肝細(xì)胞癌合并門靜脈癌栓與AFP-L3%相關(guān)性研究

陳祖華 陳 瑤 高智峰 徐愛(ài)芳 李運(yùn)江

肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)侵犯門靜脈伴癌栓形成(portal vein tumor thrombosis，PVTT)是HCC的惡性生物學(xué)行為重要體現(xiàn)，發(fā)生率高達(dá)62．9% ～90．0%，極易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，預(yù)后惡劣，診斷主要靠影像學(xué)檢查，以確定其是否存在、發(fā)生部位、范圍及其與主瘤的關(guān)系，可以指導(dǎo)臨床治療［1，2］。AFP-L3則由HCC產(chǎn)生，是HCC惡性生物學(xué)行為的反映［3～5］。常用 AFP-L3占 AFP的百分比進(jìn)行檢測(cè)，即 AFP-L3% 。文獻(xiàn)［6，7］報(bào)道 AFP-L3% ≥10%的HCC患者預(yù)后差。因此，本研究隨機(jī)選擇了治療前15天內(nèi)完成AFP-L3%檢測(cè)和CT檢查的HCC患者100例作為研究對(duì)象，通過(guò)多排螺旋CT(MSCT)診斷HCC合并PVTT以及PVTT分級(jí)，分析其與AFPL3%相關(guān)性，為PVTT形成提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

材料與方法

1．一般資料:本研究中HCC患者100例在2009年1月～2010年9月期間確診(均符合2001年原發(fā)性肝癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn))，男性71例，女性29例，年齡37～81歲，平均年齡(58±12)歲。并發(fā)肝硬化86例，HbsAg陽(yáng)性91例，HCV抗體陽(yáng)性8例。

2．方法:(1)CT檢查:本組病例治療前均行上腹部CT平掃加增強(qiáng)檢查。CT采用Phillips Mx8000螺旋，掃描條件:120kV，220mA，層厚5mm，間隔5mm。增強(qiáng)采用非離子型造影劑歐乃派克(300 mgI/ml)100ml以3ml/s速度經(jīng)肘靜脈注射，動(dòng)脈期造影劑注射后20～30s，門脈期60～70s，延遲期3min。(2)CT征象分析:由兩名有經(jīng)驗(yàn)從事腹部影像診斷醫(yī)師分析肝癌類型、門靜脈有無(wú)癌栓并根據(jù)累及范圍進(jìn)行分級(jí)，不一致者由第三者協(xié)調(diào)統(tǒng)一。肝癌類型分為Ⅳ型:巨塊型，腫塊直徑≥5cm;結(jié)節(jié)型，每個(gè)癌結(jié)節(jié)＜5cm;彌漫浸潤(rùn)型，小結(jié)節(jié)彌漫分布全肝，邊界不清;＜3cm的單發(fā)結(jié)節(jié)，或2個(gè)結(jié)節(jié)直徑之和不超過(guò)3cm的結(jié)節(jié)為小HCC。PVTT累及范圍分為4級(jí):Ⅰ級(jí)為門靜脈一級(jí)分支，即門靜脈左或右干 (LPV、RPV)有瘤栓;Ⅱ級(jí)LPV或RPV加門靜脈主干(TPV)被侵犯;Ⅲ級(jí) LPV、RPV和TPV均受累;Ⅳ級(jí)門靜脈癌栓加脾靜脈或腸系膜上靜脈被累及，以及肝外轉(zhuǎn)移。(3)AFP及AFP-L3%檢測(cè):AFP試劑為雅培I2000化學(xué)發(fā)光儀原裝配套，AFP-L3分離試劑由北京熱景生物技術(shù)有限公司提供。AFP-L3的分離采用微量離心柱法，離心柱內(nèi)裝有偶聯(lián)了小扁豆凝集素(LCA)的瓊脂糖，可以特異結(jié)合AFP-L3，當(dāng)血清流過(guò)離心柱時(shí)，與LCA親和力強(qiáng)的甲胎蛋白異質(zhì)體就結(jié)合于柱中，經(jīng)過(guò)清洗去除不結(jié)合的甲胎蛋白，再經(jīng)過(guò)離心洗脫后獲得AFP-L3，然后應(yīng)用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)總AFP和AFP-L3的含量，并計(jì)算AFP-L3占AFP總量的百分比，以≥10%為陽(yáng)性組，＜10%為陰性組。

