腹腔鏡與開放性根治性膀胱切除術(shù)治療老年膀胱癌患者的療效比較

魏 軍，劉 飛，劉 玨，王寧華，董 銳

膀胱癌是一種發(fā)生率較高的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤疾病，目前外科治療膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)方案為膀胱癌根治術(shù)，其術(shù)式主要為開放根治性膀胱切除術(shù)(openradicalcystectomy,ORC)和腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)(laparoscopicradicalcystectomy,LRC)[1]。雖然ORC依然是臨床治療膀胱癌的外科常用術(shù)式，但是隨著近些年腹腔鏡操作技術(shù)的迅速進(jìn)步，LRC已逐漸應(yīng)用于膀胱癌的治療方面，其具有機(jī)體創(chuàng)傷程度輕、術(shù)后并發(fā)癥較少、術(shù)后患者病情恢復(fù)速度較快等優(yōu)點(diǎn)[2]。本研究擬比較LRC與ORC治療老年膀胱癌患者的療效。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇本院泌尿外科2014年2月～2016年12月期間住院行膀胱癌根治術(shù)治療的75例老年膀胱癌患者作為研究對象，手術(shù)治療前經(jīng)病理組織活檢均已確診為膀胱癌。根據(jù)不同術(shù)式將上述患者分為兩組，ORC組(n=37例)：男27例，女10例，平均年齡為(68.4±7.6)歲，病理類型為移行細(xì)胞癌34例，非移行細(xì)胞癌3例，組織分級為G1 3例，G2 32例，G3 2例，TNM分期為T2N0M034例，T3N0M01例，T3N1M02例，腫瘤病灶平均直徑為(4.4±1.1)cm；LRC組(n=38例)：男30例，女8例，平均年齡(67.4±6.9)歲，病理類型為移行細(xì)胞癌33例，非移行細(xì)胞癌5例，組織分級為G1 3例，G2 32例，G3 3例，TNM分期為T2N0M034例，T3N0M02例，T3N1M02例，腫瘤病灶平均直徑為(4.5±1.2)cm。兩組在性別、年齡、病理類型、組織分級、TNM分期、病灶直徑等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2手術(shù)治療方法 術(shù)前準(zhǔn)備：詳細(xì)詢問患者既往病史及相關(guān)疾病信息，完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，并評估營養(yǎng)狀態(tài)，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，手術(shù)治療前3d即開始流質(zhì)飲食，靜脈補(bǔ)充復(fù)方氨基酸、脂溶性維生素等營養(yǎng)物質(zhì)等治療，術(shù)前30min膀胱內(nèi)灌注40mg吡柔比星，隨后排空膀胱內(nèi)藥物。同時(shí)術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備濃縮紅細(xì)胞4單位和靜注抗生素以預(yù)防感染。ORC組：患者仰臥位為手術(shù)體位，行氣管插管全麻處理后，在下腹部作一長度為15cm～20cm的手術(shù)切口，首先實(shí)施膀胱根治性切除術(shù)治療，選擇下腹正中作為手術(shù)切口，左側(cè)繞臍向上延長長度約為18cm，隨后切開后腹膜組織，充分顯露游離的輸尿管，在靠近盆腔的部位處將其切斷，并在遠(yuǎn)端部位予以結(jié)扎處理，仔細(xì)清掃盆腔內(nèi)的淋巴結(jié)。在膀胱頂部中線將盆腔腹膜切開，隨后切斷膀胱臍韌帶，將腹膜與膀胱分離，直至膀胱的底部，隨后切斷和結(jié)扎處理輸精管，向精囊方向分離至精囊頂部。顯露精囊三角，切開Denonvillier后層，分離至前列腺尖部?？p扎、切斷膀胱后側(cè)韌帶、精囊血管蒂及陰莖背深靜脈復(fù)合體。緊貼前列腺尖部剪斷尿道膜部，將切除的標(biāo)本組織取出。然后進(jìn)行回腸膀胱術(shù)。女性患者切除子宮、部分陰道前壁、附件，其余步驟與男性一致；LRC組：患者仰臥位為手術(shù)體位，頭低腳高25°，行氣管插管全麻處理后，采用五點(diǎn)穿刺法，分別放置10mmtrocar，5mmtrocar和30°腹腔鏡。腹內(nèi)壓力確保為15mmHg左右。手術(shù)操作步驟同ORC組，待盆腔淋巴結(jié)及膀胱組織完全切除后，通過臍和恥骨聯(lián)合間中部的正中切口將組織標(biāo)本取出，最后實(shí)施尿流改道術(shù)或原位新膀胱術(shù)處理。術(shù)后予以預(yù)防感染、止血、補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)、抑制胃酸分泌等治療措施。待患者胃腸道功能恢復(fù)正常后將胃管拔除。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目等術(shù)中相關(guān)指標(biāo)及進(jìn)食時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、麻醉止痛藥物用量等術(shù)后相關(guān)指標(biāo)，同時(shí)還比較兩組切口感染、粘連性腸梗阻、直腸損傷、尿漏、腸瘺、吻合口狹窄及電解質(zhì)紊亂等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析本研究數(shù)據(jù)資料，計(jì)量資料組間比較采用方差分析，組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié) 果

