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    小兒腹股溝疝及鞘膜積液的術(shù)式選擇探討

    2018-04-02 06:19:21楊國鵬夏熙學(xué)
    現(xiàn)代儀器與醫(yī)療 2018年1期
    關(guān)鍵詞:鞘膜疝囊術(shù)式

    楊國鵬 夏熙學(xué)

    腹股溝疝及鞘膜積液均為小兒外科常見疾病,鞘膜積液以精索內(nèi)囊型腫塊為主要病變,被認(rèn)為是腹股溝疝的重要形成原因[1]。疝囊或鞘突高位結(jié)扎術(shù)是當(dāng)前臨床治療腹股溝疝及鞘膜積液的常用方法[2],各種開放性手術(shù)切口中,經(jīng)陰囊超低位小切口在保護(hù)腹股溝管解剖結(jié)構(gòu)、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等方面有著明顯優(yōu)勢(shì)。微型腹腔鏡下縫扎內(nèi)環(huán)口術(shù)式在臨床應(yīng)用日益廣泛[3]。此次研究就兩種術(shù)式治療小兒腹股溝疝及鞘膜積液的效果、安全性及經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行了對(duì)比,旨在為臨床實(shí)踐中治療術(shù)式的選擇提供參考依據(jù)。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 研究對(duì)象

    2015年1月至2017年2月92例腹股溝疝及鞘膜積液男性患兒納入此次前瞻性研究。在征得患兒監(jiān)護(hù)人知情同意后,使用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為腹腔鏡組、小切口組,各46例。腹腔鏡組年齡4個(gè)月~11歲,平均(2.61±0.58)歲,發(fā)病位置:左側(cè)22例,右側(cè)24例;病變類型:腹股溝疝29例,精索鞘膜積液3例,睪丸鞘膜積液9例,交通性鞘膜積液5例。小切口組年齡3個(gè)月~13歲,平均(2.70±0.46)歲,發(fā)病位置:左側(cè)21例,右側(cè)25例;病變類型:腹股溝疝31例,精索鞘膜積液1例,睪丸鞘膜積液8例,交通性鞘膜積液6例。兩組患兒一般臨床資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 手術(shù)方法

    1.2.1經(jīng)陰囊超低位小切口手術(shù) 行骶管及靜脈吸入復(fù)合麻醉,切口局部注射1~2 mL 1%利多卡因及少量腎上腺素,減少術(shù)野滲出[4]。于陰囊第1橫紋自然皺襞處作一長(zhǎng)約1.5~2.0 cm順皮紋切口,切開皮下淺筋膜,分離精索或睪丸外筋膜,直視下上推剝離疝囊或鞘狀突,向上游離,高位縫扎,鞘膜積液位于睪丸者,以電刀將睪丸鞘膜切除,保留0.2~0.5 cm殘端并以電刀燒灼,預(yù)防術(shù)后出血[5]。皮下脂肪間斷縫合1~2針,皮膚外以無菌敷料貼合或以可吸收線皮內(nèi)縫合。術(shù)后術(shù)區(qū)適當(dāng)加壓,術(shù)后2~3 d明確切口未見血腫或積液即可將敷料去除[6]。

    1.2 腹腔鏡下手術(shù)

    選取5 mm直徑30°微型腹腔鏡以及穿刺套管,行氣管插管全麻,于臍窩置入5 mm Trocar建立CO2氣腹,對(duì)于單側(cè)鞘突未閉合者,于同側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)稍上方置入另一5 mm Trocar。于疝囊頸上方稍外側(cè)穿入帶線縫針,于腹腔鏡監(jiān)視下,分3~4次將縫針于腹膜下潛行環(huán)繞鞘突入口完整一周,擠出疝囊內(nèi)積氣,收緊縫線,明確未見漏洞后結(jié)扎鞘突,取出縫針;病變類型為鞘膜積液者,于鞘突結(jié)扎后以無菌注射器于無血管區(qū)抽出積液[7]。術(shù)后處理同小切口組。

    1.3 觀察指標(biāo)

    記錄兩組患兒手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等手術(shù)情況,比較其治療總費(fèi)用,并對(duì)比患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

    SPSS18.0軟件進(jìn)行分析,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料以(±s)表示,采用t檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    兩組手術(shù)成功率均為100.00%,無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者。腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、治療總費(fèi)用大于小切口組,其術(shù)后疼痛時(shí)間小于后者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

    表1 兩組患兒手術(shù)情況及治療費(fèi)用比較(±s)

