jiàn)異常陰影，雙膈形態(tài)、位置未見(jiàn)異常，雙肋膈角銳利。

圖1　左側(cè)氣胸胸片

圖2斜位胸片提示少量液氣胸B：右上及右下胸部可見(jiàn)均勻一致無(wú)肺紋理透亮區(qū)，可見(jiàn)肺壓縮邊緣，右肋膈角變鈍。左肺野清晰，肺紋理走行規(guī)則，兩肺門(mén)結(jié)構(gòu)、密度無(wú)異常，心臟外形、大小正常、 縱隔不寬，氣管居中，未見(jiàn)異常陰影，左肋膈角銳利。

圖2　右側(cè)液氣胸胸片

2.2　診斷準(zhǔn)確率

胸片正位組診斷準(zhǔn)確率為51.67%（31/60），低于胸片正斜位組的95.38%（62/65），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.245，P ＜0.05）。

2.3　經(jīng)濟(jì)性

胸片正位檢查費(fèi)用為89元，胸片正斜位檢查費(fèi)用為149元，CT及CT重建費(fèi)用分別為380元、600元，MRI檢查費(fèi)用為780元；將CT重建和MRI診斷準(zhǔn)確率設(shè)定為100%,比較各種檢查方法的成本-效果比，可以得出胸片正斜位組成本-效果比為1.56，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)性最高，具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

表1　不同檢查方式的經(jīng)濟(jì)性比較

3　討論

氣胸是胸外科急癥，可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，需及時(shí)識(shí)別和緊急處理。CT、MRI在氣胸的診斷中有著獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)，但檢查時(shí)需將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至放射科或影像科，難以作為危重患者的常規(guī)檢查手段[6-7]。作為一種無(wú)創(chuàng)、便捷、可重復(fù)性佳的診斷方式，X線(xiàn)技術(shù)的不斷發(fā)展已可滿(mǎn)足床旁檢查需求，但對(duì)氣胸尤其是少量氣胸的診斷仍存在一定局限性。

少量氣胸的定義為氣胸占胸腔容積30%以下，患者肺壓縮部位多位于胸骨后、縱隔旁或背部，拍攝正位胸片時(shí)，氣胸病灶常被正常肺組織重疊或胸骨阻擋，是造成X線(xiàn)檢查漏診率較高的主要原因，因此，多數(shù)學(xué)者均認(rèn)為，正位胸片難以滿(mǎn)足少量氣胸的診斷需要[8]。此次研究胸片正位組診斷準(zhǔn)確率僅為51.67%，因此，雖然胸片正位檢查費(fèi)用僅為89元，但其較低的診斷準(zhǔn)確率使得這一方式難以作為少量氣胸的首選篩查手段。雖然多次行正位胸片檢查有望提高少量氣胸檢出率，但反復(fù)檢查帶來(lái)的重復(fù)輻射可對(duì)患者帶來(lái)明顯不良影響[9]，進(jìn)一步限制了這一方案的應(yīng)用。

與正位胸片相比，斜位胸片不僅能夠排除肺組織重疊與胸骨遮擋的干擾，而且可以觀(guān)察到肋膈角區(qū)、側(cè)外下肺野等少量氣胸常見(jiàn)分布區(qū)域使少量氣胸的診斷準(zhǔn)確率得到提升[10]。患者肋膈角區(qū)亮度異常且邊緣可見(jiàn)不規(guī)則細(xì)線(xiàn)狀致密影，側(cè)隔膜上方膈頂部常出現(xiàn)透亮弧線(xiàn)狀陰影；下胸側(cè)面可出現(xiàn)局部亮度增高變化，肺部可見(jiàn)纖細(xì)紋理影但未見(jiàn)明顯壓縮線(xiàn)[11-13]即可診斷為氣胸。在本次研究中，胸片正斜位組診斷準(zhǔn)確率達(dá)到95.38%，且成本-效果比僅為1.56，低于胸片正位組的1.72，說(shuō)明胸片正斜位診斷少量氣胸的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)性更佳，也顯現(xiàn)出正斜位胸片在診斷少量氣胸中發(fā)揮出的良好價(jià)值。

CT檢查一直是氣胸診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但也存在床旁操作不便、檢查設(shè)備昂貴的弊端，同時(shí)，相對(duì)較高的檢查費(fèi)用，也在一定程度上限制了該技術(shù)的常規(guī)應(yīng)用[14]。我院?jiǎn)未蜟T檢查費(fèi)用為380元，而聯(lián)合CT重建時(shí)，檢查費(fèi)用升至600元，分別是胸片正斜位檢查費(fèi)用的2.55倍、4.03倍，鑒于單獨(dú)參照正斜位胸片判斷少量氣胸的準(zhǔn)確率即可滿(mǎn)足臨床需求，而且能夠?yàn)榛颊吖?jié)省數(shù)百元檢查費(fèi)用，其衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)性更佳。同時(shí)，由于少量氣胸一般無(wú)須外科治療，在密切復(fù)查的基礎(chǔ)上，經(jīng)保守治療，多數(shù)患者胸膜內(nèi)氣體即可在1～2個(gè)月內(nèi)自行吸收[15-17]，故行X線(xiàn)檢查能夠避免過(guò)度診療，進(jìn)一步降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，相較于CT、MRI等設(shè)備，X線(xiàn)診斷儀價(jià)格更為低廉[18]，故亦適用于基層醫(yī)療單位，在推廣、普及方面的優(yōu)勢(shì)也更為明顯。

