膳食營養(yǎng)指導及適量腸內(nèi)營養(yǎng)補充對Ⅳ期神經(jīng)母細胞瘤患兒營養(yǎng)不良改善效果分析

趙文利，閆　潔，楊秀花，潘長鷺

(首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院營養(yǎng)科，北京　100045)

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膳食營養(yǎng)指導及適量腸內(nèi)營養(yǎng)補充對Ⅳ期神經(jīng)母細胞瘤患兒營養(yǎng)不良改善效果分析

趙文利，閆潔，楊秀花，潘長鷺

(首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院營養(yǎng)科，北京100045)

目的：研究營養(yǎng)干預是否對行自體造血干細胞移植的IV期神經(jīng)母細胞瘤(NB)的患兒有益。方法：2014年5月—2015年12月因NB擬行移植的患兒40例入組，隨機分為營養(yǎng)干預組和常規(guī)治療組，觀察移植結(jié)束時患兒營養(yǎng)狀況、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：移植結(jié)束時干預組體重減輕差值低于常規(guī)組(P<0.05)；營養(yǎng)不良發(fā)生比例：干預組輕度7例、中度1例；常規(guī)組輕度9例、中度2例；干預組前白蛋白和白蛋白優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)，第3w飲食攝入量高于常規(guī)組，腸外營養(yǎng)支持時間、腹瀉和肝功損傷發(fā)生率低于常規(guī)組(P均<0.05)。結(jié)論：對于IV期NB患兒，膳食營養(yǎng)指導及適量腸內(nèi)營養(yǎng)補充有利于改善患兒的營養(yǎng)狀況，提高患兒的治療耐受性，有益于臨床治療。

兒童；營養(yǎng)狀況；Ⅳ期神經(jīng)母細胞瘤；自體外周血干細胞移植

神經(jīng)母細胞瘤(nueroblastoma，NB)是小兒常見的惡性腫瘤之一，占所有兒童期惡性腫瘤的8%[1]。NB治療過程中因其惡性程度高、治療強度大、治療時間長等引發(fā)的毒副作用不斷惡化患兒的營養(yǎng)狀況，引起臨床重視。本研究旨在探討膳食營養(yǎng)指導對NB患兒臨床治療效果，為營養(yǎng)支持在腫瘤患兒臨床治療中的應用提供科學依據(jù)。

1　材料與方法

1.1一般資料

選取2014年5月—2015年12月入住首都醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院血液中心擬行移植的IV期NB患兒40例，入選標準：(1)根據(jù)臨床病史、癥狀、影像學資料和病理學診斷為IV期NB的患兒。(2)綜合治療后擬行移植。剔除標準：未行移植的患兒。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，患兒家長均自愿參加本項研究并簽署知情同意書。

1.2方法

根據(jù)國際兒童惡性實體瘤協(xié)作組治療原則[2]，對患兒采用化療、手術(shù)、放療以及自體外周血干細胞移植治療。根據(jù)營養(yǎng)干預方式不同，將入選患兒隨機分為干預組和常規(guī)組，各入組20例，開展隨機對照研究。2組患兒的抗腫瘤治療方案相同。完成4個療程的化療后手術(shù)切除原發(fā)部位腫瘤，術(shù)后加強化療1個療程后去移植病房采集造血干細胞(采干)，采集完成繼續(xù)化療2個療程后行移植前檢查，合格后入無菌艙移植。移植病房的專職營養(yǎng)師從采干至患兒出無菌艙予以營養(yǎng)評估與干預，約經(jīng)過2.5～3個月，觀察營養(yǎng)干預是否對患兒有益。

1.2.1營養(yǎng)調(diào)查(1)采干前調(diào)查患兒連續(xù)3 d的膳食情況，記錄飲食的種類和數(shù)量，分析膳食結(jié)構(gòu)，計算蛋白質(zhì)質(zhì)量及總能量取平均值；根據(jù)WHO推薦的Schofield基礎(chǔ)代謝率公式[3]及中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量(dietary reference intakes，DRI)[4]估算患兒1d所需的總能量和蛋白質(zhì)需要量。(2)入艙后根據(jù)患兒每餐前后對食物稱重、分類記錄表分析患兒飲食攝入情況。

1.2.2營養(yǎng)評估分別于采干前、移植前、出移植艙后測量患兒體重、身高，計算體質(zhì)指數(shù)(BMI)、年齡別體重(WFA)，采用2010年中國兒科腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持指南中位數(shù)百分比標準評價營養(yǎng)狀況。采用STRONGkids行營養(yǎng)風險篩查[5]，將營養(yǎng)風險分為3度：低度風險、中度風險和高度風險。

