青州市“3·14”客車(chē)失控致重大交通事故10例傷員應(yīng)急救治

張華鋒，張?jiān)手遥T 靜，楊廣盈，崔繼幀，劉德義，胡本玲，朱 軍

2017-03-14 08:37，山東省青州市邵莊鎮(zhèn)一輛中型客車(chē)制動(dòng)失效，與一輛小型普通貨車(chē)、一輛小型客車(chē)及集市行人相撞，造成23人受傷，其中急危重傷員5人，中、重癥傷員10人。青州市人民醫(yī)院承擔(dān)了10例（急危重癥2例、重癥5例）傷員的早期急救任務(wù)，在全院醫(yī)護(hù)工作人員的共同努力下，傷員得到了有效救治，現(xiàn)將其救治過(guò)程總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2017-03-14，我院收治的“3·14”交通傷傷員10例，男6例（2名男童），女4例，年齡9～80歲。其中，顱腦損傷合并四肢傷3例，脊柱傷1例，胸腹內(nèi)臟傷3例，血?dú)庑?例，骨盆骨折1例。創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分（injury severity score，ISS）為（22.38±5.67）分，格拉斯哥昏迷指數(shù)（glasgow coma scale，GCS）為（7.18±2.02）分。包括急危重傷員2例，其中1例重度顱腦傷伴嘆息樣呼吸，1例胸腹重創(chuàng)傷且無(wú)自主呼吸；重癥傷員5例，均合并低血容量休克，其中1例胸部外傷伴雙肺挫傷、血?dú)庑兀?例胸腹復(fù)合傷伴左側(cè)第2、7、8、9、10肋骨骨折和左腎、脾臟裂傷，1例骨盆外傷伴右側(cè)大腿根部及會(huì)陰部嚴(yán)重撕脫傷，1例伴右下頜骨開(kāi)放性骨折，右側(cè)第7、8、9肋骨骨折及右側(cè)尺骨近端粉碎性骨折；多處、多發(fā)性軟組織裂傷3例。

1.2 救治方法 參照中國(guó)嚴(yán)重創(chuàng)傷救治體系“1+2+3”的救治框架[1]及文獻(xiàn)[2]報(bào)道的“三環(huán)理論”模式（急診醫(yī)療服務(wù)體系的3個(gè)基本環(huán)節(jié)，即院外急救體系、院內(nèi)急診體系及重癥監(jiān)護(hù)治療體系），并結(jié)合我院實(shí)際情況，啟動(dòng)醫(yī)院多傷亡事件（hospital multicasualties incident，HMCI）應(yīng)急預(yù)案（圖 1）。

