原發(fā)性直腸鱗狀細(xì)胞癌術(shù)后1個半月肝轉(zhuǎn)移1例分析

郭秀梅，王雷，林雪

（吉林市人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，吉林 吉林 132001）

1 資料與方法

患者、女、46歲，2016年7月因“便秘伴肛門墜脹1個月余”行結(jié)腸鏡檢查提示直腸腫物，取病理活檢提示上皮內(nèi)瘤變，于2016年8月24日至北京市中日友好醫(yī)院住院治療，于2016年8月29日在全麻下行“直腸癌根治術(shù)（Miles）+橫結(jié)腸雙腔造瘺術(shù)”，于2016年10月13日主因直腸癌術(shù)后1個半月，遵醫(yī)囑化療入住本院。入院查體：全身皮膚黏膜未見異常，淺表未觸及腫大淋巴結(jié)，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕性啰音，心率：92次/分，律齊，心臟各瓣膜未聞及病理性雜音，腹軟，全腹無壓痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，下腹部可見手術(shù)造瘺口，造瘺口無紅腫，滲出。雙下肢無水腫。術(shù)后病理：（直腸）鱗狀細(xì)胞癌（潰瘍型腫物，大小3 cm×2.7 cm×1.5 cm），癌浸透腸壁肌層達(dá)腸周纖維脂肪組織，上、下斷端及環(huán)周切緣凈；淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移（腸周淋巴結(jié)0/16、腸系膜下血管旁淋巴結(jié)0/3、直腸系膜淋巴結(jié)0/1）。

入院后化驗檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)：5.6×109/L；中性粒細(xì)胞計數(shù)：2.81×109/L；紅細(xì)胞計數(shù)：4.39×1012/L；血紅蛋白：121 g/L；血小板計數(shù)：257×109/L。尿常規(guī)：尿膽原：正常，膽紅素：陰性（-）、蛋白質(zhì)：陰性（-）、亞硝酸鹽：陰性（-）、尿白細(xì)胞（+）、尿葡萄糖：陰性。便常規(guī)+潛血：顏色：棕黃色、性狀：糊狀便、紅細(xì)胞：陰性、白細(xì)胞：陰性、寄生蟲卵：陰性、潛血試驗：陰性。腫瘤標(biāo)記物：癌胚抗原：1.33 ng/ml；甲胎蛋白：2.59 ng/ml；糖類抗原-199：6.3 U/ml。肝功1（13項）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶：26.8 U/L；谷草轉(zhuǎn)氨酶：20.8 U/L；總膽紅素：12.6 μmol/L、直接膽紅素：4.2 μmol/L、間接膽紅素：8.4 μmol/L、谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶：21.0 U/L、堿性磷酸酶：57.9 U/L、總膽汁酸：7.2 μmol/L、膽堿酯酶：6 724.0 U/L。腎功 ：尿素 ：2.12 mmol/L；肌酐 ：52.0 μmol/L。血糖：5.05 mmol/L。血脂：總膽固醇：6.11 mmol/L↑；甘油三酯：4.25 mmol/L↑；低密度脂蛋白：3.27 mmol/L↑。離子5項：正常。

