膽囊結石合并膽總管結石的微創(chuàng)診療進展

王鵬飛,李之拓,于朋濤,孫海軍

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱,150001)

膽石病包括發(fā)生在膽囊及膽管的結石,是膽道外科常見病、多發(fā)病,據(jù)統(tǒng)計[1],膽石癥在成人中發(fā)病率為6%～10%。我國膽石病的種類及發(fā)病率也隨著人們生活水平的不斷提高出現(xiàn)較大變化。我國膽囊結石發(fā)病率已達10%；相關文獻表明[2],膽囊結石患者中10%～20%合并膽總管結石。雖然有近一半的膽石癥患者無臨床癥狀,可能偶發(fā)膽絞痛,但膽囊結石合并膽管結石的患者,由于膽囊管或胰膽管結石嵌頓梗阻,出現(xiàn)上行性急性膽管炎、胰腺炎、膽囊炎時,可危及生命。臨床輔助診斷檢查技術主要有腹部彩超、CT、MRCP、超聲內(nèi)鏡、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)、膽道造影及膽管腔內(nèi)超聲等。開腹膽囊切除術+膽總管探查術是治療膽囊結石合并膽總管結石的傳統(tǒng)術式；但由于創(chuàng)傷大、住院時間長、術后康復慢等弊端很大程度上被腔鏡技術所替代,但其在膽囊結石合并膽總管結石的治療中仍占據(jù)重要位置[3]。隨著微創(chuàng)技術的飛速發(fā)展,手術技巧的不斷提高,以及人們對微創(chuàng)手術治療的認可,腹腔鏡、纖維膽道鏡、十二指腸鏡、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡檢查(percutaneous transhepatic cholangioscopy,PTCS)、SpyGlass直視化系統(tǒng)越來越多的應用于臨床。本文現(xiàn)就膽囊結石合并膽總管結石的微創(chuàng)診療進展作一綜述。

1 ERCP+腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)

1982年美國McCuue首次完成ERCP,在ERCP應用早期,人們主要將其用于膽總管結石的診斷,隨著醫(yī)療技術的進步,如今ERCP更多用于膽總管結石的治療。文獻報道,其特異性可達92%～98%,敏感度可達90%～95%[4]。且越來越多的文獻報道了ERCP治療膽總管結石的有效性及安全性。隨著ERCP技術越來越成熟,膽囊結石合并膽總管結石患者更多的是采用ERCP+LC治療。ERCP可分為術前內(nèi)鏡下括約肌切開術(preoperative endoscopic sphincterotomy,POES)與術中內(nèi)鏡下括約肌切開術(intraoperative endoscopic sphincterotomy,IOES)。

1.1 POES+LC 國內(nèi)外多采用此術式,其優(yōu)勢在于：(1)及時解除患者膽道梗阻癥狀,充分引流膽汁,使膽道壓力降低,減輕膽道炎癥反應,改善肝功,再經(jīng)臨床藥物治療,為LC提供良好的前期準備基礎,提高LC的安全性,有效降低術后并發(fā)癥,改善患者預后；(2)通過膽道造影成像,提前了解膽道解剖結構及出現(xiàn)的膽道解剖變異,此后行LC時做到心中有數(shù),避免膽道損傷；(3)經(jīng)ERCP膽總管取石失敗,可在LC術中行膽總管切開取石或中轉(zhuǎn)開腹。POES的缺點：術前僅解決膽總管結石,膽囊結石未處理,因此還有膽囊結石掉入膽管的可能,患者術中需行膽總管切開取石,或術后發(fā)現(xiàn)膽總管結石,患者需再次行ERCP取石。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)[5],術前行ERCP,行LC時約12.9%的患者仍存在膽總管結石,原因可能是ERCP的假陰性結果、結石殘留、膽囊結石掉入膽總管。文獻指出[6],POES術后7 d內(nèi)行LC是最佳時機。

1.2 IOES+LC Rendez-vous技術最早應用于心血管介入外科。隨著技術的發(fā)展,其被用于膽總管結石的治療,具體操作是術中由膽囊管置入導絲至十二指腸乳頭部,十二指腸鏡根據(jù)導絲的指引行乳頭肌切開,膽總管探查,網(wǎng)籃取石。利用Rendez-vous技術的優(yōu)勢在于十二指腸鏡能根據(jù)導絲直接進入膽總管取石,從而避免了多次插管帶來的副損傷及誤入胰管導致的手術相關高淀粉酶血癥,甚至胰腺炎風險。但IOES+LC的矛盾點在于手術體位,LC時患者取仰臥位,而IOES常規(guī)取俯臥位,因此給手術帶來很大不便。如果術中先行IOES膽總管取石,會增加胃腸道積氣,胃及十二指腸擴張,影響LC術區(qū)視野,增加手術風險,延長手術時間。根據(jù)臨床數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)[7-8],與POES+LC相比,IOES+LC能有效減少術后并發(fā)癥,尤其術后胰腺炎,縮短了住院時間,節(jié)省住院費用。

