膽囊頸部結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù)234例

張培松，龔仁華，曹葆強(qiáng)，陳 淦，李凱瑯

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析我科2015-11至2016-08收治入院的234例膽囊頸部結(jié)石患者的臨床資料，其中男133例，女101例，年齡16～85歲，發(fā)病時(shí)間3 h～1個(gè)月，詢問病史均有不同程度的右上腹或中上腹疼痛。入院后上腹部B超檢查均提示膽囊頸部結(jié)石，其中膽總管擴(kuò)張15例；生化檢查提示谷丙轉(zhuǎn)氨酶（cereal third transaminase，ALT）/谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate transaminase，AST）/谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（glutamyl transpeptidase，GGT）升高共56例。對(duì)上述71例行磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）檢查結(jié)果示膽囊頸部結(jié)石，膽總管均未見明確陽性結(jié)石，其中9例提示考慮合并Mirizzi綜合征（Ⅰ型7例，Ⅱ型2例）。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且患者均簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝膽胰脾B超提示膽囊頸部結(jié)石且肝內(nèi)膽管未擴(kuò)張；（2）實(shí)驗(yàn)室檢查未提示直接膽紅素（direct bilirubin，DBIL）升高；（3）B超提示膽總管擴(kuò)張，實(shí)驗(yàn)室檢查提示肝功能異常（ALT/AST/GGT升高），但MRCP提示膽囊頸部結(jié)石，膽總管未見明確陽性結(jié)石；（4）血、尿淀粉酶均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有精神病史，不能獨(dú)立陳述病史；（2）有偏癱且口齒不清；（3）具有經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiao-pancreatography，ERCP）手術(shù)史或有上腹部開腹史；（4）有急性胰腺炎病史；（5）在6個(gè)月隨訪期間失訪者。

1.3 手術(shù)方法 234例均采用氣管插管靜脈復(fù)合全麻。全麻后，床頭側(cè)升高30°，并向左傾斜15°。所有患者均采用標(biāo)準(zhǔn)四孔腹腔鏡術(shù)式，經(jīng)臍下穿刺建立氣腹，術(shù)中維持低氣腹壓156例（10～12 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）；維持高氣腹壓 78例（14～15 mmHg），其中維持高腹壓均是肥胖患者[3]。四孔腹腔鏡進(jìn)入膽囊后，觀察膽囊與周圍器官（腸、胃、肝臟）粘連情況及膽囊三角情況。并根據(jù)患者的不同情況，采取膽囊順行切除術(shù)、順逆結(jié)合膽囊切除術(shù)、膽囊次全切除術(shù)三種術(shù)式。

1.3.1 膽囊順行切除術(shù) 首先利用分離鉗配合電凝分離膽囊頸部?jī)蓚?cè)的漿膜，然后用吸引器輕輕將結(jié)石推入膽囊內(nèi)，鈍性游離解剖出膽囊管、膽囊動(dòng)脈和膽總管，辨明三管結(jié)構(gòu)后，分別結(jié)扎膽囊管和離斷膽囊動(dòng)脈。

1.3.2 順逆結(jié)合膽囊切除術(shù) 對(duì)于Calot三角呈冰凍樣改變，解剖層次無法辨認(rèn)者（圖1A），采用膽囊后三角入路法鈍性分離。用吸引器在膽囊三角區(qū)鈍性分離粘連組織，緊貼漿膜層沿膽囊后三角向下向外側(cè)方向分離，找到膽囊與膽囊床間隙，用電凝鉤緩慢分離膽囊直至膽囊頸部，觀察膽囊床出血情況，并配合吸引器沖洗。必要時(shí)切開膽囊頸部取出結(jié)石。如能分離、確認(rèn)三管結(jié)構(gòu)，將分離的膽囊動(dòng)脈和膽囊管夾閉后離斷。術(shù)中無法準(zhǔn)確判斷“三管”時(shí)，可從膽囊底部逆行切除膽囊至膽囊管處，露出三管后再處理膽囊管及膽囊動(dòng)脈[4]。

