綜合護理干預在Kocher-Langenbeck入路治療髖臼骨折患者中的效果

宋 娜

(天津醫(yī)院骨盆科，天津 300211)

髖臼是人體髖關節(jié)的重要組成部分，由于其活動度和負重大，易發(fā)生損傷，髖臼骨折為髖臼短時間內突然受到高能量外力如高處墜落、車禍等引起[1-2]?；颊甙l(fā)生髖臼骨折后可能發(fā)生尿道損傷、盆腔內出血、盆骨環(huán)斷裂、或下肢骨折等，影響患者的生命健康和生活質量[3-4]。目前臨床上多采用手術復位固定治療髖臼骨折，其中Kocher-Langenbeck(K-L)入路手術治療具有術野顯露充分、創(chuàng)傷較小、出血少、手術時間短、復位方便、固定可靠等優(yōu)勢[5]。本研究選取天津醫(yī)院2016年1月至2018年1月采用K-L入路手術治療的74例髖臼骨折患者為研究對象，探討綜合護理干預對患者的術后并發(fā)癥、焦慮情況、抑郁情況、生存質量以及對護理滿意程度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院采用K-L入路手術治療的74例髖臼骨折患者為研究對象。納入標準：通過X線片以及CT平掃三維重建檢查，均被確診為髖臼骨折；具有手術耐受能力，可接受K-L入路治療；知情同意自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除合并其他嚴重內外科疾病的患者。其中男51例，女23例，年齡16～65歲，平均(41.2±2.6)歲；受傷后5～20 d進行手術，平均(7.8±2.4)d；受傷原因：交通意外傷39例，高處墜落傷21例，重物砸傷14例；髖骨骨折：雙柱骨折45例，“T”型骨折20例，橫行伴后壁骨折5例，前柱伴后半橫行骨折4例。按照隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，每組各37例，2組性別、年齡、受傷原因、髖骨骨折類型等一般資料比較差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會審核認可。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 護理方法

2組患者均進行K-L入路手術治療。對照組采用外科手術常規(guī)護理干預，包括幫助患者準備血壓計、氧氣、氣墊床，檢查患者的外傷狀態(tài)，給予患者平臥位，患肢保持外展位；定期監(jiān)測患者的脈搏、血壓和呼吸并記錄；術前1 d進行配血、血常規(guī)、心電圖、X線等檢查。觀察組實施綜合護理干預，干預措施分為術前護理和術后護理，具體如下。

1.2.1 術前護理

1)生命體征監(jiān)測：髖骨骨折為高能量損傷，經常出現合并創(chuàng)傷或其他臟器損傷[6-7]，因此術前不僅需要對患者胸部、腹部等其他臟器的損傷進行及時處理，還需對患者的病情變化情況進行嚴密監(jiān)測，維持其生命體征穩(wěn)定。必要時給予患者強化支持治療。

2)心理護理：由于髖臼骨折多為意外事故造成，患者短期內不僅承受身體受傷帶來的疼痛，而且易產生恐懼、緊張、焦慮、煩躁等悲觀情緒，在手術前給予心理護理干預具有重要意義。護理人員耐心與患者進行溝通與交流，理解患者痛苦，了解患者需求，從而穩(wěn)定患者的情緒；對患者及其家屬講解髖骨骨折的相關知識、手術方式以及手術的安全性和有效性，為患者講解一些成功案例，使患者積極主動配合治療和護理。

3)飲食護理：髖骨骨折患者入院后應禁食，待排氣后腹脹癥狀消失，可幫助患者進食一些含高鐵、高鈣、高纖維素、以及一些粗纖維的易消化的普食或者流食。提醒家屬多幫助患者按摩腹部促進胃腸蠕動，預防便秘的發(fā)生。叮囑患者多飲水，勤排尿。

4)皮膚護理及翻身護理：K-L入路的切口距離會陰處較近，發(fā)生污染的概率相對較大，因此術前應重視切口附近區(qū)域的皮膚護理?；颊呷朐阂院髴斣跉鈮|床上平臥，適當控制翻身的次數，以降低骨折移位發(fā)生的可能性。指導患者定期翻身，翻身前應保持放松，平臥位和健側臥交替以避免骨折的位置受壓，若患者骨盆環(huán)不穩(wěn)定或無法耐受劇烈疼痛，可指導患者借助牽引床的拉手抬起臀部。翻身或抬臀后為患者清潔皮膚、按摩透氣，并保持皮膚的干燥，避免出現壓瘡。應定期對關節(jié)隆突處和皮膚狀態(tài)進行檢查，一旦發(fā)現壓瘡跡象應及時進行處理。