3．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用SPSS 17．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，分別采用卡方、方差分析，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4．對(duì)本研究中治療的HCC患者進(jìn)行3個(gè)月和1年隨訪，分析PVTT組和無(wú)PVTT組的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移率、病死率情況。

結(jié) 果

100例HCC CT檢查中，巨塊型47例(47%)，結(jié)節(jié)型35例(35%)，彌漫型10例(11%)，小肝癌8例。發(fā)現(xiàn)PVTT 49例(49%)，無(wú)癌栓51例(51%)，具體見(jiàn)表1。CT平掃見(jiàn)門靜脈系統(tǒng)增粗，其內(nèi)有低密度病灶80%(45/56)，增強(qiáng)后門靜期見(jiàn)門靜脈內(nèi)充盈缺損39例(79．6%)、門靜脈截?cái)?7例(14．3%)、門靜脈不顯影3例(6．1%);8例(16．3%)靜脈主干周圍側(cè)支循環(huán)異常開(kāi)放;合并動(dòng) -門脈瘺45例(92%)。根據(jù)癌栓累及范圍分為4級(jí)，其中Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)11例，Ⅳ級(jí)9例(包括肝外轉(zhuǎn)移及肝靜脈侵犯者，腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例，肝靜脈癌栓6例，肺轉(zhuǎn)移7例)。AFP-L3%檢測(cè)中，陽(yáng)性組71例(71%)，陰性組29例(29%)。陽(yáng)性組中合并PVTT 41例(57．7%)，陰性組合并 PVTT 8 例(27．6%)。陽(yáng)性組較陰性組易侵犯門靜脈形成PVTT(P=0．006)(表2)。PVTT I～ IV級(jí)AFP-L3%均值分別為 14．5、18．3、20．1、26．3。PVTT 累及范圍各級(jí)間AFP-L3%均值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0．024)(表3)。

治療和隨訪:49例PVTT中12例放棄治療，51例無(wú)PVTT中10例行手術(shù)切除，78例行肝動(dòng)脈插管栓塞化療(TACE)為主的綜合治療。37例PVTT CT復(fù)查癌栓內(nèi)碘油沉積29例(78．4%)。隨訪3個(gè)月、1年37例PVTT復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移率分別為73%(27/37)、100%，1年病死率64．9%(24/37)明顯高于51例無(wú)PVTT 33%(17/51)、61%(31/51)，1 年病死率25．5%(13/51)。

討 論

HCC主要由肝動(dòng)脈供血，而門靜脈充當(dāng)出瘤血管，這是門靜脈癌栓形成的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。HCC突破門靜脈，并以此為基部，沿門靜脈血流逆向性生長(zhǎng)形成癌栓，發(fā)生率高達(dá)62．9% ～90．0%，高于本研究組49%，可能與本研究的限制條件有關(guān)或地區(qū)性差異［1］。本研究發(fā)現(xiàn)門靜脈癌栓形成與HCC大體分型中巨塊型及彌漫浸潤(rùn)型有關(guān)，表明癌栓形成與腫瘤大小及浸潤(rùn)性生長(zhǎng)方式有關(guān)。門靜脈癌栓是影響患者預(yù)后的重要因素，文獻(xiàn)［8］報(bào)道癌栓累及范圍越廣，其外科療效越差。本研究中隨訪3個(gè)月、1年癌栓患者復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移率顯著高于無(wú)癌栓者，1年病死率也高于無(wú)癌栓者。PVTT是進(jìn)展期HCC的特征性表現(xiàn)，診斷主要靠影像學(xué)，CT敏感性和特異性分別為93%、96%，是目前主要檢查手段［9］。在HCC基礎(chǔ)上，主要表現(xiàn)為門靜脈及其分支增粗和門靜脈期的充盈缺損，極易合并動(dòng)-門脈瘺。如行TACE PVTT碘油沉積有助于進(jìn)一步明確診斷。本研究中80%PVTT CT表現(xiàn)為門靜脈增粗和門靜脈期其內(nèi)充盈缺損，合并動(dòng)-門脈瘺發(fā)生率91%，經(jīng) TACE后碘油沉積病例占78．4%。

