2型糖尿病飲食干預(yù)方案研究進展

蘆慧雅，高宏凱，高艷紅

2014年國際糖尿病組織（International Diabetes Federation，IDF）最新調(diào)查研究報道，全球8.3%成年人（約3.82億人）患有糖尿病并且其發(fā)病率呈持續(xù)增長趨勢，預(yù)計2030年全球糖尿病患者將超過5億[1]。2010年關(guān)于中國橫斷面的調(diào)查中，我國成年人糖尿病總患病率為11.6%，其中最常見的類型是2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM），占發(fā)病總數(shù)的85.0%～95.0%，患病人數(shù)高達1.1億人，約占世界T2DM總?cè)藬?shù)的33.3%[2]。以上數(shù)據(jù)表明，T2DM已達到中國總?cè)丝诘木渌?，在這種嚴(yán)峻的形勢下采取積極有效的干預(yù)尤為必要[3]。糖尿病治療的五個重點包括飲食治療、運動治療、血糖監(jiān)測、藥物治療和糖尿病教育，其中飲食治療是基礎(chǔ)。美國糖尿病協(xié)會（American Diabetes Association，ADA）指南指出，伴隨城市化與經(jīng)濟的增長，公眾飲食方面變化的整體趨勢為總熱卡攝入增多，飲食質(zhì)量下降。不健康的飲食習(xí)慣一直被認(rèn)為是T2DM病情發(fā)展的主要原因之一，通過查閱資料發(fā)現(xiàn)關(guān)于T2DM飲食治療的前瞻性研究與臨床隨機對照試驗研究在近二十年呈激增趨勢[4]。本文就T2DM的飲食干預(yù)方案研究進展進行一綜述，以期為臨床工作中更好地管理T2DM提供參考。

1 飲食成分與T2DM

飲食在T2DM病因?qū)W中作用最初由印度人提出[5]。近期發(fā)表在Lancet雜志上的一項meta分析研究顯示，對于T2DM病情發(fā)展而言，飲食中碳水化合物和脂肪的質(zhì)量比數(shù)量更為重要[4]。因此，增加富含全谷物、水果、蔬菜、豆類和堅果的攝入，降低精加工谷物、紅肉和含糖飲料攝入可降低患T2DM的風(fēng)險或改善T2DM患者血糖血脂控制情況。人體葡萄糖主要來源是食物中的碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)等宏量營養(yǎng)素，進食后在酶作用下分解出大量葡萄糖入血，引起餐后血糖升高[6]。葡萄糖是刺激胰島素分泌的最主要因素，正常人攝入糖類食物后，血胰島素濃度可升高5～10倍。但由于T2DM患者體內(nèi)胰島素水平相對不足及胰島素抵抗作用的存在，不能有效抑制血糖水平升高，機體就會出現(xiàn)高血糖狀態(tài)。另外，T2DM患者血脂情況也會影響胰島素水平，研究顯示，胰島素抵抗作用與甘油三酯、總膽固醇水平呈正相關(guān)，與高密度脂蛋白水平呈負(fù)相關(guān)[7]。

2 T2DM飲食干預(yù)現(xiàn)狀及治療建議

Mottola[8]認(rèn)為，包括飲食在內(nèi)的不良生活方式改變可預(yù)防糖尿病早期人群患T2DM的進程。但關(guān)于控制T2DM高血糖水平的最佳飲食干預(yù)方案仍不明確。國內(nèi)外3種主要食物成分及膳食纖維的理想比例（表1）尚不統(tǒng)一。