1.2.2 術后護理

1)病情觀察：髖臼骨折手術時間通常較長，患者術中出血較多，為預防術后低血容量性休克的發(fā)生，應在術后48 h內用腹帶對患者的切口行加壓包扎，并每隔半小時監(jiān)測脈搏、血壓和氧飽和度。密切觀察患者切口處的敷料是否發(fā)生滲液、滲血，在切口負壓引流過程中應保證引流管通暢，適時擠捏引流管以防止發(fā)生扭曲、折疊、脫落。若患者出現出汗、尿量減少、煩躁不安、脈搏加速等低血容量性休克早期癥狀，或出現切口滲血量較多、引流量超過100 mL·h-1的情況，應及時向醫(yī)生匯報。待患者麻醉效果消失后，應檢查、詢問患者的肢端血運及感覺是否存在異常，若發(fā)現患者發(fā)生醫(yī)源性神經、血管損傷應及時告知醫(yī)生。

2)體位護理：術后搬運患者的過程應輕柔，保證患髖處于外展中立位。患者術畢當日回病房后應取仰臥位，并將頭部偏向一側，可用軟墊將下肢抬高約10°，以減輕患者髖臼的壓力，這樣有助于關節(jié)囊的修復，每2 h幫助患者進行1次翻身。在麻醉蘇醒過程中應避免患者肢體的劇烈活動。患者用便盆時應保證臀部處于足夠的高度。

3)功能鍛煉：正確合理的早期功能鍛煉有助于骨折的早期愈合，應在手術后第1天即指導患者進行功能鍛煉。護理人員應指導患者進行靜止性收縮訓練以改善肌肉狀態(tài)。5 d后指導患者取半坐臥位進行關節(jié)被動活動鍛煉，2周后指導患者進行抬高患肢鍛煉，3周后鼓勵患者進行床旁無負重行走鍛煉。待X線片檢查表明骨折已痊愈后，方可進行負重鍛煉。

4)并發(fā)癥護理：①切口感染。手術后應密切監(jiān)測患者的體溫及切口疼痛，注意保持切口敷料的干燥及清潔。換藥時護理人員應保證無菌操作，若切口處出現紅、腫、異味或分泌物應及時處理。應監(jiān)督患者按時飲水，并告知患者應注意會陰部的清潔，避免泌尿系統發(fā)生感染。指導患者進行咳嗽、深呼吸、擴胸等肺功能鍛煉以避免肺部的感染。②坐骨神經損傷。術后應詢問患者是否存在患肢麻木癥狀，觀察患者足踝背伸的情況以確認患者是否存在坐骨神經損傷。若發(fā)現損傷，應指導患者用丁字鞋固定，并在其膝處墊軟枕，保證膝關節(jié)輕微屈曲、坐骨神經松弛，指導患者進行患肢背伸鍛煉。③下肢深靜脈血栓。髖臼骨折患者臥床時間久，下肢靜脈血流緩慢，且術后靜脈內輸入刺激性強的藥物，易發(fā)生靜脈內膜損傷，導致凝血酶激活、血小板聚集，血液處于高凝狀態(tài)，容易導致下肢深靜脈血栓的發(fā)生。首發(fā)癥狀通常表現為患肢的疼痛與腫脹。若患者術后存在患肢腫脹，術后將患肢抬高約30°，以保證靜脈血液的正?；亓?。護理人員每天對患者的測量雙腿周徑，檢查患肢的疼痛、腫脹情況，皮膚的溫度、顏色及感覺，并對監(jiān)測肢端動脈搏動。定期幫助患者按摩足部和小腿，以疏通靜脈血流淤滯。本組有3例存在下肢靜脈血栓形成的危險，于術前3 d和術后7 d為患者皮下注射低分子肝素，1次·d-1，1 次0.4 mL，注意應密切觀察患者是否有皮下或牙齦出血傾向，并注意觀察糞便、尿液顏色的變化(經護理，本組患者均未出現下肢深靜脈血栓)。

1.3 觀察項目及評價指標

比較2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率、抑郁情況、焦慮情況、生存質量和對護理的滿意程度。

