軸性高度近視眼黃斑OCT圖像特征及與眼軸的關(guān)系

王嬋嬋

(南昌大學(xué)附屬眼科醫(yī)院眼科，南昌 330006)

軸性高度近視是指屈光度>-6.0 D，眼軸>26 mm的屈光不正，伴有眼軸延長(zhǎng)和眼底不同程度退行性病變。OCT是一種基于光學(xué)干涉原理、應(yīng)用近紅外光掃描的斷層成像技術(shù)，在活體上能獲得類似于眼組織病理學(xué)影像,具有分辨率高、非損傷、快速、實(shí)時(shí)等優(yōu)點(diǎn)。本研究采用zeiss頻域OCT對(duì)軸性高度近視患者黃斑進(jìn)行掃描，觀察軸性高度近視患者黃斑OCT圖像特點(diǎn)，并分析眼軸長(zhǎng)度與眼底黃斑病變的關(guān)系，為早期發(fā)現(xiàn)高度近視微小病變、確定病變類型、指導(dǎo)治療及預(yù)測(cè)預(yù)后積累經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月至2017年6月在南昌大學(xué)附屬眼科醫(yī)院就診的符合屈光度>-6.0 D及IOL-master測(cè)量眼軸>26 mm的軸性高度近視患者77例137眼，其中男27例46眼，女50例91眼，年齡20～50(38.23±10.01)歲。排除角膜炎、青光眼、視神經(jīng)疾病等眼部疾病，無眼部手術(shù)史和外傷史。

1.2 研究方法

1.2.1 常規(guī)檢查

記錄患者的一般資料及裸眼視力，綜合驗(yàn)光測(cè)量屈光度、最佳矯正視力，眼壓、裂隙燈眼前節(jié)檢查和散瞳裂隙燈前置鏡眼底檢查。

1.2.2 IOL-master檢查

用IOL-master(德國(guó)Carl Zeiss公司)測(cè)量眼軸。IOL-master測(cè)量時(shí)囑患者坐位注視機(jī)器內(nèi)視標(biāo)，重復(fù)測(cè)量眼軸長(zhǎng)度5次[信噪比(SNR)>2]，取平均值。

1.2.3 OCT檢查及圖像特征

用OCT(德國(guó)Carl Zeiss公司)對(duì)黃斑區(qū)掃描。檢查前使用復(fù)方托吡卡胺眼液散瞳，當(dāng)患者能看清機(jī)器內(nèi)視標(biāo)時(shí)采用內(nèi)注視，當(dāng)患者無法看清機(jī)器內(nèi)視標(biāo)時(shí)采用外注視，掃描范圍6 mm×6 mm，掃描深度2 mm，可根據(jù)病灶大小調(diào)整掃描范圍。當(dāng)屈光度高信號(hào)弱時(shí)，采用HD-5線或單線水平、垂直或斜行掃描。選擇清晰典型的圖像儲(chǔ)存在計(jì)算機(jī)中。

軸性高度近視OCT圖像特征：1)大致正常。OCT示視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層及色素上皮層反射正常。2)橢圓體帶反射異常。OCT示橢圓體帶反射影變?nèi)趸虿煌暾騺G失。3)黃斑劈裂。OCT示視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層內(nèi)有裂隙樣的光學(xué)空間，其間有斜形或垂直的橋狀或柱狀光帶相連，可分為內(nèi)層劈裂、外層劈裂及內(nèi)外層混合劈裂。4)單純性黃斑出血。OCT示視網(wǎng)膜內(nèi)出現(xiàn)中高反射信號(hào)，視網(wǎng)膜色素上皮(RPE)層光帶連續(xù)完整。5)脈絡(luò)膜新生血管(CNV)。OCT示RPE層隆起、反射不連續(xù)和層下中高反射信號(hào)。6)黃斑裂孔。OCT示視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層全層或部分缺失，可分為內(nèi)層缺失內(nèi)板層孔、外層缺失外板層孔。7)視網(wǎng)膜脫離。OCT示視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層隆起，神經(jīng)上皮層與色素上皮層間見暗腔。8)黃斑前膜。OCT示視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層前見高反射光帶。9)黃斑萎縮。OCT示視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層變薄，RPE層變薄局部反射缺失，局部反射增強(qiáng)增厚遮蔽后方組織光信號(hào)(RPE增殖)，脈絡(luò)膜變薄。

