經(jīng)鼻蝶入路切除垂體腺瘤術(shù)后并發(fā)癥的處理

劉琦　田少斌　陳勁松

垂體腺瘤是顱內(nèi)常見(jiàn)良性腫瘤，約占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的10%～12%[1]。除少數(shù)藥物反應(yīng)良好的垂體腺瘤患者外，多數(shù)患者均需接受外科手術(shù)，以徹底切除無(wú)功能性腺瘤或控制功能性腺瘤對(duì)激素水平的影響[2]。相較于傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)而言，顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除垂體腺瘤微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)明顯[3]。然而，顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)操作復(fù)雜，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)的，加之工作通道狹小，均使得患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[4]。因此，針對(duì)術(shù)后并發(fā)癥及處理對(duì)策進(jìn)行了總結(jié)。

1　資料與方法

1.1　對(duì)象

2010年3月至2017年3月108例垂體腺瘤患者。患者均經(jīng)蝶鞍CT冠狀掃描、顱腦MRI檢查以及病理組織學(xué)檢查明確診斷，且術(shù)后隨訪時(shí)間≥3個(gè)月。108例患者中，催乳素腺瘤34例，生長(zhǎng)激素腺瘤29例，促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤11例，促性腺激素腺瘤2例，無(wú)分泌功能腺瘤32例。病程1個(gè)月～11年，平均（28.26±5.47）個(gè)月。

1.2　手術(shù)方法

全麻，經(jīng)單側(cè)鼻孔經(jīng)中鼻甲至蝶竇腹側(cè)壁置入鼻窺器，推向?qū)?cè)使鼻中隔骨折移位，而后置入Hardy氏擴(kuò)張器，顯微鏡下見(jiàn)中線骨性隆起結(jié)構(gòu)蝶嵴及兩側(cè)蝶竇開(kāi)口說(shuō)明鼻窺器、擴(kuò)張器放置得當(dāng)[5]。剝離擴(kuò)大蝶竇開(kāi)口黏膜，使骨性蝶竇開(kāi)口及腹側(cè)壁充分暴露，而后鑿除蝶竇腹側(cè)壁，暴露蝶竇腔并分離蝶竇黏膜，鑿開(kāi)凸形鞍底，范圍為直徑6～12 mm，十字切開(kāi)鞍底硬腦膜即見(jiàn)腫瘤，配合使用吸引器、刮匙，盡量完整切除腫瘤；若腫瘤質(zhì)地較韌，可加用雙極電凝器切除[6]。腫瘤切除完畢后，徹底止血，填充明膠海綿，復(fù)位鼻中隔黏膜，雙側(cè)鼻腔填充膨脹海綿或油紗條，3 d后拔除。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素3～5 d。

1.3　評(píng)價(jià)與并發(fā)癥分析

根據(jù)末次隨訪記錄評(píng)價(jià)療效，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]：治愈：術(shù)后影像學(xué)檢查均未見(jiàn)異常，術(shù)前有內(nèi)分泌癥狀者，內(nèi)分泌相關(guān)癥狀體征完全消失，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)未見(jiàn)異常；緩解未復(fù)發(fā)：術(shù)后影像學(xué)檢查可見(jiàn)腫瘤縮小，術(shù)前有內(nèi)分泌癥狀者，內(nèi)分泌相關(guān)癥狀體征部分改善；復(fù)發(fā)：隨訪期間一度達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)，但末次隨訪時(shí)影像學(xué)檢查可見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或（和）內(nèi)分泌相關(guān)癥狀體征再次出現(xiàn)。

記錄患者術(shù)后腦脊液鼻漏、尿崩癥、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥發(fā)生情況以及處理方法、處理結(jié)局，討論患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生原因以及防治對(duì)策。

2　結(jié)果

108例患者中，86例行腫瘤全切，15例行次全切，其余7例行部分切除，患者臨床癥狀體征和（或）內(nèi)分泌相關(guān)癥狀均于術(shù)后消失或明顯好轉(zhuǎn)。

108例患者隨訪時(shí)間3個(gè)月～31個(gè)月，平均（12.52±3.89）個(gè)月，末次隨訪時(shí)，患者治愈率為81.48%（88/108），緩解未復(fù)發(fā)率為12.04%（13/108），復(fù)發(fā)率為6.48%（7/108）。

術(shù)后腦脊液鼻漏9例次，均行腰穿置管腦脊液外引流治療，其中8例鼻漏有效控制，1例行腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)后鼻漏有效控制，該患者引流失敗的原因?yàn)樾g(shù)中誤將后組篩竇辨認(rèn)為蝶竇，行二次手術(shù)鞍底修補(bǔ)后恢復(fù)良好。尿崩癥25例次，均行垂體后葉素或醋酸去氨加壓素口服治療后好轉(zhuǎn)。垂體功能低下15例次，均行強(qiáng)的松及左旋甲狀腺素口服治療后好轉(zhuǎn)。顱內(nèi)感染3例次，均行全面規(guī)范化綜合治療后好轉(zhuǎn)，隨訪3個(gè)月恢復(fù)良好。視力障礙惡化6例，其中3例病因?yàn)榘皟?nèi)填塞物過(guò)多，吸血后膨脹壓迫視神經(jīng)；其余3例病因?yàn)榘皟?nèi)血腫。外展神經(jīng)麻痹2例，其中1例為術(shù)后出現(xiàn)，術(shù)后6個(gè)月自行好轉(zhuǎn)；其余1例為術(shù)前動(dòng)眼神經(jīng)及外展神經(jīng)麻痹，至末次隨訪仍未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。

