多管齊下提升醫(yī)用耗材管控水平

□王紀平

(山西省人民醫(yī)院,山西 太原 030012)

醫(yī)用耗材是指在醫(yī)療活動中被一次或多次消耗掉的,其價值不斷轉(zhuǎn)化到醫(yī)療收費中的材料。按照醫(yī)院財務報表的分類,醫(yī)用耗材可以分為衛(wèi)生材料,低值易耗品和其他材料。本文討論的耗材包含全部醫(yī)用耗材。

隨著新的醫(yī)療技術(shù)在臨床的大量開展,新的材料廣泛應用于臨床,在對患者的診治水平和療效提高的同時,醫(yī)療費用也大幅增長。衛(wèi)生材料收入占醫(yī)療收入比重在逐年上升,百元醫(yī)療收入(不含藥品收入)消耗的衛(wèi)生材料費用超過40-50元,有的骨科和介入類科室,甚至超過70元!并且在最近兩年的財務報表中,衛(wèi)生材料收入的增幅同比都在20%以上,遠遠大于醫(yī)療收入的增幅。因此,自2015年以來,從國家層面連續(xù)發(fā)文要求加強對衛(wèi)生材料進行管控,并制定指標來嚴格監(jiān)測費用,如《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》中明確改革主要目標到2017年百元醫(yī)療收入(不含藥品收入)消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下;《關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見的通知》 (國衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕89號)總體要求“堅持總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整,控制醫(yī)療費用總量增長速度,合理調(diào)整醫(yī)療服務價格,降低藥品和耗材費用占比,優(yōu)化公立醫(yī)院收支結(jié)構(gòu),實現(xiàn)良性運行”,深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革每年重點工作任務都要求加強對耗材的管理。在2017年下半年,特別是近年尾,各地根據(jù)醫(yī)改指標的完成情況還出臺了很多嚴厲的措施或辦法。山東、四川、貴州、陜西等省相繼發(fā)文,規(guī)范醫(yī)用耗材的管理。將醫(yī)用耗材的管理推到了重要的日程。

1 醫(yī)用耗材管理的現(xiàn)狀分析

1.1 醫(yī)用耗材的分類缺乏統(tǒng)一的標準

從國家衛(wèi)計委和國家發(fā)改委的網(wǎng)站中搜索,沒有搜到相關(guān)的文件和標準。某一項材料究竟歸衛(wèi)材還是低值易耗品,還是其他;高值耗材的分類,究竟按照價格、價值和屬性,還是別的標準,都沒有明確的、全國統(tǒng)一的標準。在實際的工作中,歸類的隨意性人為地造成管理的混亂,口徑的差異使得匯總和統(tǒng)計的數(shù)據(jù)無論橫向的還是縱向的都缺乏可比性。大部分醫(yī)院參照醫(yī)療器械注冊證編碼,開頭數(shù)字是1或2的為常規(guī)耗材,3為高值耗材,但是和財務制度中的會計科目分類如何對應,也沒有統(tǒng)一的標準來執(zhí)行。高科技含量的材料往往融合了多種材料的功能和效果,更給分類帶來困惑和難度。

1.2 新材料價格審批滯后

醫(yī)療技術(shù)的進步與高新材料的臨床應用相輔相成,相互促進和發(fā)展,在為廣大患者帶來治療效果明顯提高的同時,醫(yī)院卻有時為新技術(shù)沒有收費標準而苦惱。新材料進入臨床,一般都伴隨一項新技術(shù)的應用,如果收費價格能夠按審批流程在一定的工作日內(nèi)獲得管理部門的審批,最終受益的還是患者。同時也使醫(yī)院的收費工作更加規(guī)范和合理。能夠及時審批納入醫(yī)保目錄,確定報銷等級,使醫(yī)院執(zhí)行起來更加規(guī)范,而不是遮遮掩掩,物價或醫(yī)保檢查時卻無辜被罰。

1.3 對醫(yī)改控費的要求理解不夠,執(zhí)行不力

國家政策提出對醫(yī)用耗材的管理要求,但目前很多醫(yī)務人員包括部分管理者對此并不了解和深入學習,更談不上去認真落實和執(zhí)行,還是抱著僥幸的心理按照原有模式在進行管理。

1.4 信息化水平落后,不能滿足管理要求

盡管2017年各行各業(yè)都開始有機器人大量應用,但醫(yī)院的耗材管理還停留在相對原始的水平,物流的信息化建設比較落后,很多流程和管理還停留在手工階段。計劃、采購、供應、倉儲、應用、收費等整個鏈條沒有形成閉環(huán)鏈接,存在信息孤島,導致庫存不清,賬務不清。

