高脫位髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良全髖置換術(shù)中兩種股骨近端處理方式的療效比較

任 曄，龔大偉，尹一然，陳 歌

CroweⅣ型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(developmentaldysplasiaofthehip，DDH)因髖關(guān)節(jié)完全脫位，發(fā)育過(guò)程中缺少應(yīng)力刺激，臨床上以股骨頭高脫位、假旋轉(zhuǎn)中心形成、髖關(guān)節(jié)疼痛、患肢短縮、髖外展無(wú)力等為主要表現(xiàn)[1]， 是成人DDH中最嚴(yán)重的一種類型。當(dāng)前全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(totalhiparthroplasty，THA)是該病的最終治療方案，由于CroweⅣ型DDH患者通常存在嚴(yán)重股骨近端高脫位以及髖關(guān)節(jié)周圍軟組織嚴(yán)重?cái)伩s等，如何采用恰當(dāng)?shù)姆绞浇鉀Q股骨近端高脫位狀態(tài)是該手術(shù)面對(duì)的挑戰(zhàn)之一。有鑒于此，在THA術(shù)中我院采用非股骨短縮截骨、轉(zhuǎn)子下截骨兩種方式處理股骨近端高脫位，共治療30例(33髖)CroweⅣ型DDH患者，現(xiàn)通過(guò)術(shù)后隨訪及影像學(xué)報(bào)告評(píng)估該兩種方式的安全性與有效性。

1資料

1.1一般資料 2004年1月至2015年12月收治CroweⅣ型DDH伴骨關(guān)節(jié)炎患者30例(33髖)，其中，女27例，男3例。年齡17—56歲，平均39.2歲。

1.2分組標(biāo)準(zhǔn) 確診CroweⅣ型DDH患者，術(shù)前查體見髖關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍>70°，測(cè)量股骨頭脫位高度<5cm，股骨近端無(wú)嚴(yán)重成角、彎曲畸形患者采用非短縮截骨處理。反之，則采用短縮截骨處理。非短縮截骨組(A組)15例15髖，轉(zhuǎn)子下截骨組(B組)15例18髖。術(shù)前Harris評(píng)分：A組(46.2±12.8)分、B組(45.8±13.4)分；在骨盆平片通用Ranawat三角測(cè)量法[2]測(cè)量髖關(guān)節(jié)脫位高度，脫位高度：A組3.2-5.0cm，平均4.3cm、B組3.0-6.5cm，平均5.2cm。雙下肢長(zhǎng)度平均差異：A組3.9cm，B組5.3cm。

1.3假體選擇 髖臼假體：美國(guó)DeputyGription臼杯，美國(guó)ZimmerTM臼杯。股骨假體：美國(guó)ZimmerWagnercone股骨柄，美國(guó)DeputyS-Rom人工髖關(guān)節(jié)假體系統(tǒng)。

2手術(shù)方法

2.1術(shù)前計(jì)劃 常規(guī)行髖關(guān)節(jié)正側(cè)位、骨盆正位、胸腰椎X線檢查，測(cè)量肢體短縮度、股骨頭脫位高度、股骨偏心距及假體大??；CT三維重建測(cè)量髖臼骨量情況以及股骨近端形態(tài)。評(píng)估患者心肺功能、髖、膝關(guān)節(jié)、脊柱活動(dòng)度等整體情況。

2.2手術(shù)步驟

2.2.1全麻，健側(cè)臥位 加用側(cè)臥位擋板確保術(shù)中體位穩(wěn)定。采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路顯露髖關(guān)節(jié)，此時(shí)患肢適當(dāng)內(nèi)收、屈髖，協(xié)助術(shù)區(qū)暴露。切除關(guān)節(jié)囊并清除周圍瘢痕組織，患肢髖內(nèi)收、內(nèi)旋、屈曲可輕松使髖關(guān)節(jié)后脫位，顯露股骨頸行股骨頸截骨。完整取出股骨頭備用。確認(rèn)真臼位置，徹底切除關(guān)節(jié)囊、盂唇及增生的骨贅，清除臼內(nèi)軟組織以便充分暴露髖臼。進(jìn)一步探查徹底清除的瘢痕組織周圍攣縮軟組織，逐次松解臀大肌、前方股直肌、內(nèi)收肌、髂腰肌等，因手術(shù)體位，對(duì)于股內(nèi)收肌攣縮患者需提前做松解。術(shù)中注意保護(hù)臀中肌。直至牽引患肢評(píng)估松解度及周圍軟組織張力滿意，重建旋轉(zhuǎn)中心能到真臼水平。

