個(gè)性化護(hù)理干預(yù)在二次手術(shù)主動(dòng)脈夾層患者中的應(yīng)用：附1例報(bào)告

謝鳳姣，王 娟，鐘素華，蔣飛娟，周忠信，熊 勇

南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院1血管外科,2心內(nèi)科,3護(hù)理部 廣東 廣州 510630

主動(dòng)脈夾層是指在主動(dòng)脈腔內(nèi)血液通過(guò)主動(dòng)脈內(nèi)膜裂口進(jìn)入主動(dòng)脈中層，使中層分離形成血腫，并沿主動(dòng)脈壁延伸剝離導(dǎo)致的嚴(yán)重心血管急癥[1]。高血壓是主動(dòng)脈夾層最重要的危險(xiǎn)因素，血壓控制是主動(dòng)脈夾層治療的重要措施，血壓控制水平是主動(dòng)脈夾層治療的重要客觀指標(biāo)[2-3]，直接影響疾病的預(yù)后。主動(dòng)脈夾層在美國(guó)已是最常見、最危險(xiǎn)的主動(dòng)脈急性疾病之一，年發(fā)病率為5～30/100萬(wàn)，國(guó)內(nèi)目前尚無(wú)詳細(xì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，但臨床上近年來(lái)病例數(shù)有明顯增加趨勢(shì)[4]，其發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，50～70歲為高發(fā)年齡。主動(dòng)脈夾層是心血管疾病中的災(zāi)難性危重急癥，如不及時(shí)治療，48 h死亡率可達(dá)50%[5]。該病起病急，進(jìn)展快，病情兇險(xiǎn)，死亡率高，術(shù)后的護(hù)理比較復(fù)雜。此例患者因胸主動(dòng)脈夾層行胸主動(dòng)脈支架置入術(shù)，術(shù)后血壓控制不佳，18月后復(fù)查發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈段假腔增大再次行血管腔內(nèi)治療，有一定的特殊性，本文旨在通過(guò)總結(jié)這例患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，鞏固?？谱o(hù)理知識(shí)，提高?？谱o(hù)理能力。

1 臨床資料

患者，女，72歲，診斷“高血壓病”10年余，未規(guī)律治療，曾因胸主動(dòng)脈夾層于2016年3月21日在氣管插管全麻下行“下肢動(dòng)脈探查+胸主動(dòng)脈造影+胸主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)+鎖骨下動(dòng)脈煙囪支架植入術(shù)”。患者出院后服藥基本規(guī)律，但長(zhǎng)期從事體力勞動(dòng)，休息不佳，導(dǎo)致血壓控制不良，18月后常規(guī)復(fù)查胸部CT，提示腹主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，主動(dòng)脈夾層（DeBakeyⅢ型），于2017年10月7日再次入院。入院查體：體溫36.7 ℃，心率97次/min，呼吸20次/min，血壓147/73 mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，雙側(cè)橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱，四肢皮溫?zé)o明顯差別，精神、飲食及睡眠可，大小便正常，體質(zhì)量無(wú)明顯減輕。

本次入院，完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備后，于2017年10月13日在局麻下行“下肢動(dòng)脈探查+主動(dòng)脈造影+一體支架腹主動(dòng)脈段夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)”，術(shù)后2 h出現(xiàn)盜汗、惡心、嘔吐、腰背部疼痛，血壓74/60 mmHg，心率78次/min，不排除心肌梗死或血管破裂可能。急請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，查心電圖、心酶5項(xiàng)后，初步排除心肌梗死。觀察患者神志、眼瞼、口唇、甲床等，未發(fā)現(xiàn)異常，初步排除血管破裂?？紤]患者術(shù)中血壓高，多次含服降壓藥物，可導(dǎo)致藥物蓄積，予加快輸液速度，升壓、止吐對(duì)癥處理后癥狀好轉(zhuǎn)。于10月14日上午停用升壓藥，10月15日停病重。

術(shù)后患者心理較緊張，睡眠尚可，跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估4分（中危），NRS疼痛評(píng)分3分，主訴輕微腹脹，給予降壓、控制心率、預(yù)防感染、抗凝、改善微循環(huán)、人工擴(kuò)張、胃腸動(dòng)力藥物、氧氣霧化吸入及肺功能鍛煉等治療，提供個(gè)性化的整體護(hù)理干預(yù)，包括血壓管理、疼痛護(hù)理、心理護(hù)理及相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防等，術(shù)后第5天患者治愈出院。