化療前影像學(xué)檢查：肺CT：胸廓對稱，縱隔居中，大氣道通暢，雙肺紋理清晰、走行尚可，肺野透光度良好，左肺上葉舌段見小斑片狀密度增高影，雙肺門不大?？v隔內(nèi)心影及大血管形態(tài)正常，未見明顯腫大淋巴結(jié)。全腹CT：直腸術(shù)后改變，結(jié)腸開口于右前下腹壁，結(jié)腸殘端較空虛，余胃腸道充盈尚可，胃竇部稍厚。肝臟形態(tài)飽滿，左葉呈舌狀突出，肝裂增寬，肝左葉內(nèi)側(cè)段旁、右葉膈頂部邊緣見圓形稍高密度影，CT值約55 HU左右，邊緣清楚。左葉內(nèi)側(cè)段另見直徑1.3 cm左右圓形低密度影，邊界清楚，CT值約15 HU左右，膽囊大小形態(tài)正常，腔內(nèi)未見明顯異常密度影，脾臟大小形態(tài)尚可，實質(zhì)未見明顯異常密度影。胰腺飽滿，周圍間隙清晰，雙腎形態(tài)、位置正常，實質(zhì)未見明顯異常密度影，雙側(cè)腎盂、腎盞擴大。膀胱充盈尚可，腔內(nèi)未見明顯異常密度影，左旁可見小點狀高密度影。子宮飽滿，雙側(cè)附件增厚，可見囊狀低密度影。骶前可見條帶狀低密度影。影像診斷：①“直腸癌術(shù)后”結(jié)腸開口于左前下腹壁，結(jié)合臨床，必要時進(jìn)一步檢查。②肝左內(nèi)圓形低密度影，考慮囊腫；肝左葉內(nèi)側(cè)段旁、右葉膈頂部邊緣圓形稍高密度影，建議結(jié)合臨床，進(jìn)一步檢查。故于2016年10月20日行肝臟核磁DWI+增強檢查：肝臟形態(tài)飽滿，左葉呈舌狀突出，肝裂增寬，反相位示肝實質(zhì)局部信號減低；肝左葉內(nèi)側(cè)段、右葉膈頂部邊緣見類圓形長T1、長T2信號影，DWI示肝左葉內(nèi)側(cè)段旁病灶呈高信號影，增強掃描動脈期病灶未見明顯強化，延遲期病灶邊緣呈環(huán)形強化，病灶直徑分別約21 mm×16 mm、31 mm×15 mm。肝左葉內(nèi)側(cè)段、肝右葉后下段另見直徑約13 mm、3 mm長T1、長T2信號影，邊界清楚，增強掃描無強化。肝右葉前下段見小圓形長T1、長T2信號影，大小6 mm，增強掃描動脈期病灶強化，強化信號與血管強度相仿。膽囊大小形態(tài)正常，腔內(nèi)未見明顯異常信號影，脾臟大小形態(tài)尚可，實質(zhì)未見明顯異常信號影。胰腺飽滿，周圍間隙清晰。增強掃描冠狀位示左腎實質(zhì)內(nèi)見小圓形低信號影。延遲90 min，膽囊及膽總管內(nèi)見造影劑充盈。肝左葉內(nèi)側(cè)段旁、右葉膈頂部邊緣強化信號減低。雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)髂骨一側(cè)關(guān)節(jié)面硬化明顯。影像診斷：①肝左葉內(nèi)側(cè)段、右葉膈頂部邊緣占位性病變，結(jié)合病史，考慮肝內(nèi)轉(zhuǎn)移癌，請結(jié)合臨床及病理學(xué)檢查。（見2016.10.20T1WI C+圖1及圖2）；②肝右葉前下段異常信號影，考慮血管瘤，請結(jié)合臨床復(fù)查；③肝臟囊腫；④左腎小囊腫?；颊呔芙^行肝臟病灶穿刺活檢檢查明確病理，不同意行手術(shù)、局部介入治療，同意行全身化療，患者身高174 cm，體質(zhì)量65 kg，體表面積：1.78 m2，體力（PS）評分為1分，于2016年10月17日始予XELOX方案（奧沙利鉑200 mg靜點d1+卡陪他濱1.5口服bid d1-14）化療1周期，于2016年11月8日、11月29日再次予XELOX方案（奧沙利鉑200 mg靜點d1+卡陪他濱1.5 bid d1-14）化療，于2016年12月4日復(fù)查肝臟核磁DWI+增強：肝左葉呈象鼻征，肝裂增寬。肝左葉內(nèi)側(cè)段及右葉膈頂部邊緣見類圓形長T1、稍長T2信號影，病灶大小分別約19 mm×17 mm、29 mm×13 mm，DWI示肝左葉內(nèi)側(cè)段旁病灶呈稍高信號影，增強掃描動脈期病灶未見明顯強化，延遲期病灶邊緣呈環(huán)形強化；肝右葉前下段可見小結(jié)節(jié)狀影，直徑約6 mm，增強掃描動脈期病灶呈結(jié)節(jié)狀強化，延遲掃描病灶仍呈高信號影；肝左葉內(nèi)側(cè)段、肝右葉后下段見類圓形長T1長T2信號影，大小13 mm、3 mm，增強掃描未見強化；反相位示肝實質(zhì)局部信號減低；肝內(nèi)外膽管無擴張，脾不大，膽囊不大，其內(nèi)可見片狀短T1長T2信號影。