ERCP+LC在膽囊結石合并膽總管結石的診斷與治療方面越來越占據(jù)重要位置。但ERCP屬于有創(chuàng)操作,常規(guī)需行內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy,EST),使括約肌喪失功能,且術后容易發(fā)生出血、水腫,增加了膽道及胰管壓力,容易造成術后高淀粉酶血癥甚至醫(yī)源性胰腺炎,增加了醫(yī)療費用,延長了住院時間。文獻報道[9],ERCP術后胰腺炎、出血、十二指腸穿孔發(fā)生率為5%～11%,死亡率達1%。術后留置內(nèi)鏡下鼻膽管引流,導致膽汁大量外流丟失,容易發(fā)生電解質(zhì)失衡,影響胃腸道消化功能。De Palma等[10]認為,膽總管結石直徑＜2 cm,膽總管走行解剖變異、較深長,合并急性重度膽管炎或急性胰腺炎,腹腔鏡膽總管探查取石困難患者可先行ERCP取石。內(nèi)鏡乳頭球囊擴張術(endoscopic papillary balloon dilatation,EPBD)及內(nèi)鏡乳頭大球囊擴張術在臨床上得到廣泛應用,其優(yōu)勢在于操作簡單且保留了括約肌功能,有效減少了因括約肌切開帶來的出血并發(fā)癥,因此,更加適于肝硬化或凝血功能差的患者。Yasuda等的研究表明[11],EPBD術后膽道并發(fā)癥的發(fā)生風險較EST降低。但從資料可以發(fā)現(xiàn),EPBD并未降低術后胰腺炎及結石復發(fā)率[12]。而韓國一項研究發(fā)現(xiàn)[13],膽總管直徑≥15 mm、壺腹周圍憩室可作為術后結石復發(fā)的預測因素。近年,臨床多采用EST及EPBD相結合的方式取石[14]。也有學者認為[15],內(nèi)鏡乳頭大球囊擴張術可作為取代EST的術式,且適于膽總管結石直徑較大的患者。Okuno等[16]認為,與單純EST相比,EST聯(lián)合EPBD手術時間、結石清除率及術后胰腺炎、出血及膽漏等并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義,因此認為,EST前行EPBD可能是不必要的。

2 腹腔鏡膽總管探查取石術(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)+LC

與ERCP+LC相比,LCBDE+LC治療膽囊結石合并膽總管結石明顯縮短了住院時間、減少了住院費用。LCBDE+LC的成功施行依靠術者的手術經(jīng)驗、醫(yī)院的設備、膽道的解剖、結石數(shù)量及直徑。一站式同時解決了膽囊結石合并膽總管結石,避免了術前行ERCP膽總管取石時行EST造成的副損傷,因此LCBDE在年輕人中尤為重要[17]。1991年,Stoker報道了腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(laparoscopic transcystic common bile duct exploration,LTCBDE),同年,Philip報道了LCBDE。目前,隨著腔鏡器械的改善及外科醫(yī)生腔鏡技術的成熟,結石清除率明顯升高,可達94.2%～96.5%,術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低,為5.1%～7.0%,死亡率為0[18],與開腹膽囊切除術+開腹膽道探查術相比,以上方面差異均無統(tǒng)計學意義。

2.1 LTCBDE 2000年李曉陽在國內(nèi)首次報道LTCBDE,纖維膽道鏡經(jīng)膽囊管進入膽總管完成探查取石,之后封閉膽囊管,切除膽囊。此術式充分利用膽囊管這一天然管道,無需切開膽總管,保證了膽道系統(tǒng)的完整性,從而有效減少因膽管切開帶來的膽漏、膽道狹窄、出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生?？s短了住院時間,節(jié)省了醫(yī)療費用,改善預后。但并非所有患者都適合行LTCBDE,對于膽總管結石較大、位置位于膽囊管開口以上、數(shù)量多,膽囊管纖細,膽囊管及膽總管走行解剖變異等患者,存在局限性；其次,LTCBDE的成功率與術者的膽道鏡操作熟練度有關。受以上因素影響,LTCBDE的取石成功率在55%～85%[19]。尚修萬認為[20],LTCBDE治療膽總管結石療效顯著,是安全、有效的微創(chuàng)術式,其術后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間、術后恢復情況均優(yōu)于經(jīng)膽總管探查。因此,我們應嚴格把握其適應證,完善術前準備,使其優(yōu)勢發(fā)揮到最大化。