1.2.4 分組方法

根據(jù)IOL-master測(cè)量的眼軸結(jié)果，將患者分為A組(26 mm30 mm)。A組27例34眼，其中男9例，女18例，年齡20～50歲，平均(33.00±9.71)歲；屈光度-6.25～-13.50 D，平均(-8.33±1.55)D。B組31例43眼，其中男10例，女21例，年齡21～50歲，平均(39.21±10.20)歲，屈光度-7～-25 D，平均(-13.20±1.55)D。C組40例60眼，其中男13例，女27例，年齡20～50歲，平均(40.50±9.09)歲，屈光度-10.50～-32 D，平均(-19.52±4.92)D。

1.2.5 觀察項(xiàng)目

比較不同眼軸長(zhǎng)度組間年齡、性別、屈光度和OCT圖像特征。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，A組、B組、C組間年齡、性別差異比較采用卡方檢驗(yàn)，屈光度之間的差異比較采用單因素方差分析，OCT圖像特征差異比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組間性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，年齡、屈光度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1—3。不同眼軸長(zhǎng)度患者OCT圖像特征見表4。

表1 不同眼軸長(zhǎng)度患者的年齡比較 眼

表2 不同眼軸長(zhǎng)度患者的性別比較 眼

表3 不同眼軸長(zhǎng)度患者的屈光度比較 ±s，D

表4 不同眼軸長(zhǎng)度患者OCT圖像特征 眼

-：無數(shù)據(jù)，F(xiàn)isher精確概率法。

3 討論

高度近視占全世界常見致盲原因的第4—9位[1],已成為導(dǎo)致我國(guó)成年人低視力及盲的第二大病因[2]。軸性高度近視患者隨著眼軸的延長(zhǎng)，后極部可出現(xiàn)出血、脈絡(luò)膜新生血管、Fuchs斑、視網(wǎng)膜劈裂、黃斑裂孔、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。有調(diào)查顯示約3.1%的高度近視眼最終發(fā)展為不同類型的高度近視黃斑病變[3]，病變對(duì)患者視功能常造成不可逆性損害[4]。

OCT是一種基于光學(xué)干涉原理、應(yīng)用近紅外光掃描的斷層成像技術(shù)，具有無損傷、非接觸、快速、實(shí)時(shí)、分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，能觀察玻璃體視網(wǎng)膜界面及視網(wǎng)膜各層的細(xì)節(jié)。許多眼底細(xì)微結(jié)構(gòu)的改變?cè)谘鄣诅R、B超及眼底血管造影表現(xiàn)并不明顯，OCT卻能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)[5]。OCT在精確測(cè)量眼底視網(wǎng)膜厚度方面也顯示出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[6]。本研究應(yīng)用OCT觀察了77例137眼軸性高度近視患者眼底黃斑圖像。為了減少年齡對(duì)眼底病變的影響，將入組的年齡限制在20～50歲。根據(jù)IOL-master測(cè)量的眼軸結(jié)果將患者分為3組，分析眼軸與眼底黃斑病變的關(guān)系。A組患者的平均年齡較B組及C組小，3組患者的屈光度與眼軸有明顯關(guān)系，眼軸越長(zhǎng)、屈光度越高。A組、B組及C組性別分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