1.2.3營養(yǎng)干預根據(jù)膳食調(diào)查結(jié)果進行個體化指導：因每個年齡段的能量和蛋白質(zhì)推薦量不同，患兒所需能量從3 750～6 600kJ/d不等，蛋白質(zhì)攝入占總能量的15%，為1.5～2.5g/(kg·d)，并保證55%～65%是高生物效價優(yōu)質(zhì)蛋白。(2)幫助家長設計食譜盡量糾正患兒挑食的習慣，通過增加腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)制劑彌補蛋白質(zhì)或能量攝入的不足，鼓勵攝入不足的患兒每日口服EN制劑200～600mL；(3)每周1次電話指導并答疑干預組的飲食情況，患兒返院化療期間去病房指導并盡量保證患兒的能量攝入充足；(4)患兒進艙后對送飯家長繼續(xù)進行飲食指導，對艙內(nèi)因并發(fā)癥等原因食欲低下的患兒鼓勵口服短肽類EN制劑，當經(jīng)口攝食量小于日需要量的70%且預計持續(xù)超過5d時行腸外營養(yǎng)(PN)支持；當經(jīng)口攝食量達到日需要量的70%時停用PN。常規(guī)組由主管醫(yī)師自行決定營養(yǎng)治療方案。

1.2.4觀察指標(1)營養(yǎng)指標及部分血液檢查指標：2組患兒于采干前、移植前、出艙后，檢測體質(zhì)量、PN人數(shù)及天數(shù)、艙內(nèi)飲食攝入量、空腹抽取外周血檢測血前白蛋白、白蛋白。(2)并發(fā)癥發(fā)生率評價：口腔黏膜炎發(fā)生率、腹瀉發(fā)生率、肝功能受損率。肝功能以丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)最高水平為參考指標，其正常參考值：0～40U/L。

1.3統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，符合正態(tài)分布的計量資料兩組比較采用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料兩組比較采用Wilcoxon秩和檢驗，組間出入倉前后比較采用Wilcoxon配對秩和檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果與分析

2.1人口學數(shù)據(jù)基線比較

40例IV期NB患兒入選，干預組20例(男孩14例、女孩6例)；常規(guī)組20例(男孩12例、女孩8例)。中位年齡37個月(12～103個月)。2組患兒營養(yǎng)干預前各項指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05，表1)。

表1　患兒一般資料

注：PALB：前白蛋白；ALB：白蛋白；HGB：血紅蛋白；TC：總膽固醇；TG：甘油三酯

2.22組移植艙情況比較

(1)營養(yǎng)狀況全部患兒具有中、高度營養(yǎng)風險。采干前總營養(yǎng)不良發(fā)生率：42.5%，兩組相比無顯著性差異(P>0.05)；出移植艙后總營養(yǎng)不良發(fā)生率為47.5%，干預組的營養(yǎng)不良發(fā)生比例低于常規(guī)組。(2)體質(zhì)量：2組移植后體質(zhì)量均有所下降，干預組體質(zhì)量變化差值低于常規(guī)組(P<0.05)。(3)生化指標：移植后，常規(guī)組血前白蛋白及白蛋白下降與干預組相比有顯著性差異(P<0.05)。(4)能量攝入變化：移植1w后2組均攝入減少，最低到DRI的20%左右；移植3w攝入增加，干預組與常規(guī)組相比有顯著性差異(P<0.05)。(5)PN支持：2組應用PN人數(shù)相似，常規(guī)組應用PN天數(shù)多于干預組，有顯著性差異(P<0.05，表2)。

2.3并發(fā)癥發(fā)生率評價

2組口腔黏膜炎發(fā)生率大致相同，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；常規(guī)組的腹瀉病和肝功損傷發(fā)生率均高于干預組，有顯著性差異(P<0.05，表3)。

表2　2組移植艙情況比較

表3　出艙后并發(fā)癥發(fā)生率及營養(yǎng)狀況

3　討論

不同類型腫瘤的營養(yǎng)不良發(fā)生率不同，急性淋巴細胞白血病為7%，而NB則高達50%[6]。我院NB的綜合治療包括超大劑量化療、手術(shù)、移植及放療，隨著治療強度的增加，患兒的營養(yǎng)狀況有惡化趨勢，移植后營養(yǎng)不良發(fā)生率高達47.5%。另外，腫瘤的存在對兒童的代謝也產(chǎn)生不良影響，腫瘤誘導的細胞因子的釋放導致能量消耗，蛋白質(zhì)分解顯著增加；糖皮質(zhì)激素在治療中使用頻繁，促進內(nèi)生肌蛋白分解代謝，導致了瘦體重的損失，治療第1個月后體重下降大于5%是常見的[6]。NB發(fā)病年齡小，80%小于5歲，因喂養(yǎng)不當及化療反應減少了飲食攝入，導致嬰幼兒在住院期間相比大年齡兒童更易發(fā)生營養(yǎng)狀況惡化[7]，也是患兒營養(yǎng)不良高發(fā)的原因之一。