2.2.2髖臼準(zhǔn)備 徹底暴露髖臼，磨銼髖臼從最小的髖臼銼逐步上升，根據(jù)確定的旋轉(zhuǎn)中心的按同心圓磨銼臼底，確保完整的髖臼前、后壁逐漸打磨直到滿意為止，確保髖臼對(duì)臼杯的骨性覆蓋面積達(dá)75%以上。術(shù)中根據(jù)髖臼位置、缺損程度等確定髖臼磨銼度以及是否需要植骨處理。取出的股骨頭可用于自體骨打壓植骨、結(jié)構(gòu)性植骨等重建髖臼。外展約45°、前傾約15°安裝髖臼假體外杯和內(nèi)襯，確保假體嵌入貼合緊密牢固。

2.2.3股骨準(zhǔn)備

2.2.3.1非短縮截骨組 經(jīng)充分松解，牽引患肢評(píng)估復(fù)位度以及軟組織張力滿意后，雙腳拉鉤撬起顯露股骨近端，清除多余軟組織及外側(cè)皮質(zhì)，術(shù)中評(píng)估患肢延長(zhǎng)小于4cm者，可適當(dāng)保留一定股骨矩(<1cm)行股骨頸截骨，若患肢延長(zhǎng)大于4cm者，可緊貼小轉(zhuǎn)子上緣行股骨頸截骨，確定前傾角后手動(dòng)開槽，以免穿透骨皮質(zhì)，依次擴(kuò)髓。擴(kuò)髓時(shí)可在股骨近端增加一根鋼纜捆綁固定可預(yù)防骨折。安裝股骨柄試模，以遠(yuǎn)端牽引聯(lián)合近端撬撥復(fù)位髖關(guān)節(jié)，確定假體大小及周圍軟組織張力適當(dāng)后，撤去試模后插入假體股骨組件。見圖1。

2.2.3.2轉(zhuǎn)子下截骨組 股骨近端顯露及擴(kuò)髓方法同非截骨組，暴露轉(zhuǎn)子下區(qū)域，在小轉(zhuǎn)子下端下約2cm處橫行截?cái)?，插入股骨柄并安裝試模，然后復(fù)位髖關(guān)節(jié)。根據(jù)術(shù)前計(jì)劃，結(jié)合軟組織張力以及比較雙下肢遠(yuǎn)端長(zhǎng)度，調(diào)整股骨近端重疊部分的長(zhǎng)度，此重疊長(zhǎng)度即為截骨長(zhǎng)度。平行于第一次截骨線在股骨遠(yuǎn)端截骨，通過(guò)持骨鉗將股骨柄試模重新插入股骨遠(yuǎn)端髓腔，仔細(xì)對(duì)合截骨端；然后再次復(fù)位髖關(guān)節(jié)，確定假體大小及周圍軟組織張力適當(dāng)后，撤去試模后插入假體股骨組件。見圖2。

2.2.4采用順復(fù)位最短方向復(fù)位髖關(guān)節(jié)，保持患肢外展屈髖屈膝位。放置負(fù)壓引流。將剝離的外旋肌止點(diǎn)向前縫合于大轉(zhuǎn)子后方，連續(xù)縱向縫合闊筋膜及臀大肌筋膜。縫合皮下，關(guān)閉切口。

3術(shù)后處理

術(shù)后平臥位，術(shù)側(cè)肢體保持髖關(guān)節(jié)屈曲外展位，膝關(guān)節(jié)屈曲60°以上。術(shù)后開始下肢肌肉靜力性收縮訓(xùn)練，逐漸增強(qiáng)伸髖、伸膝訓(xùn)練直至正常，注意避免引起下肢感覺及運(yùn)動(dòng)異常的情況[3-4]。髖臼缺損嚴(yán)重予以重建患者術(shù)后4-6周內(nèi)扶拐行走，避免負(fù)重。

4療效評(píng)估及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

觀察手術(shù)并發(fā)癥，評(píng)估術(shù)后患肢功能進(jìn)行Harris評(píng)分，測(cè)量術(shù)后雙下肢長(zhǎng)度差，以及影像學(xué)評(píng)估。手術(shù)前后Harris評(píng)分的比較采用配對(duì)設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析，分析軟件為SPSS17．0統(tǒng)計(jì)軟件。

5結(jié) 果

5.1隨訪時(shí)間為1.5年至6年，中位隨訪時(shí)間為4年，所有患者髖部疼痛消失，活動(dòng)無(wú)明顯受限，無(wú)明顯跛行步態(tài)，術(shù)后療效滿意，患者滿意度為97.5%。

5.2術(shù)后1年行Harris評(píng)分A組(90.4±4.8)分、B組(89.4±8.1)分，兩組手術(shù)前后Harris評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

