胸外按壓聯(lián)合腹部提壓CPR對心搏驟?；颊叩膹?fù)蘇效果

王大冰，馮小楠，吳修輝，韓玉娟，李海燕，陳 沖，黃 青，鞏晉成

心肺復(fù)蘇術(shù)（cardiopulmonary resuscitation，CPR）作為搶救心搏驟停（cadiac arrest，CA）患者的有效方法，至今已有50余年歷史。1950年美國Peter Satar和James Elan醫(yī)師開始采用人工呼吸來復(fù)蘇患者；1960年封閉式胸部心臟按壓與人工呼吸相結(jié)合，CPR由此誕生；1985年指南的更新強調(diào)CPR中腦和神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)，誕生了心肺腦復(fù)蘇的新標(biāo)準(zhǔn)。從2000年開始，美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）運用循證醫(yī)學(xué)方法每5年制定一次國際CPR指南，雖經(jīng)多次修訂，但臨床實踐發(fā)現(xiàn)，CPR成功率依舊維持在5%～10%[1]。盡管國際CPR指南強調(diào)人工循環(huán)的重要性，但是未建立人工氣道前不可避免會有按壓的中斷。王立祥等[2]通過研究提出腹部提壓CPR，其原理為腹部CPR時存在“腹泵”機制，在實施過程中可同時實現(xiàn)“胸泵”與“心泵”機制，并利用膈肌的移動實現(xiàn)體外無創(chuàng)腹式呼吸支持；腹主動脈受壓產(chǎn)生的逆向血流又起到了類似動脈反搏作用。有動物研究發(fā)現(xiàn)，胸外按壓聯(lián)合腹部提壓能增加CA模型兔的復(fù)蘇成功率，改善復(fù)蘇預(yù)后[3]。本研究旨在觀察胸外按壓聯(lián)合腹部提壓對CA患者自主循環(huán)恢復(fù)（restoration of spontaneous circulation，ROSC）率及CPR成功率影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2013-07至2017-07在棗莊礦業(yè)集團中心醫(yī)院急診科搶救的CA患者65例，其中男34例，女31例，年齡22～99歲，平均（74.29±9.60）歲。按隨機數(shù)字表法將患者分為胸外按壓聯(lián)合腹部提壓CPR組（CA-CPR組，n=32）和標(biāo)準(zhǔn)CPR組（S-CPR組，n=33）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，經(jīng)患者近親屬及其法定代理人同意并簽署《知情同意書》。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡大于18周歲，（2）體溫正常，（3）心臟無器質(zhì)性病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有胸部畸形、胸部外傷、胸肋骨骨折、腹部外傷、胸腹主動脈瘤、腹部臟器出血、腹部巨大腫物等情形者，（2）因慢性心力衰竭、晚期癌癥等慢性病終末期引起的CA。

1.3 復(fù)蘇方法 參與搶救人員均為本科室嚴格訓(xùn)練的同一批醫(yī)護人員，均經(jīng)過正規(guī)的CPR技術(shù)培訓(xùn)。搶救時，患者取心肺復(fù)蘇體位，S-CPR組按照CAB程序，即胸外心臟按壓（頻率100次/min）、開放氣道、氣管插管、機械通氣，藥物搶救均按常規(guī)進行，發(fā)現(xiàn)室顫時予以電除顫。CA-CPR組在常規(guī)CPR基礎(chǔ)上，待胸部按壓松弛時，另一位施救者利用吸附固定于患者劍突與臍之間腹壁的腹部提壓心肺復(fù)蘇儀（型號CPR-LW1000，北京德美瑞醫(yī)療設(shè)備有限公司）給予非同步交叉腹部提壓CPR，提壓幅度4～5 cm，向上提拉和按壓頻率為100次/min，按壓和提拉時間比1∶1，按壓力度30～50 kg，提拉力度20～30 kg。胸外按壓與腹部提壓交叉進行，整個過程始終注意保持交叉按壓的配合。按壓30 min如患者仍未恢復(fù)ROSC，視為復(fù)蘇失敗，停止心臟按壓。