2.2 腹腔鏡下膽總管切開取石術

2.2.1 留置T管 LC、膽總管探查、T管引流是治療膽囊結石合并膽總管結石的常規(guī)術式。膽總管結石較多、泥沙樣結石,術中操作對膽管壁損傷較大,患者高齡、十二指腸乳頭括約肌功能差等情況,需留置T管。留置T管利于術后支撐膽管,膽道持續(xù)減壓,改善肝功能,有助于減輕膽道炎癥問題；可引流膽道殘余小結石,通過觀察引流液可發(fā)現(xiàn)膽道潛在疾病及膽道生理狀況；經(jīng)T管行膽道造影明確膽道有無殘余結石,術后通過膽道鏡處理殘余結石[21]。但也可能存在T管相關并發(fā)癥,如感染,出血,膽漏,T管脫落、移位、扭轉(zhuǎn),局部疼痛,電解質(zhì)失衡,影響機體消化功能甚至菌群失調(diào),給患者生活帶來不便等[22]。術后應密切觀察T管引流情況及患者體征,發(fā)生T管并發(fā)癥時應及時處理。因此,術后是否留置T管仍存有爭議。

2.2.2 一期縫合、留置內(nèi)支架 腹腔鏡膽總管探查術后一期縫合,更加符合快速康復外科理念,避免了T管相關并發(fā)癥,國內(nèi)外文獻及臨床應用已證實LTCBDE后行膽總管一期縫合的安全性與可行性。研究表明[23],膽管一期縫合的指征是膽總管直徑＞7 mm、無膽管狹窄、確定膽管結石已取凈、括約肌功能良好、不合并重度膽管炎等癥狀。因此膽管術后一期縫合存在一定適應證。我們在臨床中也發(fā)現(xiàn),膽總管術后由于膽管的創(chuàng)傷,膽總管壓力較高,一期縫合術后也會存在較高的膽漏風險。也有學者認為,膽總管纖細、外科醫(yī)師經(jīng)驗的缺乏與術后膽漏有關[24]。因此,我們應做好術前評估,術中慎重選擇。近年,LCBDE術后膽管內(nèi)留置支架在國內(nèi)外相繼報道,文獻報道[25]了LCBDE術后膽總管內(nèi)留置內(nèi)支架的可行性及有效性,可支撐膽管、預防膽管狹窄,同時通暢引流,減少術后并發(fā)癥,降低術后因Oddi括約肌收縮、膽總管壓力增高造成的膽漏風險。有學者報道,患者存在腸粘連或腸憩室時因支架脫位導致腸穿孔,指出此時應避免使用膽道支架[26]。

2.3 膽囊管匯入部微切開、經(jīng)膽囊管肝總管V形切開膽總管探查取石術 膽囊管匯入部微切開由陳劍于1996年首次提出,是在LTCBDE基礎上進行改良,因LTCBDE經(jīng)膽囊管自然膽道行膽總管探查取石,避免了留置T管帶來的并發(fā)癥,術中損傷小,但因受到膽囊管內(nèi)徑、走行解剖變異及膽總管結石直徑的限制,也在臨床使用中受到限制。經(jīng)膽囊管匯入部微切開使這些限制得到有效解決。此術式是微創(chuàng)且安全有效的,操作簡單,可避免術后T管相關并發(fā)癥、縮短總住院時間、提高患者生活質(zhì)量。Kim等[27]報道,經(jīng)膽囊管肝總管之間行V形切開膽總管探查取石、膽管一期縫合術,無需留置T管,對于膽總管直徑小于1 cm的患者是安全、有效的,且操作簡單,視野寬闊,值得臨床推廣應用。

3 經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡技術(percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS)在膽道結石中的應用