目前，T2DM飲食干預(yù)方案最重要的是控制患者攝入的總熱量，并均衡營養(yǎng)[9]，其中碳水化合物攝入類型及攝入量是飲食控制的核心。中國營養(yǎng)學(xué)會提出，在普通人每日膳食中碳水化合物推薦量占成人每日攝入總能量的55%～65%，糖尿病患者的碳水化合物推薦攝入量比普通人群略低，占飲食總熱量的45%～60%。有研究顯示，低碳水化合物飲食可增加周圍組織對胰島素的敏感性，提高糖耐量；同時降低血脂水平，進而降低心血管病的發(fā)生率[10]。脂肪是人體組織結(jié)構(gòu)中的重要組成部分，而脂肪中的必需氨基酸則是細胞的重要組成部分[11]，但脂肪攝入過量可降低胰島素敏感性，促進肥胖，增加血脂紊亂和心血管疾病的發(fā)病率，因此推薦膳食中的脂肪占總熱量的25%～35%。另外，飲食中適量增加蛋白質(zhì)的攝入量，一般占總能量的15%～20%為宜，其中優(yōu)質(zhì)蛋白占蛋白總量的33%～50%。此外還應(yīng)增加膳食纖維、維生素和礦物質(zhì)的攝入[12]。有研究報道，低血糖指數(shù)飲食或增加纖維含量早餐可改善患者的餐后代謝[13]，飲食少油少鹽，推薦油25～30 g/d，鹽＜6 g/d。醫(yī)師確定患者每日飲食的總熱能和碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的組成后，將熱能換算為食物重量制訂相應(yīng)食譜，結(jié)合患者的日常飲食習(xí)慣、病情和藥物治療的綜合需求進行安排[14]。在規(guī)律飲食，控制總熱量的前提下建議少量多餐，早中晚飯之間可加餐，加餐量占總熱量的5%～10%，并從正餐量中扣除熱量，避免出現(xiàn)饑餓感誘發(fā)患者在同一餐內(nèi)攝入過多熱量。關(guān)于膳食纖維對血糖控制的良好作用，尤其是谷物纖維對血糖控制作用更為顯著，美國一項納入八個隊列的研究顯示，谷物纖維攝入量與糖尿病的發(fā)病率呈明顯負(fù)相關(guān)[4]，因此添加膳食纖維的攝入量可延長T2DM患者的胃排空時間，延緩對葡萄糖的消化吸收，改善餐后與長期的血糖控制。

3 飲食結(jié)構(gòu)與T2DM

飲食結(jié)構(gòu)與T2DM的關(guān)系更能全面闡明飲食的整體作用，近年來多種飲食結(jié)構(gòu)被證明對T2DM的管理有益。

3.1 低碳水化合物飲食 低碳水化合物飲食是指通過胰島素獨立作用改善高血糖，嚴(yán)格控制進食碳水化合物總量。國際推薦為20～60 g/d，而中國糖尿病營養(yǎng)指南推薦低碳水化合物占每日攝入總能量的13%～45%[15]。對于減重、血糖和血脂控制，低碳水化合物與低脂飲食進行對比顯示，低碳水化合物飲食效果較好。

3.2 低血糖指數(shù)飲食 血糖指數(shù)是指含50 g碳水化合物食物與50 g葡萄糖所引起的餐后2 h血糖值之比，反映食物與葡萄糖相比升高血糖速度與幅度[16]。聯(lián)合國糧農(nóng)組織（United Nations Food Agriculture Organization，F(xiàn)AO）推薦其作為糖尿病患者飲食的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)[17]。食物血糖指數(shù)值是由食物被消化后測量到的血糖升高水平計算出來。把葡萄糖的血糖指數(shù)規(guī)定為100，＞70為高血糖指數(shù)食物，55～70為中血糖指數(shù)食物，＜55為低血糖指數(shù)食物[18]。低血糖指數(shù)食物在胃腸道內(nèi)停留時間長，吸收率低，葡萄糖釋放緩慢，可降低血糖和胰島素升高幅度并減少脂肪生成，促進脂肪氧化，增加飽腹感[12]。Visek等[19]在3個月的低血糖指數(shù)飲食與標(biāo)準(zhǔn)糖尿病飲食的對比中發(fā)現(xiàn)，低血糖指數(shù)飲食對于體重減輕、體脂量及體質(zhì)指數(shù)降低效果更好。糖尿病的飲食治療中，在計算出碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪這三大產(chǎn)熱營養(yǎng)素的比例后，對于如何選擇具體的食物而言，食物交換份法是多年來一直沿用的經(jīng)典方法。將能產(chǎn)生90 kcal熱量的食物重量稱為一個“交換份”，每日所需交換份數(shù)的計算方式為總熱量/90，同類食物之間可以互換[20]，但食物交換份無法說明等值食物引起不同的血糖反應(yīng)原因[21]。目前T2DM患者使用食物交換份法通常與血糖指數(shù)結(jié)合應(yīng)用。