1.4 觀察指標(biāo) （1）觀察并記錄兩種方法按壓30 min后，出現(xiàn)ROCS患者的心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、動脈血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）、動脈二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2）、乳酸（lactate acid，Lac）、呼氣末二氧化碳分壓（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PetCO2）及治療轉(zhuǎn)歸（如ROSC率、CPR成功率、24 h存活率、存活出院率）。（2）ROSC標(biāo)準(zhǔn)：可觸及大動脈搏動，收縮壓＞60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），且持續(xù)≥3 min；心電圖示有效心律（包括竇性心律、交界性及室性自主性心律）。CPR成功即患者ROSC超過30 min。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以x±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用Pearsonχ2檢驗，當(dāng)有單元格理論頻數(shù)小于5時，采用Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 兩組在性別、年齡、病因等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組HR、MAP及血氣分析結(jié)果比較 經(jīng)兩種方法按壓30 min后，CA-CPR組ROSC恢復(fù)19例，S-CPR組ROSC恢復(fù)15例，比較兩組恢復(fù)ROSC患者的HR、MAP及血氣分析結(jié)果，發(fā)現(xiàn)CA-CPR組HR、MAP、PaO2、PetCO2顯著高于S-CPR組，而PaCO2、Lac顯著低于S-CPR組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

2.3 兩組治療轉(zhuǎn)歸的比較 CA-CPR組出現(xiàn)ROSC的平均復(fù)蘇時間為（6.3±1.8）min，顯著低于S-CPR組的（11.2±1.4）min，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=－12.273，P＜0.001）。CA-CPR組ROSC率、CPR成功率、24 h存活率、存活出院率均高于標(biāo)準(zhǔn)CPR組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

3 討 論

CPR是對心搏呼吸驟停患者所采取的主要急救措施。患者CPR后，ROSC有賴于心肌灌注與心肌血氧供養(yǎng)的改善，這與胸外按壓放松階段的主動脈舒張壓和右房舒張壓之差[冠狀動脈灌注壓（coronary perfusion pressure，CPP）]息息相關(guān)。因此在搶救患者時，需將其CPP持續(xù)保持在15 mmHg以上，才有利于提高CPR的成功率。然而，Paradis等[4]研究發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)胸外按壓僅有42%的患者CPP能達到這一數(shù)值。即便CPR成功的患者也有相當(dāng)一部分存在腦損傷甚至腦死亡。金盼盼等[5]發(fā)現(xiàn)采用胸部聯(lián)合腹部按壓進行心肺復(fù)蘇的兔血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）水平，顯著低于施行常規(guī)胸部按壓兔的NSE水平，表明持續(xù)按壓較常規(guī)CPR能更好的減少腦損傷。2010年國際CPR指南建議，當(dāng)舒張壓＜20 mmHg時，若要提高CPR質(zhì)量，就必須優(yōu)化胸外按壓操作或使用血管加壓素或兩者兼用，醫(yī)護人員在搶救成年CA患者時，最好將其舒張壓控制在25 mmHg以上。目前，我國臨床主要采用腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺等血管活性藥物來進行升壓，但有文獻[6]報道，使用以上藥物有導(dǎo)致患者缺血性心臟痙攣的風(fēng)險，且這種風(fēng)險與藥物劑量相關(guān)，當(dāng)劑量較大時，反而不利于復(fù)蘇的成功。

表1 兩組心搏驟?；颊咭话阗Y料的比較

表2 兩組心搏驟停患者經(jīng)搶救成功后各項指標(biāo)比較

表2 兩組心搏驟?；颊呓?jīng)搶救成功后各項指標(biāo)比較

注：CA-CPR組采用胸外按壓聯(lián)合腹部提壓心肺復(fù)蘇；S-CPR 組采用標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇；HR，心率；MAP，平均動脈壓；PaO2，動脈血氧分壓；PaCO2，動脈二氧化碳分壓；Lac，乳酸；PetCO2，呼氣末二氧化碳分壓；1 mmHg=0.133 kPa

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表3 兩組心搏驟?；颊呓?jīng)兩種CPR方法搶救后的治療轉(zhuǎn)歸比較[n（%）]