PTCS是由日本學者Takata于1974年提出,在我國由張寶善于1985年首次開展,取得了良好的臨床治療效果。PTCS是在經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流基礎上,經(jīng)竇道擴張后置入膽道鏡,直視下進行膽道系統(tǒng)診斷與治療的技術。發(fā)展初期由于治療時限長,需操作次數(shù)多,膽漏、大出血的發(fā)生率較高,給患者帶來巨大痛苦。隨著PTCS技術水平的提高及設備的改良,此技術越來越多地應用于臨床診治。PTCS除了在膽道狹窄、膽腸吻合術后狹窄、膽管癌的早期診斷與治療方面具有諸多優(yōu)勢外,在膽道結石的診斷與治療方面也有其突出優(yōu)勢。(1)無肝葉萎縮及膽管狹窄的肝內(nèi)膽管結石首選PTCS,結合液壓碎石技術使PTCS治療肝膽管結石的清除率得到有效提升,目前在我國,肝左葉膽管結石常行肝葉切除,但如果結石位于右肝,膽管變異較大、膽管迂曲、角度不佳,尤其已進行多次膽道手術的患者,如行右肝切除,切除的肝組織較多且手術難度大,PTCS經(jīng)鞘管置入硬性膽道鏡可到達肝Ⅲ～Ⅳ級膽管,遇到角度較大的膽管,也可置入纖維膽道鏡碎石、取石；(2)處理術后殘余結石；(3)可用于一般狀態(tài)差、基礎疾病多且重、年老體弱不能耐受手術的膽道結石患者；(4)困難型膽總管結石的補充治療,結合氣壓彈道碎石技術及體外沖擊波碎石技術可治療巨大、緊密型結石及Mirizzi綜合征等；(5)可用于晚期膽管癌合并膽總管結石的姑息治療；(6)可用于肝移植術后并發(fā)膽管結石、膽道狹窄、膽管鑄形結石。PTCS的禁忌證：嚴重肝硬化,大量腹水,凝血功能差,肝功能Child-Pugh C級,合并肝組織萎縮、纖維化、膽管腫瘤,肝內(nèi)膽管未擴張[28]。PTCS的并發(fā)癥主要是經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流時造成的出血、膽漏,近年,臨床更多的是行竇道一次性擴張成形,有效減少了出血及膽漏的發(fā)生[29]。PTCS的優(yōu)勢在于手術快捷、安全,在微創(chuàng)的基礎上可取得有效治療,彌補了內(nèi)鏡及腹腔鏡治療膽石癥的局限性。

4 SpyGlass直視化系統(tǒng)在膽道結石中的應用

近年,隨著SpyGlass直視化系統(tǒng)的問世,有效彌補了ERCP的不足,尤其復雜膽道結石[30]。SpyGlass直視化系統(tǒng)目前主要應用于膽道及胰腺疾病的診斷及治療,包括直視下行活檢術、復雜膽道結石的診治、胰腺腫瘤的診斷等。在復雜性膽道結石中,聯(lián)合取石、碎石設備,直視下清除膽道結石,提高了治療膽道結石的成功率；對于左、右肝一級膽管的結石,更是避免了肝切除的巨大創(chuàng)傷。有學者統(tǒng)計,其治療復雜膽道結石的成功率達88%[31]。SpyGlass直視化系統(tǒng)是較先進的膽道鏡設備,其優(yōu)點不僅在于單人操作,節(jié)省醫(yī)療資源,更突出的優(yōu)勢在于能達到病灶的直視化取材、治療。大大提高了疾病診斷的準確率及結石治療的成功率。因此,SpyGlass直視化系統(tǒng)在膽道結石的診治中值得應用推廣。

綜上所述,膽囊結石合并膽總管結石是膽道外科的普遍疾病,但其治療因地而異,因患者而異,對于其最恰當?shù)闹委煼桨改壳斑€存有很大爭議,取決于術者的技能及設備的可用性。研究表明[3],ERCP聯(lián)合LC與LCBDE聯(lián)合LC均是治療膽囊結石合并膽總管結石的有效方法,兩者手術成功率、術后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率差異無統(tǒng)計學意義。PTCS、Spy-Glass直視化系統(tǒng)在治療膽道結石中的重要作用,使治療膽囊結石合并膽總管結石可做到有理、有據(jù)、有效。這些微創(chuàng)方法治療的基石均是膽囊切除、去除膽道結石及早期發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥(黃疸、急性胰腺炎、急性膽管炎)[32]。臨床治療中我們應根據(jù)患者病因、病程采取相應的準確治療。不能一蹴而就,應遵循精準醫(yī)療、個體化醫(yī)療的理念。隨著微創(chuàng)技術的越來越成熟,臨床實踐的不斷積累與總結,膽囊結石合并膽總管結石的治療會得到最優(yōu)的治療方案。