5.3術(shù)后1年雙下肢的長(zhǎng)度差A(yù)組均<1cm,平均長(zhǎng)度差異：A組7.9mm，B組10.4mm，B組中小轉(zhuǎn)子下截骨長(zhǎng)度1.5cm-3.1cm，3例患者下肢長(zhǎng)度差異>1.5cm(1.5cm-2.1cm)。術(shù)后A組未出現(xiàn)神經(jīng)牽拉癥狀，B組出現(xiàn)坐骨神經(jīng)牽拉癥狀2例，保守治療3-6個(gè)月后均完全恢復(fù)。

5.4影像學(xué)結(jié)果X線片顯示各組假體位置均滿意，髖臼重建患者髖臼假體完全骨性覆蓋。B組2例出現(xiàn)股骨截骨處骨折延遲愈合，但無(wú)明顯臨床癥狀，延長(zhǎng)治療5-7個(gè)月后愈合。無(wú)感染、假體周圍骨折、假體松動(dòng)病例。

圖1女 21歲 右側(cè)DDH繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎THA術(shù)中非短縮截骨 A術(shù)前 B術(shù)后3月

圖2男 45歲 左側(cè)DDH繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎 THA術(shù)中轉(zhuǎn)子下短縮截骨 A術(shù)前 B術(shù)后3月

6討 論

6.1軟組組的松解CroweIV型DDH患者髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重脫位，股骨頭無(wú)骨性支持，關(guān)節(jié)囊增生呈“葫蘆狀”，周圍大量纖維瘢痕組織，松解周圍軟組織是延長(zhǎng)患側(cè)肢體，重建假體旋轉(zhuǎn)中心的首要步驟。術(shù)中需完全切除增生關(guān)節(jié)囊、周圍瘢痕組織以及骨贅[5]，再逐次松解臀大肌、臀中肌等，術(shù)前查體髖關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍若尚可(>70°)，提示關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮較輕，脫位高度低于4cm者予以近端撬撥聯(lián)合遠(yuǎn)端牽引，配合的麻醉肌松效果已可以順利復(fù)位。術(shù)中可反復(fù)測(cè)試松解度，若進(jìn)一步松解股直肌、內(nèi)收肌、髂腰肌等需謹(jǐn)慎，創(chuàng)傷過(guò)大不但增加術(shù)中出血量，加大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而且導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)周圍屈曲、內(nèi)收等肌力減弱，軟組織松弛，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性減弱，增加術(shù)后假體關(guān)節(jié)脫位風(fēng)險(xiǎn)[6]。在非截骨組中2例因內(nèi)收肌緊張予以松解，余均未予以內(nèi)收肌、髂腰肌切斷，術(shù)后均不同程度的存在內(nèi)收肌緊張，髖外展、后伸功能受限，經(jīng)口服塞來(lái)昔布鎮(zhèn)痛以及積極康復(fù)鍛煉1-2月后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

6.2股骨高脫位的處理THA治療DDH的髖臼假體安裝于真臼處已成為絕大多數(shù)學(xué)者的共識(shí)[7]，此處骨質(zhì)條件最好，能達(dá)到更好的骨性覆蓋以及生物力學(xué)穩(wěn)定[8]，更有利于重建生物力學(xué)穩(wěn)定性，改善外展肌群功能、肢體短縮畸形。Dorr等[9]認(rèn)為通過(guò)擴(kuò)銼、植骨重建等[10]使臼杯骨性覆蓋達(dá)到70%-80%即可達(dá)到良好的穩(wěn)定性。而對(duì)于高脫位狀態(tài)下的股骨在真臼部位的復(fù)位時(shí)截骨與否仍是手術(shù)面臨的抉擇之一。

在CroweⅣ型患者中，尤其是單側(cè)DDH患者，因股骨近端脫位造成雙下肢長(zhǎng)短不一以及長(zhǎng)期的負(fù)重不均衡，使得骨盆代償性向脫位側(cè)傾斜，繼發(fā)腰椎側(cè)突，這種代償必然使雙側(cè)肢體長(zhǎng)度差與實(shí)際肢體長(zhǎng)度差存在差異。在李慧武等[11]報(bào)道中，通過(guò)CT三維重建等發(fā)現(xiàn)DDH患者的脫位側(cè)與正常側(cè)的雙下肢長(zhǎng)度無(wú)明顯差異。因此，對(duì)脫位高度<5cm的患者不行股骨截骨，可通過(guò)術(shù)中軟組織的松解達(dá)到復(fù)位的目的，盡可能保留股骨骨量。在行股骨頸截骨時(shí)，對(duì)股骨頭脫位高度<4cm者因復(fù)位難度不大可用保留一定股骨距截骨，但范圍不應(yīng)超過(guò)1cm。脫位高度>4cm者應(yīng)緊貼小轉(zhuǎn)子上方行股骨頸截骨，不但可以減短患肢延長(zhǎng)度，減小軟組織松解度，也可以糾正因股骨頸前傾角過(guò)大導(dǎo)致股骨近端假體植入困難。