胰腺大小形態(tài)正常，腹膜后未見腫大淋巴結(jié)。延遲90 min，膽囊及膽總管內(nèi)見造影劑充盈。肝左葉內(nèi)側(cè)段旁、右葉膈頂部邊緣強化信號減低。附見：左側(cè)乳腺可見條片狀長T2信號影，DWI呈稍高信號影。增強掃描冠狀位示左腎實質(zhì)內(nèi)見小圓形低信號影。影像診斷：①肝左葉內(nèi)側(cè)段、右葉膈頂部邊緣占位性病變，考慮轉(zhuǎn)移瘤，與前片（2016-10-20）比較略有縮小，建議復(fù)查。（見2016年12月4日T1WI C+圖1及圖2）；②肝右葉前下段異常信號影，考慮血管瘤，與前片比較未見明顯變化；③肝臟囊腫；④左腎囊腫。影像學(xué)評價化療有效，故于2016年12月23日予XELOX方案（奧沙利鉑200 mg d1+卡陪他濱1.5 bid d1-14）化療1周期，2017年1月10日、2017年2月2日予XELOX方案（奧沙利鉑200 mg d1+卡陪他濱1.5 bid d1-14）化療2周期，2017年2月24日復(fù)查肝臟核磁DWI+增強：肝臟形態(tài)飽滿，左葉呈舌狀突出，肝裂增寬，反相位示肝實質(zhì)局部信號減低；肝左葉內(nèi)側(cè)段、右葉膈頂部邊緣見類圓形長T1、等T2信號影，DWI示肝右葉膈頂部病灶邊緣見高信號影，增強掃描動脈期病灶未見明顯強化，延遲期病灶邊緣呈環(huán)形強化，病灶直徑分別約13 mm×15 mm、13 mm×10 mm。肝左葉內(nèi)側(cè)段、肝右葉后下段另見直徑約13 mm、3 mm長T1、長T2信號影，邊界清楚，增強掃描無強化。肝右葉前下段見小圓形長T1、長T2信號影，大小6 mm，增強掃描動脈期病灶強化，強化信號與血管強度相仿。膽囊大小形態(tài)正常，腔內(nèi)未見明顯異常信號影，脾臟大小形態(tài)尚可，實質(zhì)未見明顯異常信號影。胰腺飽滿，周圍間隙清晰。增強掃描冠狀位示左腎實質(zhì)內(nèi)見小圓形低信號影。延遲90 min，膽囊及膽總管內(nèi)見造影劑充盈。肝左葉內(nèi)側(cè)段旁、右葉膈頂部邊緣強化信號減低。影像診斷：肝左葉內(nèi)側(cè)段、右葉膈頂部邊緣占位性病變，與2016年10月20日片比較，病灶體積變小，余況基本同前，請結(jié)合臨床復(fù)查。（見2017年2月24日T1WI C+圖1及圖2）。化療效果顯著，故于2017年2月25日及3月18日再次化療2周期，該患者直腸癌術(shù)后共化療8周期。2017年6月27日～6月30日入院復(fù)查。肝臟核磁DWI+增強：肝臟形態(tài)飽滿，左葉呈象鼻樣改變。反相位示肝實質(zhì)局部信號略減低；肝左葉內(nèi)側(cè)段、右葉膈頂部邊緣見類圓形長T1、等T2信號影，DWI示肝右葉膈頂部病灶邊緣見高信號影；增強掃描動脈期病灶未見明顯強化，延遲期病灶邊緣呈環(huán)形強化，病灶直徑分別約13 mm×15 mm、13 mm×10 mm。動脈期肝左葉外側(cè)段、右葉后段肝組織邊緣見點狀強化影，平掃及靜脈期顯示不清。肝左葉內(nèi)側(cè)段、肝右葉后下段另見直徑約13 mm、3 mm長T1、長T2信號影，邊界清楚，增強掃描無強化。肝右葉前下段見小圓形長T1、長T2信號影，大小6 mm，增強掃描動脈期病灶強化，強化信號與血管強度相仿。膽囊大小形態(tài)正常，腔內(nèi)未見明顯異常信號影，脾臟大小形態(tài)尚可，實質(zhì)未見明顯異常信號影。胰腺形態(tài)尚可，實質(zhì)內(nèi)未見明顯異常信號影，胰管未見明顯擴張。延遲90 min，膽囊及膽總管內(nèi)見造影劑充盈。肝左葉內(nèi)側(cè)段旁、右葉膈頂部邊緣強化信號減低。增強掃描冠狀位示左腎實質(zhì)內(nèi)見小圓形低信號影。影像診斷：肝左葉內(nèi)側(cè)段、右葉膈頂部邊緣占位性病變，與2017年2月24日片比較，大致相仿（見2017年6月29日T1WI C+圖1及圖2）；動脈期肝左葉外側(cè)段、右葉后段肝組織邊緣點狀強化影，請結(jié)合臨床隨訪復(fù)查；余況基本同前，請結(jié)合臨床復(fù)查。影像學(xué)檢查提示肝內(nèi)腫瘤病灶穩(wěn)定，目前患者狀態(tài)良好，囑定期復(fù)查。