多年來，學(xué)者們對傳統(tǒng)CPR機制進行了大量研究，主要集中于“心泵”“胸泵”“左房泵”3種學(xué)說，但復(fù)蘇成功率均很低，因此，人們開始尋找其他心肺復(fù)蘇方法。Babbs[7]研究發(fā)現(xiàn)，一次胸外按壓后再進行一次腹部按壓可使循環(huán)血流加倍，后來Aliverti等[8]提出了“腹泵”學(xué)說，詳細闡述了腹部按壓CPR通過“胸泵”和“腹泵”機制來產(chǎn)生人工循環(huán)。近年來，王立祥等[9,10]經(jīng)過反復(fù)研究發(fā)明腹部提壓心肺復(fù)蘇儀，能夠有效解決傳統(tǒng)CPR中存在的問題，并發(fā)現(xiàn)在呼吸驟停豬模型中，腹部提壓能使豬潮氣量達到正常值的70%以上，分鐘通氣量亦大于正常值，PetCO2和血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SPO2）均接近正常值。該團隊觀察腹部提壓對CA豬的血流動力學(xué)影響，雖然標(biāo)準(zhǔn)CPR的MAP、CPP明顯高于腹部提壓CPR，但腹部提壓產(chǎn)生的CPP已達到ROSC所需的CPP（15 mmHg）?；谏鲜鲅芯?，2013年腹部提壓CPR專家共識公布[11]，為該技術(shù)的臨床廣泛應(yīng)用奠定了理論和操作基礎(chǔ)。

郭成成等[3]研究認為，于胸外按壓放松期按壓腹主動脈可起到類似腹主動脈反搏的作用，能夠使胸外按壓流向腹主動脈的血流用于心腦灌注，并能降低外周血管阻力。王立祥[12]提出標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇2次人工通氣期間，輔以同步的腹部提壓CPR方法，理論上能夠破解標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇循環(huán)間斷的難題，但具體效果如何，仍需臨床應(yīng)用性研究的支持。本研究旨在將胸外按壓與腹部提壓聯(lián)合進行CPR，以期待進一步提高CA患者的ROSC率及復(fù)蘇成功率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)胸部按壓聯(lián)合腹部提壓CPR組的HR、MAP及血氣分析等指標(biāo)均較標(biāo)準(zhǔn)CPR組明顯改善，且ROSC的復(fù)蘇時間較標(biāo)準(zhǔn)CPR組顯著縮短，這與文獻[13,14]的研究結(jié)果相一致，分析原因可能為：（1）通過腹部擠壓下腔靜脈，可促進靜脈回流至右心房，增加下一次按壓時的心排血量，促使腹部器官及血管內(nèi)約25%的血液回流至心臟[15]；同時間插按壓腹部通過擠壓腹主動脈而產(chǎn)生的連續(xù)“泵血”可增加對周圍組織的血供。（2）心臟的灌注主要發(fā)生在舒張期，與舒張壓密切相關(guān)，當(dāng)腹部提壓擠壓腹主動脈時，類似起到了腹主動脈球囊反搏功能，從而增加了心臟舒張期的血液供應(yīng)，同時，腹部按壓對腹主動脈的擠壓作用，可直接增加腎、腦動脈的供血，因而加強了心、腦、腎等重要器官的血供[16]。（3）腹部提壓CPR儀上的吸盤提拉時可導(dǎo)致胸腔負壓增大，有利于增加吸入潮氣量；腹部被按壓時膈肌上移，使氣道壓力瞬時增大，可產(chǎn)生較高的呼出流速，排出氣道內(nèi)的異物，產(chǎn)生類似于海姆立克效應(yīng)，有助于患者開放氣道，同時有利于增加呼氣潮氣量，起到了有效地體外人工輔助通氣作用[17,18]。但進一步比較發(fā)現(xiàn)，胸部按壓聯(lián)合腹部提壓CPR組的ROSC率、CPR成功率、24 h存活率、存活出院率雖高于標(biāo)準(zhǔn)CPR組，但兩者結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與顧彩虹等[19]的研究結(jié)果相一致，分析原因可能與樣本量少有關(guān)，今后需加大樣本量以進一步驗證。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)，胸外按壓聯(lián)合腹部提壓CPR較標(biāo)準(zhǔn)CPR能產(chǎn)生更好的血流動力學(xué)效果及增加肺通氣，顯著縮短ROSC的復(fù)蘇時間。但由于樣本量有限及急救人員體力和技術(shù)限制，今后需進一步研究驗證。

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