1.3.3 膽囊次全切除術(shù) 對(duì)于Calot三角呈冰凍樣改變，三角區(qū)與周圍器官呈“蜘蛛網(wǎng)式”粘連者（圖1B），首先分離粘連，暴露膽囊。對(duì)于張力過高的膽囊可穿刺減壓，用吸引器吸凈膽囊內(nèi)膽汁[5]，再用分離鉗或吸引器將膽囊頸部結(jié)石擠入膽囊腔內(nèi)；若推不動(dòng)，先在膽囊壺腹部作一縱向切口（圖1C），取出膽囊頸部嵌頓結(jié)石，再用吸引器將視野沖洗干凈。沿膽囊管向下分離，鉗夾膽囊管，確保無殘余結(jié)石后，結(jié)扎離斷膽囊管。對(duì)于膽囊床致密粘連、出血明顯者，不用完全切除膽囊，可沿膽囊頸部向上切除膽囊前壁。此外需注意對(duì)殘留在膽囊床的膽囊壁行地毯式燒灼，盡可能破壞殘留膽囊黏膜（圖1D）。

2 結(jié) 果

圖1 不同術(shù)式膽囊切除過程

2.1 手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)結(jié)果 234例中221例成功接受LC，13例中轉(zhuǎn)開腹。13例中4例在分離膽囊三角時(shí)出血，鏡下止血不理想而中轉(zhuǎn)開腹止血，術(shù)后放置肝下引流管，外接負(fù)壓吸引球；3 d后拔除（吸引球內(nèi)引流液＜15 ml/d），康復(fù)出院；1例因膽囊三角呈冰凍樣改變術(shù)中誤傷膽總管而中轉(zhuǎn)開腹行膽總管修補(bǔ)+膽總管探查+T型管引流術(shù)，放置肝下引流管，外接負(fù)壓吸引球，5 d后拔除（吸引球內(nèi)引流液＜15 ml/d），康復(fù)出院；2個(gè)月后來我院行膽道鏡探查術(shù)，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，無膽管狹窄，給予拔除T管處置；其余9例（2例術(shù)中診斷為Mirrizi綜合征Ⅱ型）均因膽囊三角解剖不清、無法分辨三管結(jié)構(gòu)而中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后均康復(fù)出院。

221例成功行LC者中，77例行膽囊順行性切除術(shù)；103例行順逆結(jié)合膽囊切除術(shù)（5例術(shù)中診斷Mirizzi綜合征Ⅰ型）；41例行膽囊次全切（2例術(shù)中診斷Mirizzi綜合征Ⅰ型）。4例術(shù)后3～7 d出現(xiàn)中上腹疼痛并伴不同程度鞏膜黃染和尿液發(fā)黃，行上腹部B超和MRCP后其中3例確診為膽總管結(jié)石，后行ERCP+十二指腸乳頭肌切開取石術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）+鼻 膽 管 引 流 術(shù)（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）后康復(fù)出院；1例經(jīng)內(nèi)科會(huì)診后診斷十二指腸乳頭狹窄，后行ERCP+十二指腸乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)（Balloon nose bile duct dilation，EPBD）后康復(fù)出院。此外，2例術(shù)后出現(xiàn)毛細(xì)膽管漏，1例在術(shù)后第2天下床活動(dòng)后出現(xiàn)右上腹疼痛并進(jìn)行性加重，肝下引流管有淡黃色液體流出，行上腹部B超提示右肝下可探及50 mm×60 mm暗液區(qū)，MRCP示膽管無損傷，考慮為毛細(xì)膽管漏，遂在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮右肝下緣穿刺留置雙J管接引流袋外引流膽汁。每日引流膽汁50～70 ml，經(jīng)14 d治療，引流袋未見膽汁流出。拔除患者肝下引流管但保留雙J管出院。1個(gè)月后復(fù)查肝膽胰脾+腹盆腔B超，結(jié)果示右肝下可探及約10 mm×10 mm暗液區(qū)，患者無不適主訴，拔除雙J管。另1例術(shù)后第2天誤食油膩食物后出現(xiàn)右上腹刺樣疼痛，急查全腹部電子計(jì)算機(jī)X射線斷層掃描（computed tomography，CT）可見腹腔積液，肝下引流管第1天見少量淡黃色液體流出，結(jié)合術(shù)中錄像診斷毛細(xì)膽管漏。保守治療4 d后未見明顯效果，遂行ERCP+EST+ENBD，術(shù)后效果明顯，康復(fù)出院。

