基于MRI矢狀位圖像的子宮位置評價(jià)研究

何家維 張桂艷 葉信健 張 弦 嚴(yán)志漢

子宮是女性內(nèi)生殖器的重要部分，由兩側(cè)對稱性的韌帶和系膜等固定，基本位于盆腔中央，但子宮前后傾斜和彎曲存在較大的活動范圍，個(gè)體間存在差異，文獻(xiàn)報(bào)道育齡期婦女的正常子宮位置為輕度前傾和前屈位，過度彎曲和傾斜為不良位置，不良的子宮位置可導(dǎo)致受孕困難且易流產(chǎn)，也會影響節(jié)育環(huán)的放置，所以需要對其位置進(jìn)行評價(jià)［1～5］。目前臨床上主要通過體格檢查、B超或X線造影等進(jìn)行觀察，在日常工作中，我們發(fā)現(xiàn)借助MRI的矢狀位T2加權(quán)圖像同樣可以對子宮位置進(jìn)行全面評價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下［5～7］。

資料與方法

1.一般資料:選擇2006年1月～2010年12月間，因體檢、輕微外傷、不孕等原因在筆者所在科室行骨盆MRI成像檢查，且診斷正常并矢狀位T2WI圖像能滿足本研究測量要求的中青年女性88例，年齡18～45歲，患者平均年齡32.5歲，其中未產(chǎn)婦36例(包括因不孕就診的10例)，經(jīng)產(chǎn)婦52例。所有入組者均否認(rèn)有盆腔手術(shù)、結(jié)核等病史。

2.成像設(shè)備及方法:MRI設(shè)備為 Philips Gyroscan Intera 1.5TMR掃描儀，采用相控陣線圈，取仰臥位進(jìn)行盆腔掃描，采用常規(guī) SE序列 T1WI(TR400～600ms，TE5～30ms)、T2WI(TR1500～2000ms，TE80～150ms)及 STIR 掃描，其中每位患者均進(jìn)行了本研究所需要的T2WI矢狀位成像，參數(shù):矩陣256×256，采集次數(shù)2～3，層厚3～5mm，層間距0.5～1.0mm。圖像均通過PACS局域網(wǎng)系統(tǒng)傳送到PACS工作站，在T2WI正中矢狀位圖像上，由兩位高年資主治醫(yī)師采用工作站所具有的角度測量功能，獨(dú)自測量并取均值作為最后的結(jié)果，數(shù)值以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，進(jìn)行t經(jīng)驗(yàn)，以P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3.測量項(xiàng)目及方法:(1)子宮傾斜度:測量陰道軸線與子宮頸軸線的夾角評價(jià)子宮傾斜方向和程度，當(dāng)兩軸線夾角小于180°稱子宮前傾位，當(dāng)兩軸線呈一直線，夾角為180°，稱子宮平直位，當(dāng)兩軸線夾角大于180°，稱子宮后傾位(圖1、圖2)。(2)子宮彎曲度:測量子宮體軸線與子宮頸軸線的夾角評價(jià)子宮彎曲方向和程度，當(dāng)兩軸線夾角小于180°時(shí)稱子宮前屈;當(dāng)兩軸線呈一直線時(shí)夾角為180°，稱子宮不彎曲，當(dāng)兩軸線夾角大于180°，稱子宮后屈(圖1、圖2)。

圖1 子宮前傾前屈位及測量示意圖

圖2 子宮位置矢狀位分類示意圖

結(jié) 果

如圖2及表1所示，88例女性根據(jù)子宮頸傾斜方向分為3個(gè)位置，并結(jié)合子宮體彎曲方向分為9類，總體平均傾斜(208.8±13.7)°，彎曲(190.2±17.2)°。其中前傾位47例，包括前傾不屈6例，前傾前屈23例，前傾后屈18例。平直位31例，包括平直不屈6例，平直前屈4例，平直后屈21例。后傾位10例，包括后傾不屈2例，后傾前屈5例，后傾后屈3例。表2所示，未產(chǎn)婦子宮平均傾斜(175.8±16.8)°;彎曲(135.8 ±19.4)°，經(jīng)產(chǎn)婦平均傾斜(232.8±15.2)°;彎曲(250.2 ±11.8)°，其中經(jīng)產(chǎn)婦子宮平直和后傾，以及后屈位發(fā)生率比未產(chǎn)婦更高，且傾斜和彎曲度均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01)。