表1 國內(nèi)外建議2型糖尿病患者每日飲食成分比例對比

3.3 低血糖負(fù)荷飲食 血糖指數(shù)雖然解釋了食物交換份法不能區(qū)別的等值食物引起不同血糖反應(yīng)差異，但餐后血糖水平除與血糖指數(shù)有關(guān)外，還與食物中所含糖總量有關(guān)[22]。1997年哈佛大學(xué)Salmeron提出血糖負(fù)荷（glycemic load，GL）概念，是食物中碳水化合物含量與血糖指數(shù)的乘積百分比。GL比血糖指數(shù)更全面地評價食物引起餐后血糖的能力。金敬紅等[20]對72例T2DM隨機對照試驗中，把基于血糖負(fù)荷的食物交換份法的觀察組與基于傳統(tǒng)食物交換份法的對照組進行對比，3個月后觀察組空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、體質(zhì)指數(shù)等指標(biāo)均優(yōu)于對照組。

盡管低血糖指數(shù)與低血糖負(fù)荷飲食已發(fā)展了很久，但是在對T2DM的作用上仍然存在爭議。如美國一項納入3部分共約20萬人的meta分析顯示，T2DM發(fā)病率與高血糖指數(shù)、高血糖負(fù)荷飲食有關(guān)聯(lián)[23]。但近期一項歐洲8國的meta分析顯示，結(jié)果與其并不一致[24]。而且迄今為止，ADA最新營養(yǎng)建議中表示，血糖指數(shù)與GL在糖尿病控制中有作用的研究大多來自混雜因素控制不足或觀察性研究，有很大可能出現(xiàn)誤差[25]。中外食物種類、膳食結(jié)構(gòu)、制作方式、飲食順序不同，加之國內(nèi)已公布的血糖指數(shù)值的食物品種和數(shù)量有限；且影響血糖指數(shù)值的因素很多，如糖的類型、混合食物、加工方式等。血糖指數(shù)僅反映食物本身的特性，未考慮一日總熱量的控制和各類食物的搭配，如果只選擇低血糖指數(shù)食物，可能會出現(xiàn)總能量攝入過多，因此要綜合考慮食物所含脂肪蛋白等其他營養(yǎng)成分[26]。盡管目前臨床已明確了部分膳食因素在糖尿病發(fā)展中的作用，今后還需確定各種飲食模式間是否存在協(xié)同效應(yīng)[27]。

3.4 地中海飲食和素食 目前，應(yīng)用較廣泛的模式還有地中海飲食和素食模式。地中海飲食組成包括橄欖油、豆類、未精制過的谷物、水果、蔬菜、少量肉類、適量乳制品、魚類、紅酒等。飲食中脂肪含量為25%～35%，其中飽和脂肪≤8%。地中海飲食和ADA飲食的最大不同點是含有單不飽和脂肪酸，可改善患者血脂水平、胰島素敏感性和餐后血糖濃度，降低糖尿病心血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。而素食主要包括谷物、堅果、種子、水果、蔬菜、乳制品和雞蛋等[28]。與低脂ADA飲食相比，素食T2DM患者的總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和糖化血紅蛋白水平均明顯較低。推測以上區(qū)別可能是由于素食組患者體重減輕所造成的影響[29]。但由于熱量限制的同步實施，素食的效果難以分離，且考慮到均衡營養(yǎng)的問題，今后尚需要進深入研究。