圖1 嚴(yán)重交通事故創(chuàng)傷聯(lián)動(dòng)機(jī)制流程

“1”指政府統(tǒng)籌，醫(yī)療單位具體實(shí)施，逐步完善并建立規(guī)范的包括院前、院內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷救治流程體系，組織1輛指揮車(chē)及數(shù)輛救護(hù)車(chē)前往距離醫(yī)院60 km的事發(fā)地，完成院前靜脈補(bǔ)液、呼吸道插管及創(chuàng)傷初步評(píng)估處理?！?”指區(qū)域協(xié)調(diào)溝通，鏈接區(qū)域性建立及加強(qiáng)院前、院中救治及信息互動(dòng)，強(qiáng)化急救中心120與其他專(zhuān)科醫(yī)院之間的信息反饋，從而建立具有規(guī)范性、整體性的救治流程體系。“3”指院內(nèi)有序救治，強(qiáng)化院前急救團(tuán)隊(duì)及急診急救團(tuán)隊(duì)之間的溝通，組建救治醫(yī)院院內(nèi)創(chuàng)傷專(zhuān)科救治團(tuán)隊(duì)，提高整體救治水平及協(xié)調(diào)合作能力，團(tuán)隊(duì)成員包括急診醫(yī)師、重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）、創(chuàng)傷骨折、手足外科、腦科中心、胸外科、普外科、泌尿外科、介入導(dǎo)管室、麻醉科等專(zhuān)科醫(yī)師及經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資護(hù)師（中級(jí)以上職稱(chēng)，熟練掌握專(zhuān)科急救處理方法，具有豐富的創(chuàng)傷救治經(jīng)驗(yàn)）。遵循“1+1+3”救治模式（1例傷病員+1位專(zhuān)業(yè)醫(yī)師+3名職責(zé)護(hù)士），1位專(zhuān)業(yè)醫(yī)師整體負(fù)責(zé)搶救，其中1位護(hù)士負(fù)責(zé)呼吸道管理（吸氧、氣道通暢及協(xié)助醫(yī)師氣管插管接呼吸機(jī)等），1位護(hù)士負(fù)責(zé)循環(huán)呼吸系統(tǒng)管理（心電監(jiān)護(hù)、心臟按壓、必要時(shí)協(xié)助醫(yī)師除顫，建立靜脈通道、抽血、輸血及穿刺技術(shù)檢查等），1位護(hù)士負(fù)責(zé)記錄傷病員生命體征及藥品物品的記錄、維護(hù)搶救現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境等。為所有傷病員制定個(gè)體化診療方案，放置深靜脈置管補(bǔ)充液體，維持血流動(dòng)力學(xué)，糾正低血容量性休克并兼顧心、腦、肝、腎臟器的功能保護(hù)，適度應(yīng)用米樂(lè)松以減輕肺損傷滲出，積極預(yù)防應(yīng)激性消化道潰瘍、腸道菌群失調(diào)等并發(fā)癥。對(duì)于重癥合并膿毒血癥、多臟器功能障礙（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）傷員，采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)（continuous venous venous hemodialysis filters，CVVHDF）模式，濾過(guò)過(guò)程中應(yīng)用肝素抗凝。對(duì)借助機(jī)械通氣的危重癥傷員，通氣模式采用肺損傷限壓通氣模式，定時(shí)氣道霧化濕化護(hù)理，纖維支氣管鏡清除脫落黏膜、痰痂、氣道肺膿血性物，護(hù)士協(xié)助排痰及進(jìn)行預(yù)防靜脈血栓護(hù)理。

1.3 救治結(jié)果 10例傷員中，1例轉(zhuǎn)運(yùn)途中死亡（重度顱腦傷伴呼吸心跳停止），9例挽回生命（其中1例植物人狀態(tài)）。1例骨盆重創(chuàng)者先行髂外動(dòng)脈栓塞，二期創(chuàng)面清創(chuàng)+皮瓣移植修補(bǔ)術(shù)；1例男童行右下肢截肢術(shù)，后續(xù)給予心理指導(dǎo)及康復(fù)鍛煉等措施。5例重癥傷病員出現(xiàn)肺功能不全表現(xiàn)，全身計(jì)算機(jī)X線(xiàn)斷層掃描（computer tomography，CT）檢查示不同程度胸腔積液及肺部片狀潤(rùn)灶，傷后3～4周脫離呼吸機(jī)。2例痰分泌物培養(yǎng)示鮑曼不動(dòng)桿菌等耐藥菌，結(jié)合藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果給予萬(wàn)古霉素等綜合治療。2例術(shù)后5 d出現(xiàn)全身炎性反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）、膿毒血癥、肝腎損害及消化道潰瘍，給予持續(xù)腎功能替代治療。多發(fā)骨折傷員術(shù)后10～12周X線(xiàn)片檢查見(jiàn)骨痂形成。