表1 88例女性子宮位置MRI分類及傾斜和彎曲度數(shù)

討 論

1.子宮位置的解剖、異常及臨床意義:正常成人子宮位于小骨盆中央，形略似倒置的梨，分為子宮頸、體和底等部，子宮頸下部與陰道相接，位置固定，子宮頸上部、子宮體和底部可以在人體矢狀面上前后活動。在子宮兩側(cè)對稱性分布4種位置固定韌帶，其中闊韌帶限制子宮向兩側(cè)移動，圓韌帶是維持子宮前傾的主要韌帶，宮韌帶是牽引宮頸向后上方的［8］。文獻(xiàn)［3～8］報(bào)道，正常成年女性的子宮多呈輕度前屈和前傾位，但影響子宮位置變化的因素很多，如子宮兩側(cè)韌帶松弛或斷裂等可使子宮異位，姿勢和地心引力可以改變子宮的位置，膀胱和直腸的充盈度亦可影響子宮的位置。諸多研究已經(jīng)證實(shí)［1～3］，子宮位置的異常會影響藥物流產(chǎn)的成功率，如周徳剛對376例妊娠婦女藥物流產(chǎn)成功率比較發(fā)現(xiàn)，前傾位和水平位流產(chǎn)率最高，后傾次之，前屈和后屈最低，這主要是因?yàn)橹亓Φ年P(guān)系，前傾位和水平位的蛻膜及胎囊容易剝脫并排出子宮腔，前屈位和后屈位就不易排除，所以容易發(fā)生流產(chǎn)失敗。也有資料報(bào)道宮內(nèi)節(jié)育器放置后的脫落、不良反應(yīng)等也與子宮的位置有關(guān)［4～6］，如羅志瓊報(bào)道，T型節(jié)育環(huán)放置后，傾屈位因?yàn)閮?nèi)膜受損更明顯而不良反應(yīng)較傾位和水平位多見。子宮位置異常也是女性不孕原因之一［3］。由此可見，對于子宮位置的準(zhǔn)確評價(jià)，具有重要的臨床意義。

表2 經(jīng)產(chǎn)和未產(chǎn)婦的子宮傾斜和彎曲比較(n=88)

2.MRI評價(jià)子宮位置的可行性:子宮位置常借助影像學(xué)進(jìn)行評價(jià)，文獻(xiàn)中基本上都是采用B超的方式，這主要是簡單、方便、經(jīng)濟(jì)、沒有輻射等原因，同時(shí)我們也應(yīng)當(dāng)看到，B超操作者的技術(shù)及掃描方向?qū)ψ訉m位置判斷有一定影響，此外也受到膀胱及直腸等內(nèi)容物的影響［5］，不便對子宮位置進(jìn)行定性定量評價(jià)。尚未見有文獻(xiàn)專門論述借助MRI進(jìn)行子宮位置的評價(jià)，我們發(fā)現(xiàn)T2加權(quán)圖像非常有助于子宮位置的評價(jià)。首先，陰道是盆底正中一從后向前斜行的管道狀結(jié)構(gòu)，上接的子宮也基本位于骨盆的正中而前后活動，如此T2加權(quán)正中矢狀位圖像能顯示陰道和子宮的全程，非常有助于兩者的軸線標(biāo)畫［8，9］。其次，陰道和子宮內(nèi)均襯有黏膜，分泌黏液而在T2加權(quán)圖像上顯示高信號，而兩者的黏膜下層為肌纖維結(jié)構(gòu)在T2加權(quán)圖像上呈低信號，這非常有利于辨別兩者的軸線走行。再次，子宮頸部較宮體部含有較多纖維組織，在T2加權(quán)矢狀面圖像上，宮頸部的信號強(qiáng)度稍低，可與宮體部區(qū)可以分開，當(dāng)然有時(shí)兩者信號相似不易區(qū)分，一般成人宮頸長約子宮長度的1/3，如此也可以較容易區(qū)分兩部而畫出軸線并測量傾斜和彎曲角度。此外，由于信號強(qiáng)度的差異及盆腔內(nèi)脂肪的間隔作用，子宮和膀胱及直腸在MRI上能清晰地顯示并區(qū)分開。所以，在T2加權(quán)矢狀位上觀察子宮的全貌并進(jìn)行傾斜和彎曲角度測量是完全可行的。