2 護(hù)理措施

2.1 血壓管理

高血壓是主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤最常見的致病因素，積極控制血壓是本病治療的關(guān)鍵?；颊吒哐獕翰∈范嗄辏冶敬伟l(fā)病與術(shù)后血壓控制不佳有直接關(guān)系，因此本次住院除了做好高血壓常規(guī)護(hù)理外，重點(diǎn)是反復(fù)向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)控制血壓的重要性，講解血壓控制不好與本病的關(guān)系，詳細(xì)告知體力勞動(dòng)與休息不佳對(duì)血壓造成的影響，提高其治療依從性。指導(dǎo)患者及家屬做好血壓的自我監(jiān)測(cè)及居家護(hù)理：（1）教會(huì)患者及家屬便攜式血壓計(jì)的使用及血壓正常值范圍；（2）遵醫(yī)囑按時(shí)按量服用降壓藥物；（3）保證充足的休息和睡眠時(shí)間；（4）不從事體力勞動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)；（5）多食新鮮蔬菜、水果，保持大便通暢，避免劇烈咳嗽、情緒激動(dòng)及增加腹壓的動(dòng)作[6]。住院期間患者血壓控制良好；出院時(shí)責(zé)任護(hù)士對(duì)患者及家屬進(jìn)行考核，患者及家屬已掌握血壓監(jiān)測(cè)方法及居家護(hù)理要點(diǎn)，并表示會(huì)遵照?qǐng)?zhí)行。

2.2 疼痛護(hù)理

疼痛是主動(dòng)脈夾層主要的癥狀，術(shù)后切口、支架的植入也會(huì)引起疼痛的發(fā)生。疼痛會(huì)導(dǎo)致血壓上升、心臟負(fù)荷變大[7]，遵醫(yī)囑給予降壓及控制心室率的藥物，嚴(yán)格控制血壓及心率，術(shù)后予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。給予吸氧，保證心、腦、腎等重要臟器的有效血流灌注及氧合，減輕因疼痛帶來(lái)的不適感[8]。使用疼痛護(hù)理記錄單，嚴(yán)密觀察病情，做好疼痛的動(dòng)態(tài)評(píng)估，遵醫(yī)囑予氨酚雙氫可待因片2片口服，2次/d，及時(shí)評(píng)價(jià)止痛效果。術(shù)后患者疼痛評(píng)分控制在3分。

2.3 心理護(hù)理

患者因再次手術(shù)以及家庭因素，導(dǎo)致心理負(fù)擔(dān)重。護(hù)理人員耐心傾聽患者的主訴，了解其心理動(dòng)態(tài)，安慰并鼓勵(lì)患者，避免因情緒波動(dòng)引起血壓升高。向患者講解疾病康復(fù)的相關(guān)知識(shí)，幫助其樹立信心，使其積極配合治療及護(hù)理。主動(dòng)與家屬溝通，指導(dǎo)家屬多關(guān)心患者，主動(dòng)承擔(dān)照顧的責(zé)任，讓患者內(nèi)心有依靠。住院期間患者情緒穩(wěn)定，能配合治療及護(hù)理。

2.4 預(yù)防便秘

患者術(shù)中腸系膜下動(dòng)脈隔絕，以及臥床休息均會(huì)引起便秘的發(fā)生，護(hù)理人員嚴(yán)密觀察患者腹部情況，評(píng)估腹脹是否改善。遵醫(yī)囑給予通便藥物口服，術(shù)后給予開塞露塞肛2次、人工擴(kuò)肛治療1次。指導(dǎo)進(jìn)低鹽低脂易消化的清淡軟食，多食新鮮蔬菜水果，少量多餐，緩慢進(jìn)食，禁止急食、過(guò)飽[7]。協(xié)助行腹部環(huán)形按摩，刺激腸蠕動(dòng)。適當(dāng)下床活動(dòng)，增進(jìn)食欲，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，有效預(yù)防便秘的發(fā)生。術(shù)后患者腹部平軟，訴輕微腹脹，大便通暢，質(zhì)軟。