AFP作為HCC主要腫瘤標(biāo)志物是一個(gè)單鏈糖蛋白，根據(jù)植物凝集素與AFP糖鏈親和力的不同，把AFP分成3種類型，AFP-L1由良性病變肝細(xì)胞分泌，AFP-L2來(lái)自孕婦，而 AFP-L3則由 HCC產(chǎn)生［3］。常用AFP-L3占AFP的百分比表示，即AFP-L3%。如果患者血清中總AFP升高而AFP-L3所占的比例超過(guò)10%，HCC發(fā)生危險(xiǎn)率增加7倍，故通常以10%作為區(qū)分良、惡性肝病的閾值。其診斷HCC的敏感性和特異性高于AFP，稱為新一代HCC標(biāo)志物［10］;具有鑒別良惡性肝病、HCC早期診斷及預(yù)警作用、預(yù)測(cè)療效及預(yù)后等作用［6，7，11，12］;是 HCC 惡性生物學(xué)行為的反映［4，5］。文獻(xiàn)報(bào)道 AFP-L3%≥10%的HCC患者預(yù)后差，組織病理學(xué)相關(guān)性研究表明，≥10%的HCC具有惡性生物學(xué)行為，多為浸潤(rùn)性生 長(zhǎng)，易侵犯門靜脈、肝靜脈［6，7，13，14］。而通過(guò)MSCT方法對(duì)HCC合并PVTT診斷、并根據(jù)癌栓累及范圍分為4級(jí)與AFP-L3%相關(guān)性研究目前尚無(wú)報(bào)道。

本研究中AFP-L3分離采用微量離心柱法，并計(jì)算AFP-L3占AFP總量的百分比，以≥10%為陽(yáng)性組，＜10%為陰性組。在100例HCC患者，陽(yáng)性組71例(71%)，陰性組29例(29%)。多排螺旋CT檢查發(fā)現(xiàn) PVTT 49例(49%)、無(wú) PVTT 51例(51%)。陽(yáng)性組中合并PVTT 41例(57．7%)顯著高于陰性組合并 PVTT 8例(27．6%)(P ＜0．01)，表明 AFPL3%≥10%的HCC患者易侵犯門靜脈形成PVTT，惡性程度更高，與國(guó)外AFP-L3%和病理學(xué)相關(guān)性研究結(jié)果相一致［13，14］。Yamashita 等對(duì) AFP-L3% 陰性HCC隨訪中，如果AFP-L3轉(zhuǎn)為陽(yáng)性即使小肝癌也可形成門靜脈癌栓。根據(jù)MSCT對(duì)PVTT累及范圍分級(jí)發(fā)現(xiàn):Ⅰ級(jí)16例、Ⅱ級(jí)13例、Ⅲ級(jí)11例、Ⅳ級(jí)9例。PVTTⅠ～Ⅳ級(jí)AFP-L3%均值分別為14．5、18．3、20．1、26．3。PVTT Ⅰ ～ Ⅳ級(jí)間 AFP-L3%有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，表明AFP-L3%越高門靜脈癌栓侵犯范圍越廣泛，甚至合并肝靜脈的侵犯、發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移，其預(yù)后越差，進(jìn)一步表明AFP-L3%越高HCC惡性度越高。因此，在影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)HCC時(shí)，如果AFP-L3%檢測(cè)陽(yáng)性，要高度懷疑PVTT可能;AFP-L3%越高，PVTT累及范圍可能越廣、并且應(yīng)注意有無(wú)肝靜脈受累及肝外轉(zhuǎn)移。

總之，HCC合并PVTT及累及范圍分級(jí)與AFPL3%具有一定相關(guān)性，AFP-L3%陽(yáng)性有助于CT提示PVTT及累及范圍分級(jí)診斷，甚至可能提示肝靜脈有無(wú)受累、肝外有無(wú)轉(zhuǎn)移，為PVTT形成提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，也為臨床預(yù)后判斷及治療方案的選擇提供了幫助。

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