保留盆腔神經(jīng)的直腸癌手術(shù)治療現(xiàn)狀分析

伍家發(fā)，劉祖定，劉中寧，楊鴻，劉濱洋

（桂林市第二人民醫(yī)院普外科，廣西 桂林 541001）

直腸癌受家族遺傳因素、高脂肪飲食、直腸息肉、慢性炎癥刺激等因素的影響。作為消化道常見(jiàn)惡性腫瘤之一，由于其頑固性較難被治愈。直腸作為人體的重要器官，惡性病變?？蓪?dǎo)致直腸器官的結(jié)構(gòu)和功能破壞，并癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移，對(duì)患者的生命健康帶來(lái)十分嚴(yán)重的危害。手術(shù)治療是根治該疾病的主要方法，而傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)治療中，對(duì)盆腔神經(jīng)功能的破壞，也一度成為治療的難題［1］。無(wú)論男女患者，一旦經(jīng)過(guò)手術(shù)，對(duì)其保留盆腔神經(jīng)功能的手術(shù)治療，都需要在治療前進(jìn)行充分評(píng)估。李霆等[2]理論認(rèn)為直腸癌作為消化道惡性腫瘤，在手術(shù)治療上，在保證效果的同時(shí)，能夠進(jìn)行微創(chuàng)技術(shù)提高患者術(shù)后生存質(zhì)量[3]。近年來(lái)，以保留術(shù)后盆腔功能神經(jīng)為靶標(biāo)通過(guò)以儀器和操作技藝提升，實(shí)施以保留盆腔神經(jīng)功能。以腹腔鏡直腸癌根治術(shù)技術(shù)為后盾直腸癌治療領(lǐng)域內(nèi)的相關(guān)熱點(diǎn)研究，并取得了一定的進(jìn)展，本文就具體研究成果綜述如下。

1 保留盆腔神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)的現(xiàn)狀

1983年日本學(xué)者土屋周二的研究中［4］衍生了盆腔自主神經(jīng)保護(hù)（PANP）的手術(shù)觀來(lái)，患者術(shù)后排尿和性功能障礙的發(fā)生率明顯降低，而手術(shù)根治的效果，也突出表現(xiàn)在對(duì)泌尿系統(tǒng)和性功能等關(guān)聯(lián)性治療結(jié)合的手術(shù)方案。但規(guī)范的PANP手術(shù)在我國(guó)還沒(méi)有完全開(kāi)展,人們對(duì)于PANP的手術(shù)方式、適應(yīng)證還有一些爭(zhēng)議[5]。腹腔鏡下治療中青年男性中低位直腸癌可在根治的基礎(chǔ)上實(shí)施PANP手術(shù),降低對(duì)患者性功能和排尿功能的影響[6]。一旦術(shù)中，對(duì)盆腔神經(jīng)功能進(jìn)行破壞，出現(xiàn)吻合口瘺3例、局部復(fù)發(fā)5例、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移8例（肝轉(zhuǎn)移5例、肺轉(zhuǎn)移3例）、死亡6例、排尿功能障礙等系列并發(fā)癥[7]。

2 直腸癌手術(shù)治療保留盆腔神經(jīng)的操作要領(lǐng)

直腸后方及側(cè)方的手術(shù)操作平面在直腸固有筋膜與骶前筋膜之間靠近直腸固有筋膜一側(cè)，在直腸前方的手術(shù)操作應(yīng)注意保護(hù)直腸2點(diǎn)及10點(diǎn)位置的泌尿生殖神經(jīng)血管束及Denonvillers筋膜內(nèi)的神經(jīng)交通支[8]。

從操作要點(diǎn)來(lái)講，顯露腸系膜下神經(jīng)叢與切斷腸系膜下動(dòng)脈、對(duì)骶前間隙隧道進(jìn)行分離、保護(hù)精囊腺成為解剖分離和保護(hù)盆腔自主神經(jīng)的主要操作技術(shù)和要領(lǐng)[9]。游離腸系膜下動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)將動(dòng)脈雙側(cè)可見(jiàn)的神經(jīng)束盡量推向后腹壁，注意避免切開(kāi)腹主動(dòng)脈前筋膜，距腸系膜下動(dòng)脈2 cm離斷以免損傷神經(jīng)。盆底深部直腸側(cè)方的盆腔神經(jīng)叢纖維和靠近Denonvilliers筋膜的血管神經(jīng)束這兩個(gè)部位也是容易受損傷的關(guān)鍵點(diǎn)，在游離直腸側(cè)壁及前壁時(shí)，可在Denonvilliers筋膜后方、直腸固有筋膜前方進(jìn)行，緊貼直腸系膜銳性離斷，保護(hù)由盆腔神經(jīng)叢發(fā)出的支配其他器官的分支[10]。