2.5 預(yù)防跌倒

反復(fù)向患者及家屬宣教跌倒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防措施，簽署知情同意書。血壓高時(shí)不宜下床活動(dòng)，囑臥床休息，護(hù)理人員及家屬協(xié)助生活護(hù)理。告知患者日常生活起居要遵循“3個(gè)30 s”的原則，即醒后30 s再起床，起床后30 s再站立，站立后30 s再行走。為其提供合適大小的病服及防滑鞋，避免發(fā)生跌倒。住院期間患者未發(fā)生跌倒。

2.6 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.6.1 預(yù)防出血 患者手術(shù)切口可出血或形成血腫，術(shù)后使用抗凝藥物亦可能引起出血。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率的變化，防止血壓過(guò)高，防止血壓波動(dòng)加重出血。指導(dǎo)臥床休息，術(shù)后8 h保持下肢伸直，24 h后根據(jù)情況下床活動(dòng)，切口處予彈力繃帶包扎、沙袋（質(zhì)量為1 kg）加壓8 h，發(fā)現(xiàn)出血、滲血或血腫，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生作相應(yīng)處理[3,9]。術(shù)后避免情緒激動(dòng)，保持大便通暢，防止腹壓過(guò)大。規(guī)范腹部皮下注射，嚴(yán)密觀察使用抗凝藥物后有無(wú)出血征象，查看患者腹部有無(wú)皮下血腫或淤紫，避免剔牙或碰撞，觀察大便的顏色，警惕消化道出血，觀察神志及瞳孔，注意有無(wú)頭暈頭痛等現(xiàn)象，警惕腦出血?；颊邿o(wú)出血征象。

2.6.2 警惕內(nèi)漏 I～I(xiàn)V型內(nèi)漏是主動(dòng)脈夾層治療最常見的并發(fā)癥之一，同時(shí)I型也是主動(dòng)脈支架植入失敗的主要原因之一[10]，手術(shù)方式選擇不當(dāng)及術(shù)中操作不當(dāng)均可引起內(nèi)漏發(fā)生。予嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，控制血壓，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)，盡早處理。術(shù)后早期指導(dǎo)患者臥床休息，床上活動(dòng)時(shí)動(dòng)作宜輕柔，避免情緒激動(dòng)。嚴(yán)密觀察疼痛的情況，如術(shù)后出現(xiàn)背痛或胸痛及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，復(fù)查主動(dòng)脈CTA以了解是否有內(nèi)漏發(fā)生?；颊呶窗l(fā)生圍手術(shù)期內(nèi)漏現(xiàn)象。

2.6.3 預(yù)防急性腎功能損害 術(shù)中使用對(duì)比劑、支架阻斷腎動(dòng)脈均會(huì)導(dǎo)致腎損害的發(fā)生。術(shù)后密切觀察患者的尿量、顏色及性狀，出現(xiàn)尿少或者血尿及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。定時(shí)抽血監(jiān)測(cè)腎功能，記24 h尿量，給予靜脈補(bǔ)液水化、堿化尿液及利尿等處理。鼓勵(lì)患者多飲水，6～8 h內(nèi)飲水1000 mL（尿量在4 h內(nèi)達(dá)到800 mL），以加速對(duì)比劑的排泄，避免腎損害的發(fā)生?；颊呶窗l(fā)生急性腎功能損害。

2.6.4 預(yù)防下肢深靜脈血栓形成 血管重建后，吻合口及動(dòng)靜脈腔內(nèi)均易發(fā)生血栓栓塞癥，患者臥床休息、活動(dòng)減少也易導(dǎo)致深靜脈血栓的形成。為防止血栓形成，術(shù)后給予抗凝藥物治療。避免下肢穿刺，定期行下肢肌肉按摩，指導(dǎo)行踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)及趾間關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。術(shù)后患者病情穩(wěn)定，于第2天下床活動(dòng)。密切觀察下肢皮膚顏色、溫度、感覺(jué)，有無(wú)腫脹?；颊呶窗l(fā)生深靜脈血栓。