3.子宮位置的分類比較:文獻(xiàn)中有關(guān)子宮位置的分類，主要根據(jù)宮體縱軸與身體縱軸的關(guān)系、子宮體與子宮頸間的關(guān)系進(jìn)行［1，5，10］，如彭曉玲等根據(jù)婦科檢查和B超探查結(jié)果，將其分為正常位，前傾位，前屈位，后傾位、后屈位。也有作者［8］以子宮的長軸與陰道的長軸來評價(jià)傾斜，以子宮體與子宮頸軸線所成角評價(jià)子宮彎曲。我們認(rèn)為子宮在前后位上大多為彎曲而不好確定子宮軸線，但子宮頸軸線很好確定，故在評價(jià)子宮前后傾斜度時(shí)根據(jù)陰道軸線與子宮頸軸線的夾角，分為前傾、平直(不傾)和后傾，而非根據(jù)宮體縱軸與身體縱軸的關(guān)系評價(jià)。評價(jià)子宮彎曲方向和程度時(shí)，我們根據(jù)子宮頸軸線與子宮體軸線的夾角，分為前屈、不屈和后屈。據(jù)此，在分析本組資料中，我們發(fā)現(xiàn)子宮位置可以分為9類(表1、圖2):前傾不屈、前屈后屈、前傾前屈、平直前屈、平直不屈、平直后屈、后傾前屈、后傾不屈、后傾后屈，其中以前傾前屈、平直后屈和前傾后屈為多。關(guān)于子宮傾斜及彎曲的角度，有作者［8］認(rèn)為絕大多數(shù)育齡婦女子宮呈輕微的前傾前屈位，并提出前傾角近90°，前屈角約為120°～130°。可能因樣本量或具體對象等原因，我們的研究并不完全支持這種觀點(diǎn)，本組88例女性盆腔MRI均診斷正常，且絕大多數(shù)沒有婦科方面的臨床癥狀(有10例不孕)，如以子宮傾斜和彎曲單項(xiàng)統(tǒng)計(jì)，前者以前傾最多，不傾斜次之，而后傾很少;后者以后屈最多，其次是前屈。子宮傾斜和彎曲角度個(gè)體差異較大，本組平均分別(208.8±13.7)°和(190.2 ±17.2)°，本組我們也發(fā)現(xiàn)經(jīng)產(chǎn)和未產(chǎn)婦子宮傾斜和彎曲度存在差異，前者子宮傾斜和彎曲以向后為多，即以平直、后傾和后屈發(fā)生率更高，而后者以前傾前屈為多，其中原因可能與分娩損傷，產(chǎn)后仰臥位過久使子宮復(fù)位不良有關(guān)［8］。

綜上所述，本研究根據(jù)MRI T2加權(quán)圖像，總結(jié)出子宮在矢狀位上的位置可分為9個(gè)類型，并得出未產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦在位置分類，以及子宮傾斜和彎曲都存在差異，這些研究結(jié)果尚未見文獻(xiàn)報(bào)道，這對于臨床診治婦女的受孕、不孕，以及節(jié)育環(huán)置放等有一定的實(shí)用價(jià)值。當(dāng)然，本研究僅僅評價(jià)了在正中或近似正中矢狀位上子宮位置，而對于子宮明顯偏離正中位的婦女可能被排除在本研究之外，其次，雖然我們選擇研究對象時(shí)盡可能是膀胱和直腸空虛或基本空虛狀態(tài)，但目前尚沒有一個(gè)量化的標(biāo)注，膀胱和直腸充盈狀態(tài)可能會影響子宮位置的測量，對于這些不足，尚待進(jìn)一步研究并完善。

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