3　討論

垂體腺瘤的外科治療方案包括傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)、顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除以及神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除[8]等，開(kāi)顱手術(shù)較大的創(chuàng)傷使得其僅適用于特殊類(lèi)型垂體腺瘤的治療，神經(jīng)內(nèi)鏡下腫瘤切除創(chuàng)傷小、視野廣且全切率更高，但學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)[9-10]。作為一種適應(yīng)證廣泛的術(shù)式，顯微鏡下垂體腺瘤切除適用于各種類(lèi)型的鞍內(nèi)腫瘤，尤其是鞍內(nèi)或鞍上微腺瘤，采用這一術(shù)式，腫瘤可完全徹底切除且創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快，既往研究也已證實(shí)該術(shù)式在縮短手術(shù)時(shí)間、降低手術(shù)死亡率、減少住院時(shí)間、提高治愈率等方面較傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)的巨大優(yōu)勢(shì)[11-12]。此次數(shù)據(jù)顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路對(duì)于垂體腺瘤的全切率為79.63%，且患者治愈率達(dá)到81.48%，僅有6.48%患者復(fù)發(fā)，顯現(xiàn)出這一術(shù)式的確切治療效果。

然而，顯微鏡下手術(shù)在控制術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面的作用不夠理想，在108例患者中，共有60例次發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，原因與鞍底解剖變異復(fù)雜難辨、腫瘤大小及生長(zhǎng)方式差異、術(shù)者熟練程度均有關(guān)系[13]。雖然多數(shù)并發(fā)癥經(jīng)對(duì)癥處理后可明顯好轉(zhuǎn)，但部分并發(fā)癥對(duì)患者生活質(zhì)量甚至是生存質(zhì)量造成的影響難以忽略，因此，重視術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與治療，對(duì)于該術(shù)式安全性的進(jìn)一步提高至關(guān)重要。

腦脊液鼻漏是經(jīng)鼻蝶手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生原因多為術(shù)中鞍膈破裂、蛛網(wǎng)膜撕破以及修補(bǔ)未獲得成功，也有部分患者術(shù)中修補(bǔ)成功，但術(shù)后咳嗽、便秘等刺激所致顱內(nèi)壓升高可造成修補(bǔ)物脫出，引發(fā)腦脊液鼻漏[14]。因此，對(duì)于腦脊液鼻漏的預(yù)防，首先應(yīng)強(qiáng)調(diào)通過(guò)術(shù)前CT骨窗片，準(zhǔn)確判斷蝶竇解剖與篩竇的關(guān)系，以避免本例中誤將后組篩竇辨認(rèn)為蝶竇的事件發(fā)生。其次，有效的鞍底重建對(duì)于腦脊液鼻漏的預(yù)防也有著重要意義，故術(shù)中應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)鞍底硬膜切口上緣距離鞍膈附著緣的距離，避免鞍底開(kāi)窗位置過(guò)高所致鞍膈損傷[15]。

術(shù)后尿崩癥常見(jiàn)于腫瘤巨大、質(zhì)地較韌或切除困難者，該類(lèi)患者下丘腦視上核、視旁核、垂體后葉等解剖結(jié)構(gòu)易受損并導(dǎo)致抗利尿激素分泌下降，若損傷部位超過(guò)鞍膈，極有可能出現(xiàn)永久性尿崩癥[16]。因此，術(shù)中精細(xì)操作并保證操作平面處于鞍膈以下，是預(yù)防尿崩癥的重要前提，同時(shí)，術(shù)后嚴(yán)格記錄出入量、合理補(bǔ)充水與電解質(zhì)，對(duì)于尿崩癥及繼發(fā)電解質(zhì)紊亂的預(yù)防也有著積極意義。

垂體功能低下的發(fā)生原因包括垂體腺組織切除過(guò)多以及殘余病灶壓迫，且有報(bào)道指出，若患者垂體剩余組織不足5%，則有可能出現(xiàn)永久性垂體功能低下，需終身服用激素[17]。垂體功能低下的預(yù)防與腦脊液鼻漏類(lèi)似，均應(yīng)強(qiáng)調(diào)垂體組織分布的術(shù)前評(píng)估以及術(shù)中切除的精細(xì)性，此外，由于垂體組織易被吸引器吸除，術(shù)中操作的謹(jǐn)慎性尤為必要，且止血時(shí)建議優(yōu)先選擇紗布填塞、壓迫，以避免電凝所致垂體損傷[18]。