2.2 隨訪結(jié)果 對(duì)本組所有患者隨訪6個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)殘余膽囊、腹腔膿腫、膽管損傷等不良并發(fā)癥。

3 討 論

LC剛普及時(shí)曾將膽囊頸部結(jié)石作為手術(shù)禁忌證，但隨手術(shù)技巧的提高，LC在膽囊頸部結(jié)石的治療已得到充分認(rèn)可。膽囊頸部存在結(jié)石時(shí)，常規(guī)抗炎治療，一般不能消除炎性反應(yīng)，改善膽囊炎性腫大、膽囊黏膜過度充血等病情變化。隨著病情發(fā)展，膽囊壁張力持續(xù)增高，會(huì)進(jìn)一步滲出纖維素樣炎性液體，膽囊三角區(qū)呈現(xiàn)冰凍樣改變，組織充血水腫嚴(yán)重，導(dǎo)致三角區(qū)與周圍器官呈“蜘蛛網(wǎng)式”粘連。這使得術(shù)者術(shù)中難以抓持膽囊，無法明確辨別“三管一壺腹”，從而增加了膽道損傷的概率。研究報(bào)道，在我國(guó)行LC膽管損傷率為0.8%[6]，其中損傷最多的為膽總管，其他依次是肝右膽管、肝右動(dòng)脈損傷及膽囊動(dòng)脈變異損傷。解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系不清楚及膽道結(jié)構(gòu)走形變異是膽管損傷的主要原因。有研究通過臨床隨訪總結(jié)出，LC后患者膽總管可在6個(gè)月后長(zhǎng)出新的結(jié)石[7]，因此本研究隨訪時(shí)間為6個(gè)月。

3.1 術(shù)前評(píng)估對(duì)膽囊頸部結(jié)石行LC具有重要意義 文獻(xiàn)[8]表明，膽囊結(jié)石發(fā)病過程中，結(jié)石直徑≤0.5 cm可隨膽汁排泄進(jìn)入膽總管，引發(fā)膽總管結(jié)石；直徑≥0.7 cm結(jié)石往往在排泄過程中嵌頓在膽囊頸部，嚴(yán)重者可壓迫膽總管引發(fā)Mirizzi 綜合征。因此術(shù)前需了解患者病史，對(duì)有上腹部或右上腹疼痛伴發(fā)熱病史的患者要特別注意，應(yīng)結(jié)合體檢及術(shù)前影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查準(zhǔn)確評(píng)估及診斷。膽囊頸部結(jié)石常伴有不同程度腹部體征，臨床要仔細(xì)與其他急腹癥相辨別。B超是診斷膽囊頸部結(jié)石的首選，但由于膽囊炎性反應(yīng)使得膽囊頸部位置較低，急性患者常伴有腹腔脹氣等因素的干擾，上腹部B超對(duì)膽囊頸部結(jié)石的診斷率只有32%[9]，此時(shí)需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查來判斷。筆者認(rèn)為：（1）對(duì)于膽囊壁異常增厚，或糖類抗原CA9-9增高者，應(yīng)給予上腹部CT檢查，排除癌變可能[10]；（2）對(duì)于膽囊管較粗、膽囊內(nèi)有泥沙樣結(jié)石，或肝功能異常者，應(yīng)行MRCP檢查，以判斷是否合并膽總管結(jié)石；（3）B超提示膽囊頸部結(jié)石有壓迫肝總管可能時(shí)，也應(yīng)行MRCP檢查，進(jìn)一步了解膽總管是否受壓,如有受壓，要了解Mirizzi綜合征分型，對(duì)此類患者應(yīng)極其慎重，可先選擇腹腔鏡探查，必要時(shí)中轉(zhuǎn)開腹行膽囊切除+膽道探查T管引流術(shù)[11]；如未受壓，要了解膽囊管匯入肝總管的角度及兩者間的界限大小，以便術(shù)中操作時(shí)減少膽總管的損傷；（4）如發(fā)現(xiàn)合并膽總管結(jié)石，一般應(yīng)選擇LC+膽道探查取石；（5）膽囊頸部結(jié)石伴急性膽囊炎者，常因檢查和治療的需要不能立即手術(shù)，需在入院后和手術(shù)前行B超檢查。因患者在抗炎、保肝、解痙等治療后，可能會(huì)出現(xiàn)膽囊結(jié)石排入膽總管中的情況。本組有2例入院檢查為單純膽囊結(jié)石，檢查和治療一段的時(shí)間后，術(shù)前再次復(fù)查B超提示膽總管小結(jié)石。234例膽囊頸部結(jié)石患者，有71例實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能出現(xiàn)異常，遂給予MRCP檢查，其中9例提示Mirizzi綜合征，根據(jù)病情不同應(yīng)用不同術(shù)式，效果肯定。

