腰骶神經(jīng)根病CPT測(cè)試和H反射的對(duì)比研究

陳海萍　成熟　李璇　黃樂芬　張威

腰椎間盤突出癥伴有神經(jīng)根病通常由于椎間盤錯(cuò)位超過正常椎間盤邊界范圍，神經(jīng)根、脊髓受到壓迫，缺血缺氧，引起神經(jīng)的機(jī)械敏感性增加，導(dǎo)致患者下肢疼痛，無力，肌節(jié)麻痹或皮節(jié)感覺分布異常[1-2]。骶1神經(jīng)根損傷通常表現(xiàn)為相應(yīng)皮區(qū)(小腿后外側(cè))的感覺障礙，包括疼痛、麻木。臨床常用脛神經(jīng)H反射來評(píng)估，H反射延長(zhǎng)或缺如表示骶1根性病變[3]。由于每個(gè)人對(duì)于疼痛和麻木的主觀體驗(yàn)和描述方式差異大，針對(duì)感覺功能障礙的客觀評(píng)估比較困難。電流感覺閾值測(cè)定(Current perception threshold，CPT)做為一種定量的感覺神經(jīng)功能檢查方法最早是由Smith在1986年描述[4]。近年來有豐富的臨床研究利用CPT測(cè)試來評(píng)定外周神經(jīng)損傷的文獻(xiàn)報(bào)道(如糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病、腕管綜合癥)的感覺功能障礙[5-7]。本研究主要比較CPT測(cè)試和H反射檢查對(duì)于S1神經(jīng)根損傷的診斷價(jià)值。

1　資料與方法

1.1一般資料共選取本科2015年8月～2016年3月腰椎間盤突出癥伴有神經(jīng)根病患者30例(男21例，女9例，年齡31～72歲，平均年齡61歲。根據(jù)北美脊柱協(xié)會(huì)2014版腰椎間盤突出癥伴有神經(jīng)根病診療指南[2]定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)制定本研究的入選標(biāo)準(zhǔn)，即①臨床癥狀：腰痛、下肢S1神經(jīng)根支配的皮區(qū)疼痛或者感覺異常(麻木)，伴或不伴有下肢肌無力；②體征：腰椎間隙、椎旁壓痛、坐骨神經(jīng)壓痛、直腿抬高實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性或者加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性；③影像學(xué)：CT或MRI證實(shí)S1神經(jīng)根受到突出或脫出的椎間盤壓迫；排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他疾患如腰椎退行性骨關(guān)節(jié)炎、骨折、腫瘤、椎管狹窄、梨狀肌綜合癥等非椎間盤突出引起下肢疼痛麻木的患者；②對(duì)患有其他內(nèi)分泌疾病及因意識(shí)障礙、精神失常等不能正確回答問題的病例；③僅選取單側(cè)發(fā)病的患者，雙下肢均有癥狀者。

1.2方法

1.2.1CPT測(cè)試應(yīng)用美國(guó)Neurotron公司生產(chǎn)的感覺神經(jīng)定量檢測(cè)儀(neurometer)分別進(jìn)行2000、250、5Hz的CPT值測(cè)試。對(duì)S1皮區(qū)(腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)-小腿中上部后外側(cè))進(jìn)行雙側(cè)CPT測(cè)試。當(dāng)輕微的損傷，只有雙側(cè)對(duì)比時(shí)可以體現(xiàn)出異常。CPT測(cè)試采用雙盲，強(qiáng)迫選擇法(電腦微處理器控制)測(cè)定CPT值，目前臨床上已建立了30多處體表部位的正常CPT值數(shù)據(jù)庫(kù)，CPT測(cè)試儀配備的軟件(NEUVAL軟件)可以自動(dòng)分析患者CPT值，由軟件自動(dòng)計(jì)算損傷等級(jí)。各等級(jí)的臨床特點(diǎn)和統(tǒng)計(jì)參數(shù)見表1，等級(jí)0為正常，等級(jí)1～12均為異常。1～4級(jí)為輕度感覺障礙，5～6級(jí)為感覺過敏，7～12級(jí)為感覺減退或缺失。

1.2.2H反射檢查患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲120度，用皮膚電極記錄，記錄電極置于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腹皮膚上，參考電極置于其下跟腱上端和內(nèi)側(cè)處，以波寬0.1 ms,頻率1 Hz脈沖電流刺激腘部脛神經(jīng)。從“0”激強(qiáng)度開始，漸增到出現(xiàn)H波直至最大波幅，M波開始出現(xiàn)為止，雙側(cè)進(jìn)行以便自身對(duì)照。H反射異常判定標(biāo)準(zhǔn):H反射潛伏期大于33 ms為異常，雙側(cè)差值大于1.5 ms(年齡<60歲)或1.8 ms(>60歲)為異常即陽(yáng)性[3]。

表1　CPT值分級(jí)參數(shù)表

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.1統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1骶1神經(jīng)根損傷患者CPT測(cè)試等級(jí)如表1所示。

表1　骶1神經(jīng)根損傷患者CPT測(cè)試等級(jí)，等級(jí))

注：與對(duì)應(yīng)的健側(cè)的CPT等級(jí)比較，*P<0.05

2.2骶1神經(jīng)根損傷患者CPT測(cè)試和H反射檢查陽(yáng)性率如表2所示。

表2　骶1神經(jīng)根損傷患者CPT測(cè)試和H反射 檢查陽(yáng)性率、陰性率(%)

注：與H反射陽(yáng)性率比較，*P<0.05

2.3CPT等級(jí)分布與H反射關(guān)系如表3所示。

表3　CPT等級(jí)分布與H反射關(guān)系(%)