    表1 兩組患兒手術(shù)情況及治療費(fèi)用比較(±s)

    注:與術(shù)前比較,*P<0.05;與觀察組比較,#P<0.05

    手術(shù)情況 腹腔鏡組(n=46) 小切口組(n=46) P值手術(shù)時(shí)間(min) 42.15±11.36 24.08±4.99 <0.05術(shù)后疼痛時(shí)間(d) 1.06±0.25 1.99±0.31 <0.05術(shù)后住院時(shí)間(d) 3.31±0.54 3.46±0.68 >0.05治療總費(fèi)用(元) 11826.54±2881.37 5902.81±960.59 <0.05

    腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.35%,低于小切口組的15.22%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

    表2 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n/%)

    兩組患兒均獲得有效隨訪,隨訪時(shí)間6個(gè)月~2年,腹腔鏡組隨訪期間復(fù)發(fā)1例、小切口組復(fù)發(fā)2例,兩組復(fù)發(fā)率分別為2.17%、4.35%,組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。復(fù)發(fā)患兒均經(jīng)再手術(shù)治療,末次隨訪時(shí)未見復(fù)發(fā)。

    3 討論

    既往有學(xué)者以經(jīng)陰囊超低位小切口入路治療小兒腹股溝疝及鞘膜積液,取得了較好的效果,其優(yōu)勢(shì)在于創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短且僅遺留線裝順皮紋瘢痕,美觀度較佳[8-9]。腹腔鏡可將局限視野在屏幕上予以擴(kuò)大,對(duì)于提高操作精細(xì)性、避免重要組織結(jié)構(gòu)損傷有著積極意義[10]。此次研究腹腔鏡在縮短術(shù)后疼痛時(shí)間、降低術(shù)后陰囊腫脹發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面具有積極意義,而小切口術(shù)式術(shù)中游離疝囊更易造成精索損傷,可能是導(dǎo)致術(shù)后局部腫脹、壓迫影響回流的主要原因[11]。相較于腹腔鏡術(shù)式而言,小切口術(shù)式的手術(shù)時(shí)間更短且治療費(fèi)用更低,且小切口術(shù)式術(shù)中無須行全身麻醉,對(duì)腹腔狀態(tài)的影響更小[12-13],故在經(jīng)濟(jì)性方面存在更為明顯的優(yōu)勢(shì)。兩種術(shù)式對(duì)于小兒腹股溝疝及鞘膜積液的治療各有優(yōu)勢(shì)。

    腹腔鏡手術(shù),在熟練掌握局部解剖結(jié)構(gòu)、明確手術(shù)操作路徑的前提下,術(shù)中應(yīng)注重氣腹壓力的控制,以降低臍部切口疝、疝囊積氣積液、內(nèi)臟損傷、皮下氣腫等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14-15];同時(shí),對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)內(nèi)環(huán)口寬大、周圍腹膜松弛、腹橫筋膜薄弱的患兒,可在內(nèi)環(huán)高位結(jié)扎的基礎(chǔ)上將臍內(nèi)側(cè)襞與內(nèi)環(huán)口周圍的腹橫筋膜縫扎或腹橫筋膜及腹內(nèi)斜肌的弓狀下緣與腹股溝韌帶縫扎,以確保結(jié)扎效果[16]。經(jīng)陰囊超低位小切口術(shù)中需注重腹外斜肌腱膜深面走行的髂腹下及髂腹股溝神經(jīng),以避免精索血管損傷所致精囊水腫[17];此外,由于囊壁、鞘膜較薄,分離時(shí)極容易受損,術(shù)中可將疝囊或鞘膜提起并旋轉(zhuǎn)數(shù)周,使囊壁相互重疊,待橫斷后提起近端,而后將疝囊游離至高位并實(shí)施結(jié)扎操作[18]。

    此次研究的局限性在于隨訪時(shí)間有限,未能明確兩種術(shù)式對(duì)患兒遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的影響,將在日后的臨床工作中進(jìn)一步關(guān)注??傮w而言,兩種術(shù)式治療小兒腹股溝疝及鞘膜積液各有優(yōu)勢(shì),腹腔鏡術(shù)式的創(chuàng)傷更小、安全性更佳,而經(jīng)陰囊超低位小切口能夠明顯縮短手術(shù)時(shí)間、降低手術(shù)費(fèi)用,對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件良好的家庭,腹腔鏡術(shù)式可能是最佳選擇。

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