1.5 醫(yī)用耗材采購不規(guī)范

一般在一所大型綜合醫(yī)院,同樣功能、同樣用途的材料往往不同科室選擇不同品牌,就會有多家供應商,價格也是高低不一,讓患者眼花繚亂,無所適從。進口的和國產(chǎn)的,也是價格相差極大,比如心臟支架,神經(jīng)外科的一些介入材料等。其中究竟有多少“水分”,無人知曉,在信息完全不對稱的情況下,患者在就醫(yī)時很難選擇又便宜又好的,適合自己病情的材料。科室直接和供應商聯(lián)系,不按照采購流程和制度執(zhí)行,材料直接送科室使用、計費,物資管理處事后辦理入庫出庫,監(jiān)管失控,對于醫(yī)院的一些床位數(shù)多的大科室約束力不夠。

2 問題分析

2.1 醫(yī)用耗材統(tǒng)一標準的制定滯后于醫(yī)院的發(fā)展

我國醫(yī)院的發(fā)展在改革開放后發(fā)展非常迅速,國家衛(wèi)生總費用的增長與GDP的增速同步,從最初以藥品為主和簡陋的外科手術(shù)的治療方式,發(fā)展到今天的微創(chuàng)、介入、機器人手術(shù),以及納米材料、3D打印人體器官,日新月異,層出不窮。健康大會習總書記提出從“以病人為中心”到“以健康為中心”的轉(zhuǎn)變,更給醫(yī)院的發(fā)展提出了新的要求和目標。怎樣才能發(fā)揮和落實政府的四項基本責任,管理部門任重道遠。要充分認識到制定統(tǒng)一標準的重要性,對于醫(yī)用耗材的管理,起到綱領(lǐng)性的作用。僅靠一些自編的標準或地方性的手冊,約束力小很多,給醫(yī)用耗材管理帶來障礙。

2.2 對于新材料的價格審批滯后

當前新項目審批的環(huán)節(jié)多,從使用科室開展新項目,準備資料,測算成本,提出申請,醫(yī)院呈文上報,主管部門審批,再換文上報,發(fā)改委物價部門審核、論證、調(diào)查到最后批復下文,一個流程下來,中間牽涉多個部門和環(huán)節(jié),盡管現(xiàn)在行政管理部門制定措施提高辦事效率,但由于環(huán)節(jié)多,很難保證環(huán)環(huán)順暢,幾上幾下,就會拖延很長時間。

2.3 深層利益不調(diào)，難有實質(zhì)進展

在《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》中，明確提出公立醫(yī)院要建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，要建立高效的運行機制,按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則,降低藥品、醫(yī)用耗材和大型醫(yī)用設備檢查治療和檢驗等價格,重點提高診療、手術(shù)、康復、護理、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務人員技術(shù)勞務價值的項目價格,加強分類指導,理順不同級別醫(yī)療機構(gòu)間和醫(yī)療服務項目的比價關(guān)系。通過規(guī)范診療行為、醫(yī)?？刭M等降低藥品、耗材等費用,嚴格控制不合理檢查檢驗費用,為調(diào)整醫(yī)療服務價格騰出空間,并與醫(yī)療控費、薪酬制度、醫(yī)保支付、分級診療等措施相銜接。

耗材的加成率有嚴格規(guī)定,進價大于一萬元的,只允許加五百元；低于一萬元的,加10%,因此,耗材的總的加成率低于10%,高值耗材的價值大部分高于萬元,有的甚至十數(shù)萬元,試想,這些耗材收入對于醫(yī)院來說,只滿足了一些表面的數(shù)字需要,而其價格可能也遠遠背離真實的價值,患者負擔劇增。如果醫(yī)院的管理一般,百元醫(yī)療收入的醫(yī)療業(yè)務成本是大于100元的,另外加上醫(yī)?？己丝劭?醫(yī)院往往在虧損運營。醫(yī)改的目標之一,不斷降低衛(wèi)材收入占比,提高醫(yī)療技術(shù)服務收入,使收入結(jié)構(gòu)不斷趨于合理化。體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動價值,提高其收入水平。如果耗材占比降不下來,提高醫(yī)療服務技術(shù)收費價格后,總的衛(wèi)生費用必然還將上漲,有違醫(yī)改初衷,因此,控費、降費還要依靠各個參與者共同努力。

特別是一些利益既得者,不愿動自己的奶酪,對醫(yī)改的形勢判斷不夠,“四個意識”薄弱,對醫(yī)改政策的了解不夠全面,認識不夠深刻,所以執(zhí)行就不會認真和徹底,導致費用指標很難得到有效的控制。

2.4 缺乏嚴格內(nèi)控制度，導致信息化虛設

《關(guān)于加強衛(wèi)生信息化建設的指導意見》(衛(wèi)辦發(fā)〔2012〕38 號)中指出:“要求把衛(wèi)生信息化建設作為保障醫(yī)藥衛(wèi)生體系有效規(guī)范運轉(zhuǎn)的八項措施之一”“完善綜合管理應用信息系統(tǒng), 提高衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)采集的及時性和準確性,提高衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析和應用能力,實現(xiàn)對各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)業(yè)務工作、資金使用、內(nèi)部運行的精細化管理,服務于衛(wèi)生管理和科學決策?！?/p>