4 展 望

近年關(guān)于糖尿病飲食方面的研究報道呈現(xiàn)增長趨勢，顯示飲食干預(yù)對T2DM管理的重要性。不同地域人們飲食習(xí)慣有所不同，因此需調(diào)查國內(nèi)T2DM患者飲食中不同地域差異因素，觀察其對T2DM人群血糖水平的影響。一項隨機對照研究顯示，T2DM診斷＜10年的成年患者，采用包括飲食計劃和強化運動等在內(nèi)的生活方式干預(yù)，與標(biāo)準(zhǔn)臨床治療比較，血糖控制雖未達等效標(biāo)準(zhǔn)但有顯著改善趨勢，并減少用藥劑量與頻率[15]。研究證實，長期飲食干預(yù)對于T2DM患者血糖控制有效[5,26,29]。另外，由于糖尿病患者自身存在代謝紊亂，身體抵抗力下降，手術(shù)時容易發(fā)生各種感染和傷口愈合不良，手術(shù)的復(fù)雜性和風(fēng)險性增大，鑒于術(shù)前準(zhǔn)備時間有限，對T2DM患者術(shù)前短期飲食干預(yù)方案還需進一步研究。

[1]Whiting D R，Guariguata L，Weil C，et al. IDF diabetes atlas: global estimates of the prevalence of diabetes for 2011 and 2030 [J]. Diabetes Res Clin Pract，2011，94（3）: 311-321. DOI: 10.1016/j.diabres.2011.10.029.

[2]Group I D A. Update of mortality attributable to diabetes for the IDF Diabetes Atlas: estimates for the year 2011[J]. Diabetes Res Clin Pract，2015，109（3）: 461. DOI:10.1016/j.diabres.2015.05.037.

[3]Xu Y， Wang L， He J，et al. Prevalence and control of diabetes in Chinese adults [J]. JAMA，2013，310（9）:948. DOI: 10.1001/jama.2013.168118.

[4]Ley S H， Hamdy O， Mohan V，et al. Prevention and management of type 2 diabetes: dietary components and nutritional strategies [J]. Lancet，2014，383（9933）:1999-2007. DOI: 10.1016/S0140-6736（14）60613-9.

[5]Khazrai Y M，Defeudis G，Pozzilli P. Effect of diet on type 2 diabetes mellitus: a review [J]. Diabetes，2014，30（S1）:24-33. DOI: 10.1002/dmrr.2515.

[6]Gerstein H C, Miller M E, Genuth S,et al. Long-term effects of intensive glucose lowering on cardiovascular outcomes. ACCORD Study Group [J]. N Engl J Med, 2011（364）: 818-828.

[7]強 丹，白云賢，牛旭東，等. 空腹血糖及血脂與胰島素抵抗關(guān)系的研究[J]. 寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，35（11）: 1237-1239. DOI: 10.16050/j.cnki.issn1674-6309.2013.11.030.

[8]Mottola M F. The role of exercise in the prevention and treatment of gestational diabetes mellitus [J]. Curr Sports Med Rep, 2008，8（4）: 299-304.

[9]2017新版糖尿病指南五大更新要點[J]. 實用心腦肺血管病雜志，2017（2）: 82.

[10]楊曉美. 營養(yǎng)護理干預(yù)對2型糖尿病患者血糖和血脂的影響效果探討[J]. 糖尿病新世界, 2016, 19（22）:185-186. DOI: 10.16658/j.cnki.1672-4062.2016.22.185.

[11]Evert A B，Boucher J L，Cypress M，et al. Nutrition therapy recommendations for the management of adults with diabetes [J]. Diabetes Care，2013，36（11）: 3821.DOI: 10.2337/dc13-2042.

[12]Manios Y，Moschonis G，Mavrogianni C，et al.Postprandial glucose and insulin levels in type 2 diabetes mellitus patients after consumption of ready-to-eat mixed meals [J]. Eur J Nutr，2016，56（3）: 1-9. DOI: 10.1007/s00394-016-1186-0.

[13]趙連卿. 飲食護理干預(yù)對糖尿病血糖控制的影響探討 [J]. 基層醫(yī)學(xué)論壇，2017，21（12）: 1503-1504. DOI:10.19435/j.1672-1721.2017.12.044.

[14]王清玉. 個體化營養(yǎng)護理干預(yù)對2型糖尿病患者糖脂代謝的影響[J]. 齊魯護理雜志, 2017, 23（1）: 36-37.DOI: 10.3969/j.issn.1006-7256.2017.01.016.