2 討 論

交通事故傷及病死率是一個(gè)全球性的公共衛(wèi)生話(huà)題。在嚴(yán)重創(chuàng)傷的眾多因素中，交通傷居首位，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜、病情隱匿性高，瞬間傷及多部位、多臟器，在局部損傷表現(xiàn)的同時(shí)伴有多臟器受損，加之創(chuàng)傷、自身免疫應(yīng)激，電解質(zhì)內(nèi)分泌紊亂，內(nèi)毒素釋放等一系列改變導(dǎo)致SIRS、MODS，甚至出現(xiàn)膿毒血癥、休克，傷員病死率高達(dá)70%。目前，全球?qū)?yán)重交通傷救治尚未形成固定、統(tǒng)一的運(yùn)行模式，但國(guó)內(nèi)外依據(jù)本國(guó)國(guó)情形成的急救體系各有優(yōu)缺點(diǎn)[3-5]。筆者所在醫(yī)院依據(jù)《國(guó)家突發(fā)公共事件總體應(yīng)急預(yù)案》 《山東省衛(wèi)生計(jì)生突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生援救應(yīng)急預(yù)案（試行）》，結(jié)合濰坊市、青州市的實(shí)地情況，制定了適合本地的突發(fā)事件應(yīng)急體系，包括相應(yīng)工作制度和流程，并定期組織演練，因此，發(fā)生突發(fā)事件時(shí)，院外急救人員能迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，應(yīng)急小分隊(duì)和專(zhuān)家組成員能及時(shí)到位，大大提高了醫(yī)務(wù)人員的應(yīng)急能力和反應(yīng)速度，確保有條不紊地組織院前、院內(nèi)及后續(xù)救治，有效提高了其應(yīng)急能力和搶救意識(shí)，使傷員治療得到有效保障。鑒于突發(fā)事件的不穩(wěn)定性、緊迫性、不確定性及廣泛性的特點(diǎn)，規(guī)范的應(yīng)急預(yù)案是前提[6,7]，快速、有序的信息互動(dòng)是關(guān)鍵，醫(yī)院急救醫(yī)療團(tuán)隊(duì)救治綜合處理能力及護(hù)士嫻熟急救技術(shù)是核心[8-10]，本院實(shí)施執(zhí)行“1+2+3”的救治體系及“1+1+3”救治模式，使傷員在院前、院內(nèi)救治得到保障，此次救治中男童截肢術(shù)后定期隨訪(fǎng)或復(fù)查，確保了其病情平穩(wěn)，身心健康成長(zhǎng)。5例重癥患者脫離呼吸機(jī)并轉(zhuǎn)普通病房進(jìn)行后續(xù)治療及康復(fù)，病情平穩(wěn)。皮瓣移植聯(lián)合清創(chuàng)患者部分皮瓣色變暗，經(jīng)換藥及精心照護(hù)后明顯好轉(zhuǎn)。

交通事故所致多發(fā)傷具有損傷機(jī)制復(fù)雜、生理紊亂嚴(yán)重、傷情重、變化快、易漏診和誤診、并發(fā)癥嚴(yán)重的特點(diǎn)。院前急救的原則是對(duì)患者進(jìn)行生命支持，在“白金10 min”內(nèi)完成控制出血、解除窒息、保持呼吸道通暢操作；30 min內(nèi)有效干預(yù)休克。救治時(shí)把患者的創(chuàng)傷視為一個(gè)整體，根據(jù)傷情需要從全局的觀點(diǎn)制定搶救措施、手術(shù)順序及器官功能的監(jiān)測(cè)與支持，不將各部位的損傷孤立地隔離對(duì)待?；诖?，本次合并低血容量休克5名傷員的救治過(guò)程中，在確保補(bǔ)液、糾正低血容量的同時(shí)處理原發(fā)病灶，術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征。但是，此次事件中，由于集市道路狹窄交錯(cuò)復(fù)雜，集市人員較多，救護(hù)車(chē)無(wú)法直接到達(dá)，致救護(hù)車(chē)與急救人員分離，給救治患者帶來(lái)一定不便，也導(dǎo)致1例傷者因重癥腦創(chuàng)傷累及呼吸中樞，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中搶救無(wú)效死亡。

在應(yīng)急救治工作完成后，我院組織所有參與搶救的醫(yī)護(hù)人員探討工作中的不足之處，筆者總結(jié)如下：（1）在嚴(yán)重創(chuàng)傷救治中，救治方法仍存在不規(guī)范性，院前、院內(nèi)急救醫(yī)護(hù)人員之間的信息反饋有待強(qiáng)化；（2）有效的預(yù)警分級(jí)系統(tǒng)不健全，醫(yī)院內(nèi)專(zhuān)業(yè)救治團(tuán)隊(duì)的人才梯度有待提升；（3）缺乏創(chuàng)傷的質(zhì)量考核體系及科學(xué)規(guī)范的數(shù)據(jù)收集整理，兩者有待完善；（4）應(yīng)把加強(qiáng)對(duì)民眾自救、互救意識(shí)和能力的培養(yǎng)納入應(yīng)急體系建設(shè)中；在應(yīng)急處置過(guò)程中，各部門(mén)間建立高效的信息共享機(jī)制，既有分工又有合作，才能把病死率、傷殘率降到最低，確保人民群眾生命安全。

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