注：H反射陰性患者CPT等級(jí)為0～4.34；H反射陽(yáng)性患者CPT等級(jí)為4.34～12

3　討　論

CPT測(cè)試是通過設(shè)備刺激器給出正弦恒定交流電流，不同頻率的電流可以分別選擇性地興奮粗地有髓神經(jīng)纖維(Aβ)、細(xì)的有髓神經(jīng)纖維(Aδ)和無髓神經(jīng)纖維(C)，測(cè)定出CPT值，根據(jù)正常CPT值數(shù)據(jù)庫(kù)確定損傷等級(jí)。Masson等人的研究表明2000、250、5Hz三種頻率的CPT值分別與上述三種神經(jīng)纖維功能常用的定量測(cè)試方法(熱定量閾值法、振動(dòng)閾值法)有很好的相關(guān)性[8-9]。2015年Gaudreault對(duì)健康的志愿者使用神經(jīng)阻滯后進(jìn)行CPT測(cè)試的研究證明了CPT是一種可靠、可信的感覺定量檢查方法[10]。上世紀(jì)80年代開始至今每年都有大量臨床研究利用CPT測(cè)試來定量評(píng)估感覺功能障礙包括糖尿病、腕管綜合癥、皮膚敏感等疾病[5-7，11-12]。

有學(xué)者利用CPT測(cè)試來評(píng)價(jià)腰椎神經(jīng)根病治療前后的療效，證實(shí)CPT是一種有效的評(píng)價(jià)方法[13-15]。Toshihiko研究中全部病例CPT和MRI病變水平與檢查結(jié)果特異性和一致性的概率均具有95%可信區(qū)間；下肢有嚴(yán)重放射痛的患者在5Hz刺激時(shí)的CPT值顯著高于無嚴(yán)重疼痛患者的CPT值，下肢有明顯感覺減退“木”的患者在2kHz和250HzCPT刺激時(shí)的CPT值顯著高于無感覺減退的患者[16]。

本研究所有經(jīng)臨床確診的30例S1神經(jīng)根損傷的患者患側(cè)測(cè)試點(diǎn)的CPT等級(jí)高于對(duì)應(yīng)的健側(cè)的CPT等級(jí)，表明CPT在對(duì)腰椎神經(jīng)根病的診斷方面體現(xiàn)了其敏感性。

H反射是脊髓單突出反射，反射弧的傳入纖維為肌梭Ia類感覺纖維，沖動(dòng)經(jīng)過脊髓中間神經(jīng)元換元后傳出部分由較細(xì)的a運(yùn)動(dòng)纖維組成，最后到達(dá)效應(yīng)器產(chǎn)生肌肉收縮反應(yīng)。H反射包括感覺和運(yùn)動(dòng)軸索的全過程及神經(jīng)元的興奮性，可檢測(cè)近端神經(jīng)感覺和運(yùn)動(dòng)纖維功能，全面評(píng)定S1神經(jīng)根功能狀態(tài)[17]。神經(jīng)傳導(dǎo)速度的正常有賴于神經(jīng)元及周圍神經(jīng)的完整性。后根損傷時(shí)僅神經(jīng)節(jié)及感覺周圍神經(jīng)完整，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度不受影響，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度同樣也不會(huì)受后根損傷影響。H反射可反映S1神經(jīng)根功能狀態(tài)，尤其是在感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查正常時(shí)，是反映后根損害的確切指標(biāo)，在腰骶神經(jīng)根痛診斷中有重要價(jià)值[17]。

本研究對(duì)比研究腰骶神經(jīng)根病的CPT和H反射檢查,發(fā)現(xiàn)CPT檢查陽(yáng)性率為100%，H反射陽(yáng)性率83.33%；CPT等級(jí)為0～4.34的患者，其下肢脛神經(jīng)H反射異常；CPT等級(jí)超過4.34的患者H反射陽(yáng)性。如前所述，測(cè)試采用雙盲、強(qiáng)迫選擇法(電腦微處理器控制)測(cè)定CPT值，目前臨床上已建立了30多處體表部位的正常CPT值數(shù)據(jù)庫(kù)，CPT測(cè)試儀配備的軟件(NEUVAL軟件)可以自動(dòng)分析患者CPT值，由軟件自動(dòng)計(jì)算損傷等級(jí)。如表3所示，CPT檢查等級(jí)<5者均為部位內(nèi)或部位間對(duì)比異常所得，即測(cè)試點(diǎn)的電流感覺閾值在正常值范圍內(nèi)，但是雙側(cè)CPT值的比值不在正常范圍之內(nèi)，提示輕微的感覺障礙，即提示神經(jīng)損傷輕微，此時(shí)只有雙側(cè)對(duì)比時(shí)可以體現(xiàn)出異常。本研究中CPT等級(jí)0～4.34的患者為神經(jīng)輕微損傷，神經(jīng)感覺閾值均在正常范圍內(nèi)，H反射未見異常。CPT等級(jí)>4.34提示感覺過敏或感覺減退，隨著CPT等級(jí)的增加，相應(yīng)神經(jīng)損傷的程度也加重，此時(shí)H反射也出現(xiàn)異常。兩種檢查一致性可能較高，且CPT檢查較H反射更敏感。

綜上所述，CPT測(cè)定和H反射檢查均能評(píng)估腰骶神經(jīng)根損傷，CPT測(cè)試較H反射更敏感。本測(cè)試為感覺神經(jīng)纖維的評(píng)估提供了一種可量化的指標(biāo)。但本研究并未記錄患者的主訴癥狀，亦沒有與MRI等影像學(xué)的結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，因此無法得出確切的CPT、H反射結(jié)果與患者主訴癥狀的相關(guān)性分析，也不能給出CPT、H反射結(jié)果與MRI結(jié)果的相關(guān)性分析。這也是本研究組將在下一步做為深入研究的一個(gè)方向。

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