3.2 術(shù)式的選擇在避免手術(shù)危險(xiǎn)性中有重要意義 膽囊頸部結(jié)石常伴有急性膽囊炎、膽囊積液，滲出的炎性液體易使膽囊與周圍器官形成蜘蛛網(wǎng)樣粘連，使得LC操作困難并易導(dǎo)致膽管損傷、出血、膽漏等不良并發(fā)癥。根據(jù)術(shù)前檢查和術(shù)中腔鏡下探查情況，合理的選擇術(shù)式，可有效避免并發(fā)癥。本組77例采用膽囊順行切除術(shù)，此術(shù)式適用于膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，或術(shù)中探查見膽囊輕度腫大，且膽囊三角解剖清晰，膽囊頸部結(jié)石可推動(dòng)者。103例行順逆結(jié)合膽囊切除術(shù)，此術(shù)式適用于術(shù)中探查見膽囊明顯腫脹及水腫，且Calot三角解剖不清楚。術(shù)中操作應(yīng)注意：（1）及時(shí)處理出血點(diǎn)，確保手術(shù)視野清晰；（2）仔細(xì)檢查結(jié)石位于頸部的位置,可用分離鉗夾捏膽囊管，有阻礙感可判斷為結(jié)石；（3）準(zhǔn)備切斷膽囊管和膽囊動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)辨明膽囊后三角緊靠肝臟面有無管腔通過，仔細(xì)觀察膽囊前后三角，使“三管一壺腹”充分暴露[12]，防止變異的副肝管和其他各種解剖畸形的出現(xiàn)；（4）如遇膽囊管因結(jié)石壓迫變形或過短時(shí)可用Hemo-lock鈦夾或絲線結(jié)扎處理[13]。本組41例因膽囊三角致密粘連，膽囊前后三角均無法分離出，或膽囊漿膜層與肝臟炎性融合分不清層次而行膽囊次全切除術(shù)，將膽囊大部切除。此術(shù)式應(yīng)特別注意殘留的部分膽囊黏膜的處理，防止術(shù)后黏膜繼續(xù)分泌滲出，形成包裹積液[14]。據(jù)文獻(xiàn)[15]報(bào)道，膽囊結(jié)石內(nèi)含有大量菌群，膽囊破裂術(shù)后患者可能出現(xiàn)腹腔粘連、腹腔感染、膿腫等，因此術(shù)后對(duì)于膽囊床和腹腔要反復(fù)沖洗。如判定不能夠完成LC，應(yīng)直接中轉(zhuǎn)開腹，不可勉強(qiáng)，以免損傷肝管。本組共221例運(yùn)用不同術(shù)式完成LC，術(shù)后發(fā)生黃疸4例（1.71%），出血4例（1.71%），膽漏2例（0.85%），經(jīng)治療后均康復(fù)出院。

總之，膽囊頸部結(jié)石行LC具有一定風(fēng)險(xiǎn)，但只要術(shù)前對(duì)患者病情進(jìn)行有效的評(píng)估，并根據(jù)不同情況采取的不同的手術(shù)方式，可有效避免并發(fā)癥的發(fā)生。

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