視力障礙惡化、外展神經(jīng)麻痹多由視神經(jīng)受壓、視神經(jīng)供血血管痙攣、顱神經(jīng)損傷所致，避免過(guò)度填塞、提高手術(shù)技巧是預(yù)防上述并發(fā)癥發(fā)生的重要前提。

總之患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高且原因復(fù)雜，全面規(guī)范術(shù)前評(píng)估、術(shù)中操作及術(shù)后處理等各項(xiàng)環(huán)節(jié)，為預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生、進(jìn)一步提高手術(shù)安全性的關(guān)鍵。

[1] HALVORSEN H, RAMM-PETTERSEN J, JOSEFSEN R, et al.Surgical complications after transsphenoidal microscopic and endoscopic surgery for pituitary adenoma: a consecutive series of 506 procedures[J]. Acta Neurochir, 2014, 156(3): 441-449.

[2] GAO Y, ZHONG C, WANG Y, et al. Endoscopic versus microscopic transsphenoidal pituitary adenoma surgery: a metaanalysis[J]. World J Surg Oncol, 2014, 12(1): 94.

[3] 劉云廷. 垂體腺瘤的治療進(jìn)展[J]. 解放軍醫(yī)藥雜志,2000,12(4):252-254.

[4] PALUZZI A, FERNANDEZ-MIRANDA J C, STEFKO S T, et al. Endoscopic endonasal approach for pituitary adenomas: a series of 555 patients[J]. Pituitary, 2014, 17(4): 307-319.

[5] MORTINI P. Cons: endoscopic endonasal transsphenoidal pituitary surgery is not superior to microscopic transsphenoidal surgery for pituitary adenomas[J]. Endocrine, 2014, 47(2): 415-420.

[6] 劉龍, 鄭勇. 神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)1137例手術(shù)要點(diǎn)及并發(fā)癥分析[J]. 臨床外科雜志, 2016, 24(8): 624-625.

[7] ZAIDI H A, AWAD A W, BOHL M A, et al. Comparison of outcomes between a less experienced surgeon using a fully endoscopic technique and a very experienced surgeon using a microscopic transsphenoidal technique for pituitary adenoma[J].J Neurosurg, 2016, 124(3): 596-604.

[8] JURASCHKA K, KHAN O H, GODOY B L, et al. Endoscopic endonasal transsphenoidal approach to large and giant pituitary adenomas: institutional experience and predictors of extent of resection[J]. J Neurosurg, 2014, 121(1): 75-83.

[9] DALLAPIAZZA R, BOND A E, GROBER Y, et al.Retrospective analysis of a concurrent series of microscopic versus endoscopic transsphenoidal surgeries for Knosp Grades 0–2 nonfunctioning pituitary macroadenomas at a single institution[J]. J Neurosurg, 2014, 121(3): 511-517.

[10] 陳峰, 陳佩欽, 張磊, 等. 經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)中腦脊液鼻漏的常見(jiàn)原因及分級(jí)修補(bǔ)[J]. 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2016,37(5): 658-661.

[11] CASANUEVA F F, BARKAN A L, BUCHFELDER M,et al. Criteria for the definition of Pituitary Tumor Centers of Excellence (PTCOE): A Pituitary Society Statement[J].Pituitary, 2017, 20(5): 489-498.

[12] 錢(qián)希穎, 陶維華, 趙建華, 等. 經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)的療效及術(shù)后并發(fā)癥的防治[J]. 中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志, 2015,14(7): 711-714.

[13] DALLAPIAZZA R F, GROBER Y, STARKE R M, et al. Long-term results of endonasal endoscopic transsphenoidal resection of nonfunctioning pituitary macroadenomas[J]. Neurosurgery,2014, 76(1): 42-53.

[14] LEVI V, BERTANI G A, GUASTELLA C, et al. Microscopic versus endoscopic transsphenoidal surgery for pituitary adenoma: analysis of surgical safety in 221 consecutive patients[J]. Clin Otolaryngol, 2017, 42(2): 466-469.

[15] 李建東. 經(jīng)鼻腔蝶竇垂體瘤切除手術(shù)策略與并發(fā)癥預(yù)防的探討[D].大連:大連醫(yī)科大學(xué), 2014.

[16] RUDMIK L, STARREVELD Y P, VANDERGRIFT W A, et al. Cost-effectiveness of the endoscopic versus microscopic approach for pituitary adenoma resection[J]. Laryngoscope,2015, 125(1): 16-24.

[17] LITTLE A S, KELLY D F, MILLIGAN J, et al. Comparison of sinonasal quality of life and health status in patients undergoing microscopic and endoscopic transsphenoidal surgery for pituitary lesions: a prospective cohort study[J]. J Neurosurg,2015, 123(3): 799-807.

[18] VAKHARIA R M, KREMEN R, VAKHARIA A, et al. Anterior and posterior suprasellar extensions of a symmetrical trilobed nonfunctional giant pituitary adenoma in the sagittal plane: a case report and review of literature[J]. Radiol Case Rep, 2016,11(4): 419-424.