綜上所述，少量氣胸的影像學(xué)特征以肋膈角區(qū)亮度異常、下胸側(cè)面局部亮度增高為主，正斜位胸片可直觀(guān)觀(guān)察到這一變化并為臨床診斷提供全面、可靠的參考，加之正斜位胸片較CT、MRI更為低廉的檢查價(jià)格與更為理想的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)性，均使得這一技術(shù)在少量氣胸臨床篩查中的經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益更高，值得廣泛應(yīng)用。

[1] DAGNEG?RD H H, RYOM P. Missed diagnosis of atresia of the right pulmonary artery in woman with left-sided pneumothorax[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2016, 50(6): 1210-1211.

[2] HELLBACH K, YAROSHENKO A, WILLER K, et al.Facilitated diagnosis of pneumothoraces in newborn mice using x-ray dark-field radiography[J]. Invest Radiol, 2016, 51(10): 597-601.

[3] ROTH T, ALIFANO M, SCHUSSLER O, et al. Catamenial pneumothorax: chest X-ray sign and thoracoscopic treatment[J].Ann Thorac Surg, 2002, 74(2):563-565.

[4] SOULT M C, WEIRETER L J, BRITT R C, et al. Can routine trauma bay chest x-ray be bypassed with an extended focused assessment with sonography for trauma examination?[J]. Am Surg, 2015, 81(4): 336-340.

[5] HENDERSON S O, SHOENBERGER J M. Anterior pneumothorax and a negative chest X-ray in trauma[J]. JJ Emerg Med, 2004, 26(2):231-232.

[6] JU F H, GONG X B, XU T Z, et al. Chronic myeloid leukemia following repeated diagnostic X-ray exposure for the treatment of recurrent spontaneous pneumothorax in a patient with ankylosing spondylitis: A case report and literature review[J].Oncol Lett, 2017, 14(6): 7495-7498.

[7] BOURCIER J E, PAQUET J, SEINGER M, et al. Performance comparison of lung ultrasound and chest x-ray for the diagnosis of pneumonia in the ED[J]. Am J Emerg Med, 2014, 32(2): 115-118.

[8] 文宇. 自發(fā)性氣胸59例臨床分析[J]. 空軍醫(yī)學(xué)雜志, 2000,16(3):179-180.

[9] CHARBIT J, MILLET I, MAURY C, et al. Prevalence of large and occult pneumothoraces in patients with severe blunt trauma upon hospital admission: experience of 526 cases in a French level 1 trauma center[J]. Am J Emerg Med, 2015, 33(6): 796-801.

[10] OST D E, ERNST A, LEI X, et al. Diagnostic yield and complications of bronchoscopy for peripheral lung lesions.Results of the AQuIRE registry[J]. Am J Respir Crit Care Med,2016, 193(1): 68-77.

[11] CORTELLARO F, MELLACE L, PAGLIA S, et al. Contrast enhanced ultrasound vs chest x-ray to determine correct central venous catheter position[J]. Am J Emerg Med, 2014, 32(1): 78-81.

[12] 溫健雄, 王寧. 少量氣胸時(shí)DR雙能量減影術(shù)的診斷價(jià)值[C]//全國(guó)醫(yī)學(xué)影像研討會(huì). 2008.

[13] ARIZA J A, MARTíNEZ M J M, OLIVERA M J, et al.Comparative study of transthoracic ultrasound and chest X-ray in the postoperative period of thoracic surgery[J]. Int Surg J,2017, 4(9): 2925-2931.

[14] LIU J. Lung ultrasonography for the diagnosis of neonatal lung disease[J]. J Matern Fetal Neonatal Med, 2014, 27(8): 856-861.

[15] MATSUMOTO S, SEKINE K, FUNABIKI T, et al. Diagnostic accuracy of oblique chest radiograph for occult pneumothorax:comparison with ultrasonography[J]. World J Emerg Surg, 2016,11(1): 5.

[16] THOMOPOULOS T, MEYER J, STASZEWICZ W, et al.Routine chest X-ray is not mandatory after fluoroscopy-guided totally implantable venous access device insertion[J]. Ann Vasc Surg, 2014, 28(2): 345-350.

[17] RESNICK S, INABA K, KARAMANOS E, et al. Clinical relevance of the routine daily chest X-Ray in the surgical intensive care unit[J]. Am J Surg, 2017, 214(1): 19-23.

[18] DIETRICH C F, MATHIS G, CUI X W, et al. Ultrasound of the pleurae and lungs[J]. Ultrasound Med Biol, 2015, 41(2): 351-365.