急性缺血性卒中致腦心綜合征62例臨床分析

趙杰　劉曉紅　吳玉芙　賀菲菲　王浩然　殷劍

腦心綜合征(cerebro-cardiac syndrome, CCS)指并發(fā)于各種急性腦部病變(包括腦卒中、癲癇、外傷、腦部手術(shù)等)的心臟損害，其中以腦卒中后CCS最為常見，臨床可表現(xiàn)多種心電圖(ECG)改變、心肌酶活性升高、心功能障礙，從而出現(xiàn)急性心肌缺血或心肌梗死、心內(nèi)膜下出血、心律失?；蛐牧λソ叩炔l(fā)癥，當(dāng)腦部疾病漸趨平穩(wěn)或好轉(zhuǎn)時(shí)，心臟病的癥狀、ECG、心肌酶的異常隨之好轉(zhuǎn)或消失。影響該類疾病的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。

目前急性腦血管病因其較高的發(fā)病率備受人們的關(guān)注，是中國人致死的第一位因素，其中缺血性腦卒中占腦血管病的80%，并發(fā)心臟損害常是病情加重和猝死的重要危險(xiǎn)因素之一。本研究102例急性缺血性腦卒中患者，其中62例發(fā)生CCB，對這62例急性缺血性腦卒中合并CCB患者進(jìn)行分析，動(dòng)態(tài)監(jiān)測其急性期內(nèi)(發(fā)病～14 d)的心電圖、心肌酶，從而分析CCB的發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)及治療原則。

1　資料與方法

1.1一般資料2016年1月～2016年6月本院神經(jīng)內(nèi)科病房收治且既往均否認(rèn)心臟疾病史的急性缺血性腦卒中患者，均參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)科學(xué)會(huì)《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中的急性腦血管病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。使用CCS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者急性缺血性腦卒中發(fā)生的同時(shí)伴發(fā)心律失常、心肌缺血或心肌梗死，心電圖和(或)心肌酶出現(xiàn)改變；②經(jīng)詢問患者無心臟病史，非缺血性腦卒中發(fā)作期心電圖檢測無異常；③患者心律失常、心肌缺血等心電圖異常以及心肌酶的變化在腦血管病得到改善時(shí)也逐漸好轉(zhuǎn)。缺血性腦卒中患者均經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomgraphy CT)或頭顱磁共振成像(Magnatic Resonancelmaging MRI)檢查證實(shí)。入院時(shí)間為6 h～3 d(均處于缺血性腦血管病急性期，為防止血管人為開通影響觀察，本組患者無動(dòng)靜脈溶栓病例)。觀察入組病例102例，發(fā)生腦心綜合征患者62例，其中其中男32例，女30例，年齡44～86歲，平均年齡(69.2±9.56)歲，上述病例均在入院后的24 h內(nèi)完善心電圖、心肌酶的檢查。全部病例在出現(xiàn)心臟癥狀時(shí)復(fù)查心電圖、心肌酶，病程2周。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往否認(rèn)腦、肝、腎等重要臟器病史。

1.2方法

1.2.1結(jié)合所有入組患者的頭部CT或者M(jìn)RI，記錄患者顱內(nèi)病變的部位。根據(jù)CT或MRI影像學(xué)所見，依據(jù)長×寬×層數(shù)×1/2公式來計(jì)算梗死灶體積大小，按照缺血性腦卒中的病灶體積進(jìn)行分組，將入組患者分為，小灶性腦梗死組(體積≤4 cm3)和中-大灶性腦梗死組(體積>4 cm3)。

1.2.2ECG檢查常規(guī)心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖檢查，對急性缺血性腦卒中的患者入院24 h內(nèi)完成常規(guī)ECG檢查，ECG異常者、出現(xiàn)胸悶、心慌、心悸、心前區(qū)疼痛、嚴(yán)重心律失常的患者立即予24 h床旁心電監(jiān)測?；颊逧CG異常包括頻發(fā)室性期前收縮、陣發(fā)性室上速、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯、陣發(fā)性房顫、ST-T改變等。

1.2.3心肌酶監(jiān)測急性缺血性腦卒中的患者次日凌晨空腹完成心肌酶的檢測，包括肌鈣蛋白(cTNI)、肌酸激酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶(LDH)、bpBNP、AST等化驗(yàn)，其中兩項(xiàng)及以上指標(biāo)增高并結(jié)合心電圖異常者定期復(fù)查。

1.2.4治療原則對所有缺血性腦卒中患者給予腦血管病的常規(guī)治療，積極進(jìn)行血管病的二級預(yù)防；同時(shí)監(jiān)測患者的電解質(zhì)、心功能、血壓，從而糾正電解質(zhì)紊亂、利尿、改善心功能、擴(kuò)冠、營養(yǎng)心肌細(xì)胞、糾正心律失常等治療。

2　結(jié)　果

在入組觀察102例未經(jīng)溶栓治療和血管再通的急性缺血性腦卒中患者中62例并發(fā)CCS，其發(fā)生率為60.78%。

102例急性缺血性腦卒中患者，其中小灶性腦梗死組38例，10例發(fā)生CCS(26.31%)；中-大灶性腦梗死組64例，52例合并CCS(81.25%)(表1)。