[15]Johansen M Y，Macdonald C S，Hansen K B，et al.Effect of an intensive lifestyle intervention on glycemic control in patients with type 2 diabetes: A randomized clinical trial [J]. JAMA，2017，318（7）: 637-646. DOI: 10.1001/jama.2017.10169.

[16]Jenkins D J, Wolever T M, Taylor R H,et al. Glycemic index of foods: a physiological basis for carbohydrate exchange [J]. Am J Clin Nutr, 1981, 34（3）: 362-366.

[17]Hermayer K L，Bruch J，Jenkins C M. South Carolina guidelines for diabetes care 2013 [J]. Am J Med Sci，2013，345（4）: 296-301. DOI: 10.1097/MAJ.0b013e3182894227.

[18]李慧榮，楊 麗，李春煒，等. 低血糖指數(shù)及低血糖負(fù)荷飲食對糖尿病病人血糖控制的影響[J]. 護理研究，2015（17）: 2061-2063. DOI: 10.3969/j.issn.10096493.2015.17.004.

[19]Visek J, Lacigova S, Cechurova D,et al. Comparison of a low-glycemic index vs standard diabetic diet [J]. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub, 2014,158（1）: 112-116. DOI: 10.5507/bp.2012.103.

[20]金敬紅，呂探云，王君俏，等. 基于血糖負(fù)荷概念的食物交換份法用于2型糖尿病患者飲食教育的效果分析[J]. 中華護理雜志，2009，44（6）: 513-516.

[21]Gow M L, Garnett S P, Baur L A,et al. The effectiveness of different diet strategies to reduce type 2 diabetes risk in youth [J]. Nutrients，2016，8（8）: 486. DOI: 10.3390/nu8080486.

[22]Augustin L S, Kendall C W, Jenkins D J,et al. Glycemic index, glycemic load and glycemic response: An international scientific consensus summit from the international carbohydrate quality consortium（ ICQC）[J]. Nutr Metab Cardiovasc Dis，2015，25（9）: 795-815.DOI: 10.1016/j.numecd.2015.05.005.

[23]Bhupathiraju S N，Tobias D K，Malik V S，et al.Glycemic index, glycemic load, and risk of type 2 diabetes: results from 3 large US cohorts and an updated meta-analysis [J].Am J Clin Nutr，2014，100（1）: 218-232. DOI: 10.3945/ajcn.113.079533.

[24]Sluijs I, Beulens J W, Yt V D S,et al. Dietary glycemic index,glycemic load, and digestible carbohydrate intake are not associated with risk of type 2 diabetes in eight European countries [J]. J Nutr, 2013, 143（1）: 93-99. DOI: 10.3945/jn.112.165605.

[25]Shu P S, Chan Y M, Huang S L. Higher body mass index and lower intake of dairy products predict poor glycaemic control among type 2 diabetes patients in Malaysia [J]. PloS One, 2017, 12（2）: e0172231. DOI: 10.1371/journal.pone.0172231.

[26]貢浩凌, 戴莉敏, 劉 媛, 等. 醫(yī)院-社區(qū)-家庭護理干預(yù)模式對2型糖尿病患者飲食控制的效果[J]. 中華護理雜志, 2014, 49（4）: 399-403. DOI: 10.3761/j.issn.0254-1769.2014.04.003.

[27]Klonoff D C. Hospital diabetes: why quality of care matters to both patients and hospitals [J]. J Diabetes Sci Technol,2011, 5（1）: 1-4. DOI: 10.1177/193229681100500101.

[28]Silva F M，Kramer C K，Crispim D，et al. A high-glycemic index， low-fiber breakfast affects the postprandial plasma glucose，insulin，and ghrelin responses of patients with type 2 diabetes in a randomized clinical trial [J]. J Nutr，2015，145（4）: 736-741. DOI: 10.3945/jn.114.195339.

[29]Mcmacken M, Shah S. A plant-based diet for the prevention and treatment of type 2 diabetes [J]. J Geriatr Cardiol,2014, 14（5）: 342-354. DOI: 10.11909/j.issn.1671-5411.2017.05.009.