對(duì)于移位高度>5cm者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)即使充分的軟組織松解股骨復(fù)位仍較困難，建議行股骨轉(zhuǎn)子下截骨[12]，有助于股骨復(fù)位、假體安放，減少髖關(guān)節(jié)周圍軟組織過(guò)度牽拉導(dǎo)致的神經(jīng)血管損傷。但充分的軟組織松解能有效的減少術(shù)中截骨長(zhǎng)度，仍是必須的。過(guò)度截骨會(huì)造成患肢長(zhǎng)度矯正不足，從而加重跛行、骨盆傾斜、腰椎側(cè)突等[13]，因此截骨長(zhǎng)度應(yīng)盡可能的縮短，具體長(zhǎng)度需視術(shù)中股骨復(fù)位難度而定。而對(duì)于某些腰椎側(cè)彎已僵硬，側(cè)彎已不可恢復(fù)的特殊患者，股骨截骨長(zhǎng)度可近似于術(shù)中髖關(guān)節(jié)復(fù)位后的測(cè)量雙下肢長(zhǎng)度差。在B組中截骨長(zhǎng)度1.5cm-3.1cm。術(shù)后肢體恢復(fù)絕對(duì)長(zhǎng)度，大部分患者因骨盆傾斜、脊柱側(cè)彎的代償而感覺患肢過(guò)長(zhǎng)，而柔韌性好的脊柱側(cè)彎將逐步恢復(fù)來(lái)矯正雙下肢長(zhǎng)度差，術(shù)后6月-1年骨盆傾斜得到改善甚至恢復(fù)平衡，雙下肢長(zhǎng)度基本固定，步態(tài)恢復(fù)正常。

轉(zhuǎn)子下截骨時(shí)常規(guī)采用小轉(zhuǎn)子下2cm處截骨，雖然轉(zhuǎn)子下截骨增加手術(shù)難道，手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)也隨之增高，但當(dāng)股骨近端發(fā)育不良，成角或彎曲畸形，必須行近端截骨矯形才矯正生物力學(xué)異常以及確保假體關(guān)節(jié)活動(dòng)界面的匹配[14]。據(jù)報(bào)道轉(zhuǎn)子下截骨后骨不連的發(fā)生率為0%-14%，這增加了術(shù)后假體松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)。本組截骨病例中采用抗旋轉(zhuǎn)性強(qiáng)的股骨柄假體，能有效提高截骨兩斷端間穩(wěn)定性，截骨后無(wú)假體松脫、移位，術(shù)后2例出現(xiàn)股骨骨折延遲愈合，但骨折端穩(wěn)定性良好，假體無(wú)松動(dòng)，無(wú)明顯臨床癥狀，延長(zhǎng)治療后骨折愈合。

6.3神經(jīng)受損情況 神經(jīng)牽拉受損是THA術(shù)治療DDH后常見并發(fā)癥，有學(xué)者主張當(dāng)肢體短縮>4cm時(shí)采用股骨短縮截骨[15]，可降低神經(jīng)及血管并發(fā)癥的發(fā)生率。在本組中，A組術(shù)后均未出現(xiàn)神經(jīng)牽拉受損癥狀。在Kerboull等[16]報(bào)告的THA中采用股骨非短縮截骨治療DDH，通過(guò)軟組織松解延長(zhǎng)患肢達(dá)7cm而無(wú)神經(jīng)血管受損發(fā)生。而Biant等[17]認(rèn)為髖部手術(shù)史、髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重屈曲攣縮、股骨上段畸形等因素與神經(jīng)損傷有關(guān)，而肢體延長(zhǎng)程度與神經(jīng)損傷無(wú)明顯相關(guān)性。該結(jié)論更好的解釋B組中2例脫位高度均>5cm患者經(jīng)截骨后仍出現(xiàn)坐骨神經(jīng)牽拉癥狀。部分患者在截骨術(shù)后存在肢體不等長(zhǎng)，難以實(shí)現(xiàn)良好的遠(yuǎn)期生物力學(xué)重建，因此筆者看來(lái)，當(dāng)股骨頭脫位高度在5cm以內(nèi)采用非短縮截骨是安全的、最好的選擇。

對(duì)于此類病例青壯年患者較多，對(duì)治療期望較高，采用非股骨短縮截骨處理股骨頭高脫位是更好的選擇，本組中非截骨組術(shù)后雙下肢基本等長(zhǎng)(長(zhǎng)度差異均<1cm)，術(shù)后功能恢復(fù)良好，骨盆傾斜得以糾正。但后期的臨床療效兩組間無(wú)明顯差異，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能較術(shù)前明顯改善。由于本文中收集病例少，隨訪時(shí)間較短，是本文不足之處。總之，根據(jù)患者的具體情況制定治療方案，選擇合適的手術(shù)方式，能夠取得滿意的手術(shù)效果，更好的改善患肢功能。

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