圖1 肝臟核磁軸位T1增強病灶比較Figure 1 Comparison of liver nuclear magnetic axis T1 enhanced lesions

2 討論

鱗狀細(xì)胞癌一般發(fā)生于鱗狀上皮被覆的部位，如皮膚、口腔、唇、子宮頸、陰道、食管、喉、陰莖等處，而支氣管、腎盂、膽囊等處雖不被鱗狀上皮覆蓋，但可以通過鱗狀上皮化生發(fā)生鱗狀細(xì)胞癌，少見于無鱗狀細(xì)胞發(fā)生的部位[1]。國外有文獻(xiàn)報道：直腸鱗狀細(xì)胞癌的患者女性多于男性，本例原發(fā)性直腸鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)病特點與國外文獻(xiàn)報道相似，為女性，發(fā)病部位以中、低位直腸多見，其病因?qū)W尚不清楚，多數(shù)研究者認(rèn)為腫瘤來源于多潛能干細(xì)胞或起源于腸黏膜異源性胚胎殘留鱗狀上皮，也有作者認(rèn)為可能發(fā)生于腺瘤鱗狀上皮化生的基礎(chǔ)上。大腸鱗狀細(xì)胞癌是一種罕見病變，臨床表現(xiàn)與常見的腺癌相似，最常見的癥狀是直腸出血、腹痛、排便習(xí)慣改變和體重減輕，直腸鏡或結(jié)腸鏡檢查并活檢任何可見的異常病變是明確診斷直腸鱗狀細(xì)胞癌的決定因素，原發(fā)性結(jié)直腸鱗狀細(xì)胞癌極為罕見，據(jù)國內(nèi)統(tǒng)計，其僅占大腸癌的0.035%[2]，約半數(shù)發(fā)生于直腸或乙狀結(jié)腸，惡性度高，易轉(zhuǎn)移[3]。約15%～25%的結(jié)直腸癌患者會發(fā)生同時性肝轉(zhuǎn)移，而在病程中另外約25%的患者會發(fā)生異時性肝轉(zhuǎn)移，且肝轉(zhuǎn)移往往是很多結(jié)直腸癌患者的唯一轉(zhuǎn)移靶器官[4-5]。該患者直腸鱗狀細(xì)胞癌術(shù)后1個月半發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，與文獻(xiàn)報道相符。結(jié)直腸鱗癌與腺癌的治療方法相同，外科手術(shù)為最有效的治療，治療方式包括手術(shù)+術(shù)后化放療；術(shù)前化放療+手術(shù)；單純性化放療?？蛇x擇的化療方案為奧沙利鉑聯(lián)合氟尿嘧啶類（或卡培他濱），鱗狀上皮癌相關(guān)抗原可能有助于監(jiān)控腫瘤的療效及進(jìn)展情況。結(jié)直腸鱗癌預(yù)后較腺癌差。因本病例僅為1例，很難對其作出正確的預(yù)后評估，對于這種較罕見的疾病，較多樣本量的多中心回顧性研究可能會為本疾病的治療提供規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)治療。

圖2 肝臟核磁冠狀位T1增強病灶比較Figure 2 Comparison of hepatic nuclear magnetic coronal T1 enhanced lesions

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