2.6.5 預(yù)防感染 手術(shù)切口、血管異物植入及留置尿管、輸液管等均可能發(fā)生細(xì)菌污染和感染，因此預(yù)防感染十分重要。嚴(yán)格無(wú)菌操作，定期監(jiān)測(cè)體溫，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高蛋白飲食，遵醫(yī)囑按時(shí)按量使用抗生素。觀察手術(shù)穿刺口及切口情況，如有滲血滲液，及時(shí)通知醫(yī)生換藥。留置尿管期間會(huì)陰抹洗2次/d，囑多飲水，觀察尿管有無(wú)沉淀物，根據(jù)情況盡早拔除尿管，該患者于術(shù)后第3天拔除尿管。防寒保暖，預(yù)防感冒，予半臥位休息，指導(dǎo)做深呼吸，吹氣球練習(xí)，遵醫(yī)囑氧氣霧化吸入治療，鍛煉肺功能，防止肺部感染及墜積性肺炎的發(fā)生?；颊呶闯霈F(xiàn)感染現(xiàn)象。

2.7 出院后護(hù)理

護(hù)理人員嚴(yán)格落實(shí)出院病人回訪制度，從日常問(wèn)候、健康問(wèn)題、健康行為指導(dǎo)、心理健康指導(dǎo)、聽取意見及復(fù)診提醒等方面加強(qiáng)對(duì)該患者的出院隨訪，跟進(jìn)其血壓監(jiān)測(cè)、藥物使用及居家休養(yǎng)情況。通過(guò)出院后1周及隨后每月1次定期電話隨訪，護(hù)理人員了解到，患者目前能遵醫(yī)囑按時(shí)按量服用降壓藥物，未再?gòu)氖麦w力勞動(dòng)，按時(shí)作息，血壓控制良好，無(wú)不適主訴。

3 護(hù)理體會(huì)

本病起病急，進(jìn)展快，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，臨床研究表明高血壓是本病的重要誘因，控制血壓對(duì)于抑制夾層的發(fā)展至關(guān)重要[11]，血壓波動(dòng)性是影響主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[12]。此患者高血壓病史多年，因家庭原因?qū)е卵獕嚎刂撇患?，此次為腹主?dòng)脈段假腔內(nèi)血栓化失敗致瘤樣擴(kuò)張，再次手術(shù)。患者病情兇險(xiǎn)，心理壓力大，治療及護(hù)理難度大。根據(jù)以上特點(diǎn)，在整個(gè)護(hù)理過(guò)程中，重點(diǎn)做好血壓管理、疼痛護(hù)理、心理護(hù)理及相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防，尤其針對(duì)血壓自我管理，做好患者及家屬的指導(dǎo)，協(xié)助其解決家庭事務(wù)，營(yíng)造良好居家休養(yǎng)環(huán)境，為其順利康復(fù)提供保障；同時(shí)，護(hù)理人員繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)該患者的出院管理，改變其認(rèn)知態(tài)度及行為管理，跟進(jìn)其血壓監(jiān)測(cè)、藥物使用及居家休養(yǎng)情況，做好延續(xù)性護(hù)理。此次住院期間，患者情緒穩(wěn)定，血壓控制良好，舒適感較好，能積極配合治療及護(hù)理，未發(fā)生任何術(shù)后并發(fā)癥，于術(shù)后第5天康復(fù)出院；目前回訪，患者能遵醫(yī)囑做好自我管理，未再?gòu)氖麦w力勞動(dòng)，規(guī)律作息，血壓控制良好，無(wú)不適主訴。

該病例也提示護(hù)理人員，需改變“對(duì)患者的護(hù)理僅限于住院患者，出院后就終止了護(hù)理服務(wù)”的傳統(tǒng)觀念，應(yīng)多關(guān)注患者出院后的自我管理，不可忽視家庭因素對(duì)疾病預(yù)后的影響。延續(xù)性護(hù)理是整體護(hù)理的一部分，即住院護(hù)理的延伸，使出院患者能在恢復(fù)期中得到持續(xù)的衛(wèi)生保健，從而促進(jìn)患者的康復(fù)，改善生活質(zhì)量。

綜上所述，住院期間護(hù)理人員為患者提供個(gè)性化的整體護(hù)理干預(yù)，有針對(duì)性和預(yù)見性地對(duì)其病情進(jìn)行合理的干預(yù)，可預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，加快疾病康復(fù)，提高生活質(zhì)量；出院以后，護(hù)理人員繼續(xù)定期為患者提供有效的延續(xù)護(hù)理干預(yù)，可提高其治療疾病維護(hù)健康的自信心，避免各種疾病誘發(fā)因素的發(fā)生，有利于改善其術(shù)后的生活質(zhì)量水平。

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