表1　62例腦卒中病灶與腦心綜合征的關(guān)系

62例合并腦心綜合征的患者均有胸悶、心悸等不同程度的臨床癥狀，所有患者都有心電圖的改變，其中急性冠脈綜合征19例(30.64%)，4例死亡(6.45%)，心電圖可見ST的弓背抬高或者壓低，T波的低平或倒置，有或無病理性Q波。心律失常包括竇性心動(dòng)過緩4例，陣發(fā)性室上速12例，陣發(fā)性或持續(xù)性房顫8例，頻發(fā)室性早搏21例，房室傳導(dǎo)阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯10例(表2)。本組62例病例中60例(96.77%)均出現(xiàn)心肌酶的變化，除死亡4例患者外，56例患者心肌酶、心電圖的改變在2周內(nèi)好轉(zhuǎn)。

表2　62例腦心綜合征各類型比例

3　討　論

CCS是1954年Burch首先提出的，他首先報(bào)道了1組急性腦血管病患者出現(xiàn)繼發(fā)性冠狀動(dòng)脈疾病，從而提出CCS的定義。近年來有多家報(bào)道其發(fā)病率為62%～90%，在本組病例中急性缺血性腦卒中合并腦心綜合征的發(fā)生率為60.78%，略低于報(bào)道，考慮在病例收集過程中未納入出血性疾病所致。孫智善報(bào)道其發(fā)病率為35.9%。

急性缺血性腦卒中(又稱急性腦梗死)是最常見的腦卒中類型，約占全部腦卒中的70%～80%。急性缺血性腦卒中發(fā)生時(shí)常伴有多臟器的損害，其中心臟損害是病情加重的重要因素，且因?yàn)榧毙阅X梗死患者常存在言語理解、表達(dá)障礙，甚至意識(shí)障礙等，無法詳細(xì)地表述其不適癥狀，CCS常易漏診、誤診。

對CCS機(jī)制研究仍不十分清楚，近年來報(bào)道是從以下幾方面分析的，即(1)神經(jīng)因素：心臟的活動(dòng)受交感、副交感神經(jīng)雙重支配，高級中樞位于下丘腦、腦干、邊緣系統(tǒng)。急性腦梗死時(shí)腦組織損害，發(fā)生腦水腫，顱內(nèi)壓升高，影響丘腦下部中樞，引發(fā)CCS；(2)體液因素：急性腦梗死時(shí)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)兒茶酚胺及腎上腺素水平升高，引起冠狀動(dòng)脈痙攣及收縮，造成心肌缺血損傷；另一方面造成心肌自律性和異位起搏點(diǎn)增加，導(dǎo)致心律失常，出現(xiàn)CCS；(3)某些細(xì)胞因子或炎性介質(zhì)：急性腦梗死可引起血漿內(nèi)皮素(endothelin，ET)水平增高，它強(qiáng)烈的縮血管作用加重心臟負(fù)擔(dān)；(4)心、腦血管病變共同的病理基礎(chǔ)：高血壓病、糖尿病、高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化為心、腦血管病共同的病因及病理基礎(chǔ)，急性腦梗死患者可能已經(jīng)存在冠狀動(dòng)脈硬化，曾有文獻(xiàn)報(bào)道有25%～60%的腦卒中患者合并隱匿性冠心??；(5)水-電解質(zhì)紊亂：腦梗死患者往往合并意識(shí)障礙、進(jìn)食困難。此外，腦梗死治療過程中應(yīng)用脫水劑，可能會(huì)導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、血液濃縮等，誘發(fā)心臟疾病發(fā)生。

急性缺血性腦卒中患者并發(fā)CCS最敏感的改變是心電圖的變化，表現(xiàn)為心肌缺血和心律失常，本組62例CCS患者中100%均有心電圖的改變，且改變常呈一過性或可逆性。本研究結(jié)果還顯示，急性缺血性腦卒中患者心肌酶譜水平也有不同程度的升高，其變化趨勢和心電圖一致，隨著腦梗死的好轉(zhuǎn)趨于正常。也有很多學(xué)者指出，腦心綜合征的發(fā)生與缺血性腦卒中的部位有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)大灶性多發(fā)性腦梗死合并CCS遠(yuǎn)高于腔隙性腦梗死。有文獻(xiàn)報(bào)道基底節(jié)、丘腦、腦干和腦室部位病變的近中線位腦心綜合征的發(fā)生率明顯高于其他病變部位。本組病例中大多數(shù)病例合并多處缺血性病灶，故未進(jìn)一步研究缺血部位與腦心綜合征發(fā)生的關(guān)系。

綜上所述，CCS發(fā)生率較高且出現(xiàn)時(shí)間早，常加重病情，影響預(yù)后，給治療帶來困難，臨床上應(yīng)提高警惕。對急性腦梗死患者應(yīng)予常規(guī)心電圖檢查，必要時(shí)行心電監(jiān)護(hù)并監(jiān)測心肌酶譜，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟異常情況。在治療原發(fā)病時(shí)注意保護(hù)心臟，合理用藥，避免使用有心臟損害或加重心臟負(fù)擔(dān)的藥物，注意補(bǔ)液速度和控制輸液量，維持水電解質(zhì)平衡。當(dāng)出現(xiàn)CCS時(shí)及時(shí)給予各種必要的處理，以使患者安全渡過急性期，降低腦卒中的病死率。

急性缺血性腦卒中并發(fā)腦心綜合征對患者的危害較大，臨床醫(yī)生應(yīng)引起足夠的重視，對急性腦梗死的患者早期急性心電、心肌酶的動(dòng)態(tài)監(jiān)測，警惕心臟功能衰竭的發(fā)生，降低患者的病死率。