1)抑郁情況評價采用SDS評分，抑郁程度根據評分劃分為3個不同等級：重度抑郁(72分及以上)、中度抑郁(63～72分)和輕度抑郁(53～62分)。2)焦慮情況評價采用SAS評分，焦慮程度根據評分劃分為3個不同等級：重度焦慮(70分及以上)、中度焦慮(60～69分)和輕度焦慮(50～59分)。3)護理干預后的生存質量評價采用GQOLI-74生活質量綜合評定問卷，患者的分數越高，表明生存質量越好。4)采用院方自制調查問卷調查患者對護理工作的滿意程度，問卷為百分制，根據總分數劃分為4個不同等級：非常滿意(90分及以上)、滿意(75～89分)、一般滿意(60～74分)和不滿意(低于60分)。滿意度=(非常滿意例數+滿意例數)/調查總數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS19.0版軟件處理和分析數據，組間比較采用χ2檢驗和t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

護理干預后觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例

*P=0.03(χ2=4.55)與對照組比較。

2.2 2組患者護理前后抑郁及焦慮情況比較

2組患者護理干預前SAS及SDS評分比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，護理干預后觀察組的SAS及SDS評分均顯著低于對照組(均P<0.01)，見表3。

表3 2組患者護理前后抑郁情況及焦慮情況對比 ±s，分

2.3 2組患者護理后的生存質量比較

護理干預后，觀察組患者生存質量的各項指標得分均顯著高于對照組(均P<0.01)，見表4。

表4 2組患者護理后的生存質量比較 ±s，分

2.4 2組患者對護理工作的滿意情況比較

觀察組患者對護理工作的評分和滿意度均高于對照組(P<0.01,P<0.05)，見表5。

表5 2組患者對護理工作的滿意情況比較

3 討論

作為高能量損傷的一種，髖臼骨折出血量較多[8]，病情容易加重，且手術難度大。選擇恰當的手術入路對于手術過程中患處暴露、固定以及復位是手術成功的關鍵。K-L入路可以暴露坐骨神經和髖臼后部結構，適用于雙柱骨折、“T”型骨折、橫行伴后壁骨折以及前柱伴后半橫行骨折。K-L入路的優(yōu)點是手術部位暴露充分、手術創(chuàng)傷小、手術操作簡單、易于掌握等[9-10]。由于髖臼結構復雜、位置較深，術后并發(fā)癥較多[11]。此外，患者骨折后身心均受到重創(chuàng)，易產生不良心理情緒。因此，對采用K-L入路治療髖臼骨折患者治療期間實施綜合護理干預，對降低并發(fā)癥，改善臨床治療效果，提高患者治療順應性及生活質量至關重要。

常規(guī)護理干預對手術治療髖臼骨折患者效果往往不夠理想，患者的滿意度也不佳。常規(guī)護理方式是通用性的，缺乏對患者具體年齡特征、病情特征以及心理特征的綜合考慮，缺乏針對性和主動性[12]。因此本研究對K-L入路治療髖臼骨折患者采用綜合護理干預措施，從生命體征監(jiān)測、心理護理、飲食護理、皮膚護理及翻身護理4個角度進行術前護理，并從術后病情觀察、體位護理、功能鍛煉、并發(fā)癥護理4個角度進行術后護理。結果顯示：護理干預后觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，說明術后對患者進行切口感染護理、通過丁字鞋固定及墊軟枕保證坐骨神經松弛、指導患者進行患肢背伸鍛煉和下肢深靜脈血栓預防護理等手段對降低并發(fā)癥發(fā)生起到了良好的效果。護理干預后觀察組的SAS評分及SDS評分均顯著低于對照組，觀察組患者生存質量的各項指標得分均顯著高于對照組，提示綜合護理能夠有效改善患者的不良情緒和提高患者的生存質量。髖臼骨折患者不僅需要承受身體上的傷痛，大部分患者由于需長時間臥床、經濟負擔等原因會出現焦慮、抑郁的情緒，對其實施心理護理干預可以有效提高其認知能力，調節(jié)負面情緒[13-14]。護理人員應熱情主動地和患者交流，讓患者敞開心扉，以良好的心態(tài)面對病情，改善術后生活狀態(tài)，有助于患者術后恢復，提高術后生活質量。手術后觀察組患者得到術后功能鍛煉指導，避免盲目鍛煉造成的不良后果[15]；患者焦慮、抑郁的情緒得到調節(jié)，提升了戰(zhàn)勝疾病的信心，因此對護理工作的滿意情況顯著優(yōu)于對照組。

綜上所述，通過對行K-L入路治療的髖臼骨折患者進行綜合護理干預，能夠顯著改善患者的術后并發(fā)癥發(fā)生情況、心理狀態(tài)及生存質量，并提高護理工作的滿意度。