信息化并不是買幾臺電腦,有內(nèi)部簡單的局域網(wǎng)絡就是信息化。不能提供從材料的采購到入庫,從入庫到出庫到臨床使用,從盤點到管理分析等,沒有科學的、合理的、規(guī)范的流程,沒有嚴密的、精細的內(nèi)控制度,信息化就淪為花架子,就不會實現(xiàn)管理目標。或者單位購置的材料管理系統(tǒng)根本就沒有結(jié)合醫(yī)院的實際情況本地化,沒有可操作性,不能夠切實提高醫(yī)院的管理水平而最終成為擺設。

2.5 耗材比例一刀切，與實際不符

醫(yī)院的物資采購管理辦法,規(guī)定了采購的流程和方法、監(jiān)督管理和責任追究等,但如果不執(zhí)行,或執(zhí)行不好,必然造成管理的混亂。醫(yī)用耗材的支出占醫(yī)療業(yè)務成本的比例要分解到臨床醫(yī)技的各個科室,根據(jù)科室實際使用情況區(qū)別對待,外科或醫(yī)院扶持的重點發(fā)展可以適當傾斜,開展高新技術(shù)的高難度復雜手術(shù)的科室應予以扶持,因為醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展還在進行當中,“一刀切”降低耗占比大大挫傷臨床醫(yī)生的從業(yè)熱情和開展新技術(shù)的積極性,可以從某種意義上講,高新技術(shù)的臨床應用是一把雙刃劍,長此下去,必然阻礙醫(yī)學發(fā)展,患者所分享到的科學紅利就大打折扣,但放任不管,又會加大患者負擔,加快醫(yī)?；鸬南?因此,對于高值耗材的使用更要有成本控制觀念和全院一盤棋的高度。

3 問題解決

3.1 出臺統(tǒng)一國家標準

從國家層面,發(fā)改委、衛(wèi)計委聯(lián)合財政部等部門,制定一套適合我國國情的醫(yī)用材料的標準,從財務會計角度對應該標準,既能使各醫(yī)療單位、材料生產(chǎn)、供應、倉儲等流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)統(tǒng)一使用,又能在消耗過程中客觀真實、準確地反映和計量,既打破部門壁壘,消除行業(yè)間的短板,又能通過財務手段監(jiān)督和規(guī)范該標準的執(zhí)行。使統(tǒng)計和財務數(shù)據(jù)能夠真正為管理決策提供參考價值。

3.2 提倡“一站式”審批

完善現(xiàn)有審批制度,梳理審批流程,簡化審批事項,多窗口多環(huán)節(jié)合并提高效率,開展“一站式”服務,盡量使新項目新技術(shù)的審批時間縮到最短。一方面使醫(yī)院收費有據(jù)可依,有利于費用的總額控制。另一方面明確了患者就醫(yī)費用醫(yī)保報銷的范圍,消費時心中有數(shù)。同時提升了政府部門的形象,做到一箭多雕,多方共贏。

3.3 在取消藥品加成的基礎(chǔ)上,取消耗材的加成勢在必行

在補償機制尚未完善和明確之前,醫(yī)院要未雨綢繆,先行一步,除對目前醫(yī)院使用的醫(yī)用耗材進行詳細的整理分類、對材料字典進行規(guī)范,同時嚴格按照相關(guān)規(guī)定厘清收費項目和非收費項目,測算取消加成對醫(yī)院的影響,一方面決策者可以了解此項改革對收支結(jié)構(gòu)的變化,以及醫(yī)改目標的落實完成情況;另一方面,理清在調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務價格時會有多少空間以及可能獲得的財政補助。

3.4 信息化要高屋建瓴

選擇有豐富醫(yī)院管理系統(tǒng)經(jīng)驗和實力雄厚的軟件公司,結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)有系統(tǒng),進行全流程的設計和開發(fā),做到既利用現(xiàn)有資源,又按醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃,充分利用發(fā)揮大公司的優(yōu)勢,使信息化落到實處,具有可操作性。對醫(yī)院目前的管理流程進行充分的調(diào)研,深入一線,與具體操作的人員溝通和探討,分析現(xiàn)有模式的漏洞和不足,真正能夠結(jié)合雙方的優(yōu)勢,有效控制環(huán)節(jié)風險。

3.5 堅持“三公”采購

灰色利益最怕陽光,醫(yī)用耗材管理全過程特別是采購環(huán)節(jié)的內(nèi)部控制,就是要建立嚴密的機制,每一環(huán)節(jié)都在陽光下進行,事項公開,招標、評標、議標等全部在采購平臺或相關(guān)網(wǎng)站進行公示,杜絕暗箱操作。采購平臺需要完善,建議收集用戶意見,修改平臺運行不合理之處,使平臺成為真正能夠經(jīng)得起考驗的科學的、公正的平臺,讓所有供應商能夠公平的在該平臺上進行業(yè)務辦理,而不是一種形式,并形成耗材市場的良性的競爭關(guān)系。將權(quán)力關(guān)進制度之籠。單位的審計、紀檢部門監(jiān)督到位。執(zhí)行制度抓鐵留印,踏石留痕。