3 保留直腸癌盆腔功能神經(jīng)的研究治療進(jìn)展

3.1 對(duì)泌尿和性功能的影響 腹腔鏡下PANP手術(shù)以減少?gòu)?fù)發(fā)率為前提，有保護(hù)性功能為根治術(shù)選定保護(hù)方案，以擇優(yōu)開(kāi)腹手術(shù)為輔助治療方術(shù)[11]。腹腔鏡的微創(chuàng)治療手段，對(duì)保留盆腔自主神經(jīng)功能、男性正常排和性功能積極作用顯著，有效減少對(duì)患者泌尿和性功能的影響[12-13]。保留盆腔自主神經(jīng)的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的臨床效果效果還突出顯示為對(duì)術(shù)后下尿路梗阻恢復(fù)[14]。從遠(yuǎn)期生活質(zhì)量來(lái)講，對(duì)患者的生活質(zhì)量有著直接的提高[15-16]。保留盆腔自主神經(jīng)的直腸癌TME術(shù)對(duì)于老年男性患者而言，避免了癌植風(fēng)險(xiǎn)和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，,且避免了多次手術(shù)對(duì)患者性功能和泌尿功能造成的損傷[17]。

3.2 對(duì)直腸系膜及盆腔神經(jīng)的影響 腹腔鏡直腸癌根治術(shù)在術(shù)中能夠精準(zhǔn)切除直腸系膜，并達(dá)到安全保護(hù)患者盆腔神經(jīng)的治療效果[18]。低位直腸癌應(yīng)用保留盆腔自主神經(jīng)的全直腸系膜切除術(shù)可有效降低局部復(fù)發(fā)率和提高生存率,并能較好保留直腸癌患者術(shù)后的排尿和性功能,是有效、安全的理想術(shù)式[19]。

Dixon創(chuàng)立經(jīng)腹直腸前切除術(shù)，確保手術(shù)治療后腹直腸關(guān)聯(lián)的肛管、肛門(mén)內(nèi)外括約肌及其支配神經(jīng)和肛提肌的無(wú)創(chuàng)性操作，保留了肛門(mén)生理位置及功能，有效地提高了患者的術(shù)后生活質(zhì)量、盆腔多臟器整塊切除、直腸癌切除乙狀結(jié)腸肛管吻合術(shù)、結(jié)腸貯袋肛管吻合術(shù)等手術(shù)方法[20]。

3.3 對(duì)前列腺的影響 羅文君等[21]的研究中，篩選2014年7月～2015年7月治療的直腸癌患者共72例，術(shù)后，研究組（腹腔鏡）前列腺功能評(píng)分（11.0±2.3）分、手術(shù)時(shí)間（136.0±25.4）min、下床活動(dòng)時(shí)間（60.0±7.6）h均優(yōu)于對(duì)照組（開(kāi)腹手術(shù)）（16.0±1.6）分、（145.0±22.3）min、（72.0±5.8）h（P＜0.05）。得出在直腸癌患者治療中，對(duì)其行腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)直腸癌根治術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)展開(kāi)治療，效果良好，而腹腔鏡手術(shù)可明顯改善患者的前列腺功能。

綜上所述，保留盆腔自主神經(jīng)根治性直腸前切除術(shù)并不增加手術(shù)時(shí)間，且術(shù)中出血和術(shù)后復(fù)發(fā)較傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)低。在術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后排尿功能障礙、術(shù)后性功能障礙均與傳統(tǒng)根治性直腸前切除術(shù)具有優(yōu)越性[22]。在已有的相關(guān)報(bào)告中顯示，保留盆腔自主神經(jīng)根治性直腸前切除術(shù)聯(lián)合直腸系膜切除術(shù)、盆腔多臟器整塊切除、直腸癌切除乙狀結(jié)腸肛管吻合術(shù)、結(jié)腸貯袋肛管吻合術(shù)等的治療方法，也取得了一定的療效，并在臨床實(shí)踐中得到了充分的檢驗(yàn)。

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