2.1兩組術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較 兩組在手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但LRC組術(shù)中出血量明顯低于ORC組(P<0.05)，見表1。

2.2兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較LRC組進(jìn)食時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間均明顯早于ORC組(P<0.05)，且術(shù)后住院時(shí)間和麻醉止痛藥物用量明顯少于ORC組(P<0.05)，見表2。

表1 兩組術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較

表2 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

LRC組切口感染、粘連性腸梗阻、直腸損傷、尿漏、腸瘺、吻合口狹窄及電解質(zhì)紊亂等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(18.42%)明顯低于ORC組(37.84%)(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

3討 論

近些年隨著腹腔鏡操作技術(shù)的日益完善以及患者微創(chuàng)觀念的深入，LRC已成為治療膀胱癌的重要術(shù)式，尤其老年膀胱癌患者更樂于選擇此種手術(shù)方法[3]。本研究顯示，LRC組術(shù)中出血量明顯低于ORC組(P<0.05)，此結(jié)果提示LRC治療老年膀胱癌患者可明顯減少術(shù)中出血量，分析原因在于：(1)LRC操作空間較ORC小，可減輕手術(shù)對盆腔內(nèi)重要臟器組織造成的損傷，保存神經(jīng)血管組織，明顯減少術(shù)中出血量[4]；(2) 手術(shù)治療期間將膀胱動(dòng)脈予以結(jié)扎，并徹底縫扎背深靜脈復(fù)合體，同時(shí)還采用血管夾處理膀胱側(cè)韌帶，有效減少術(shù)中出血量[5]；(3)CO2持續(xù)正壓泵入可明顯減少膀胱靜脈的出血量[6]。此外，研究還發(fā)現(xiàn)LRC組進(jìn)食時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間均明顯早于ORC組(P<0.05)，且術(shù)后住院時(shí)間和麻醉止痛藥物用量明顯少于ORC組(P<0.05)，提示LRC組患者術(shù)后病情恢復(fù)情況明顯優(yōu)于ORC組，主要因?yàn)楦骨荤R手術(shù)切口較小，可明顯減輕手術(shù)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度和術(shù)后疼痛不適感，有助于加快術(shù)后病情恢復(fù)速度，同時(shí)由于切口較小，盆腔內(nèi)臟器暴露時(shí)間較短，可減少腸粘連及腹腔感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有效促進(jìn)腸道生理功能的恢復(fù)[7]。

盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)在膀胱癌根治術(shù)中占有十分重要的地位，但仍有較多問題需深入研究。國外相關(guān)研究認(rèn)為[8]，LRC和ORC清掃膀胱癌患者的盆腔淋巴結(jié)數(shù)目比較無顯著差異性。本研究顯示：兩組在手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，結(jié)果提示LRC和ORC手術(shù)操作時(shí)間和清掃盆腔淋巴結(jié)等效果一致，與上述研究相符合，分析原因主要為腹腔鏡具有放大作用，可使得手術(shù)視野更為清晰，有助于手術(shù)操作者手術(shù)期間清晰掌握淋巴結(jié)、神經(jīng)血管等臟器組織的解剖結(jié)構(gòu)，進(jìn)而徹底清掃盆腔內(nèi)淋巴結(jié)及腫瘤病灶組織，顯著性改善臨床療效[9]。

手術(shù)切口感染、粘連性腸梗阻、直腸損傷、尿漏、腸瘺、吻合口狹窄及電解質(zhì)紊亂等均為膀胱癌根治術(shù)術(shù)后常見的并發(fā)癥，尤其是老年膀胱癌患者身體狀況相對較差，常合并有糖尿病、高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等多種基礎(chǔ)性疾病，使得術(shù)后病情恢復(fù)速度較慢，術(shù)后并發(fā)癥明顯升高[10]。本研究顯示，LRC組切口感染、粘連性腸梗阻、直腸損傷、尿漏、腸瘺、吻合口狹窄及電解質(zhì)紊亂等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(18.42%)明顯低于ORC組(37.84%)(P<0.05)，分析原因主要是腹腔鏡下手術(shù)操作者可熟悉了解神經(jīng)血管及重要臟器的解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)腹腔鏡可精準(zhǔn)游離和止血處理，術(shù)后傷口疼痛程度相對較輕，可早期下床活動(dòng)，顯著性降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，LRC治療老年膀胱癌患者術(shù)中出血量少于ORC組，且術(shù)后并發(fā)癥低于ORC組，而淋巴結(jié)清掃數(shù)目無明顯差異性，療效顯著。

[1]王曉東，王元林，石華，等.腹腔鏡與開放手術(shù)方式根治性膀胱切除術(shù)治療膀胱癌的臨床研究[J].中國內(nèi)鏡雜志，2016，22(2):42-45.

[2]李偉，張開顏，陳斌，等.腹腔鏡與開放膀胱癌根治術(shù)盆腔淋巴結(jié)清掃的比較研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2016，16(2):106-109，126.

[3]白云金，楊玉帛，韓平，等.腹腔鏡與開放性根治性膀胱切除術(shù)治療老年膀胱癌短期療效對比研究[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2016，21(2):87-90.

[4]汪勇，郭釧，劉林海，等.腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)及回腸膀胱術(shù)與開放手術(shù)的臨床對照研究[J].西部醫(yī)學(xué)，2016，28(7):983-986.

[5]徐克龍,李炯明,劉建和,等.預(yù)先結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈分支在腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)中的臨床研究(附26例報(bào)告)[J].臨床泌尿外科雜志，2013，28(5):371-372.

[6]LINT,FANX,ZHANGC,etal.Aprospectiverandomisedcontrolledtrialoflaparoscopicvsopenradicalcystectomyforbladdercance:perioperativeandoncologicoutcomeswith5-yearfollowup[J].BrJCancer,2014,110(4):842-849.

[7]OMARM,ABOUMARZOUK,TOMASZDREWA,etal.Laparoscopicversusopenradicalcystectomyformuscle-invasivebladdercaner:asingleinstitutecomparativeanalysis[J].UrolInt,2013,10(2):1159-1165.

[8]RICHARDSKA,HEMALAK,KADERAK,etal.Robotassistedlaparoscopicpelviclymphadenectomyatthetimeofradicalcystectomyrivalsthatofopensurgery:singleinstitutionreport[J].Urology, 2010,76(6):1400-1404.

[9]劉偉，馬振坤，賀大林.腹腔鏡和開放手術(shù)膀胱癌根治術(shù)療效比較的Meta分析[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2014，33(1):39-44.

[10]程繼文，銀河，覃柱藝，等.腹腔鏡輔助下無氣腹小切口膀胱癌根治術(shù)的臨床療效[J].中國癌癥防治雜志，2015，26(2):118-120.