OCT所見：1)視網(wǎng)膜各層反射大致正常。A組10例，B組0例，C組0例，這些患者的眼軸相對(duì)短，年齡相對(duì)小，矯正視力好。眼軸越長(zhǎng)，眼底越有可能發(fā)生高度近視相關(guān)并發(fā)癥，OCT表現(xiàn)視網(wǎng)膜各層結(jié)構(gòu)均正常的越少。2)橢圓體帶反射異常。3組中橢圓體帶反射異?；颊卟町愑薪y(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，眼軸越長(zhǎng)，出現(xiàn)橢圓體帶反射異常概率越高。眼軸>28 mm患者橢圓體帶均存在異常，常表現(xiàn)為反射影減弱，眼軸越長(zhǎng)反射越弱甚至反射消失，合并眼底病變可表現(xiàn)為反射斷裂。Hayashi等[7]觀察發(fā)現(xiàn)此層結(jié)構(gòu)直接影響視力，完整和丟失之間視力有顯著性差異。3)視網(wǎng)膜劈裂。3組中視網(wǎng)膜劈裂患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，患者眼軸越長(zhǎng)，出現(xiàn)視網(wǎng)膜劈裂的概率越高。高度近視黃斑劈裂多發(fā)生在血管弓處，可能與高度近視后鞏膜葡萄腫、鞏膜局部擴(kuò)張，引起視網(wǎng)膜伸展變薄，血管缺乏伸展性對(duì)視網(wǎng)膜造成牽引有關(guān)[8-9]。也有學(xué)者[10]認(rèn)為視網(wǎng)膜劈裂與玻璃體視網(wǎng)膜牽引相關(guān)性最大。眼軸越長(zhǎng)，牽引力越大，越有可能發(fā)生劈裂。4)單純性黃斑出血。3組中單純黃斑出血的發(fā)生差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，分析可能的原因?yàn)椋孩賳渭凕S斑出血可自行吸收不再被觀察到；②部分單純出血轉(zhuǎn)變?yōu)镃NV。單純性黃斑出血患者行眼底雙重血管造影檢查病灶內(nèi)均可見漆樣裂紋，目前認(rèn)為Bruch膜破裂牽拉撕裂脈絡(luò)膜毛細(xì)血管導(dǎo)致出血。Bruch膜破裂可能與后鞏膜擴(kuò)張有關(guān)，也可能與RPE萎縮及功能減退有關(guān)[11]。5)CNV。3組中CNV的發(fā)生差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具體原因尚有待進(jìn)一步研究。視網(wǎng)膜色素上皮及脈絡(luò)膜萎縮導(dǎo)致后極部慢性缺氧，給CNV生長(zhǎng)提供了機(jī)會(huì)，Bruch膜破裂使新生血管向視網(wǎng)膜下間隙生長(zhǎng)。高度近視患者CNV常較小，OCT可以定量分析CNV的大小及組織病理學(xué)特性[12]。6)黃斑裂孔。3組中黃斑裂孔的發(fā)生差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組1例(2.9%)，B組1例(2.3%)，C組5例(8.3%)，可見眼軸越長(zhǎng)，發(fā)生黃斑裂孔的可能性增大。本研究發(fā)生黃斑全層裂孔3例，內(nèi)板層孔4例，7例裂孔患者中5例黃斑區(qū)廣泛視網(wǎng)膜劈裂，2例黃斑區(qū)彌漫性萎縮。由此推測(cè)裂孔的發(fā)生與球壁擴(kuò)張牽拉和視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮循環(huán)障礙有關(guān)。OCT可直觀顯示裂孔形態(tài)并測(cè)量裂孔直徑。7)視網(wǎng)膜脫離。3組中黃斑區(qū)視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，理論上眼軸越長(zhǎng)，發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的概率越高，本研究的無明顯差異可能與納入病例的選擇相關(guān)，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量加以分析。視網(wǎng)膜脫離分為有裂孔型及無裂孔型，本研究中1例視網(wǎng)膜裂孔波及黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層廣泛隆起；1例黃斑裂孔孔周神經(jīng)上皮層隆起；2例視網(wǎng)膜劈裂腔內(nèi)局限性神經(jīng)上皮層隆起無明顯裂孔形成。8)黃斑前膜。3組中黃斑前膜的發(fā)生差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有學(xué)者提出近視性牽引性黃斑病變的概念[13],將黃斑前膜等一系列疾病歸入其中，認(rèn)為發(fā)病機(jī)制與玻璃體后界膜牽引有關(guān)。本研究顯示眼軸對(duì)于黃斑前膜的發(fā)生率并無明顯影響。9)黃斑萎縮。3組中黃斑萎縮患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。黃斑萎縮呈局灶性或彌漫性，眼軸越長(zhǎng)越有可能出現(xiàn)萎縮，萎縮的范圍也越大。 軸性高度近視患者眼軸越長(zhǎng)，眼底黃斑區(qū)發(fā)生橢圓體帶反射異常、黃斑劈裂及黃斑萎縮的概率越高?？傊?，OCT可早期發(fā)現(xiàn)眼底微小病變，明確高度近視病變類型，為治療提供可靠依據(jù)，預(yù)測(cè)預(yù)后情況，在臨床工作中顯示獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。