兒童腫瘤的營養(yǎng)狀況是動態(tài)的，在不同的治療階段營養(yǎng)不良發(fā)生率有所不同。患兒采干前剛經(jīng)過手術(shù)及加強化療，正處于骨髓抑制期，31例(77.5%)貧血；8例患兒被要求術(shù)后低脂飲食，但不知何時停止，降低了能量攝入；2例患兒手術(shù)后間斷腹瀉，影響營養(yǎng)素的消化吸收；5例患兒化療結(jié)束后仍食欲低下，攝食減少；均導致體重下降，總營養(yǎng)不良發(fā)生率為42.5%。移植術(shù)對患兒營養(yǎng)狀況的打擊是巨大的，其原因主要由于預處理期間大劑量化療造成口腔黏膜損傷和惡心、嘔吐、腹瀉等消化道不良反應，此類不良反應可持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，嚴重影響患者攝食，約90%的患兒在移植期間體重下降，33例(82.5%)使用PN，出艙時營養(yǎng)不良發(fā)生率高達47.5%。

隨著預處理進行，腹瀉、嘔吐等不良反應相繼出現(xiàn)，患兒攝食逐漸減少，1w內(nèi)達到最低僅為DRI的20%左右，2組情況相似，均予積極的PN支持以提高患兒治療的耐受性，干預組同時鼓勵患兒增加短肽型EN制劑攝入，指導家長制作易消化飲食，因此患兒出艙時的體重未明顯下降，腹瀉發(fā)生率及腹瀉程度均低于常規(guī)組，雖然應用PN的人數(shù)相似，但PN支持時間少于常規(guī)組(P<0.05)。Seguy[8]等研究證明，對于行骨髓移植的患兒，腸內(nèi)營養(yǎng)能改善其早期預后?；純涸谝浦才搩?nèi)約20d左右，到第3w粒系基本植入，各種并發(fā)癥好轉(zhuǎn)，患兒食欲逐漸恢復，干預組經(jīng)口攝入可達DRI的50%左右，常規(guī)組也達到40%左右，但常規(guī)組部分患兒直到出艙仍以PN為主，肝功損傷也多于干預組。ALB和PALB作為營養(yǎng)評價的常用指標，部分反應了患兒的營養(yǎng)狀況，出艙前干預組攝入量高于常規(guī)組，因此兩指標也優(yōu)于常規(guī)組。

膳食調(diào)查是了解患兒營養(yǎng)問題的重要途徑，從通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)患兒的不良飲食習慣、糾正家長的飲食誤區(qū)，利于營養(yǎng)師有針對性地調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。與成年人相比，兒童營養(yǎng)不良的風險更大，因為他們有生長發(fā)育和康復的雙重營養(yǎng)需求。2009年美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會發(fā)布的臨床腫瘤患者營養(yǎng)支持治療指南提示，營養(yǎng)支持在腫瘤患者的手術(shù)、化療、放療等治療過程中并不需要常規(guī)使用，但若存在營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良的風險時，進行營養(yǎng)支持是必需和正確的[9]。由STRONGkids行營養(yǎng)風險篩查的結(jié)果為全部患兒具有中、高度營養(yǎng)風險，因此鼓勵干預組每人每日口服EN制劑，17例(85%)執(zhí)行了口頭醫(yī)囑，至移植前多數(shù)患兒增重0.5～1kg，1例中度營養(yǎng)不良患兒已轉(zhuǎn)為輕度。采干前2組營養(yǎng)不良例數(shù)近似，出艙后干預組營養(yǎng)不良比例低于常規(guī)組。因營養(yǎng)不良是影響骨髓移植患者預后的重要因素之一[10]，費俊等[11]建議預處理開始前即對家長和患兒進行營養(yǎng)宣教和評估，加強營養(yǎng)素攝入；Gürlek[12]等研究也證明，蛋白質(zhì)和能量密集的口服營養(yǎng)補充劑能夠有效防止營養(yǎng)不良兒童的體重下降。

綜上，腫瘤患兒的營養(yǎng)狀況是影響治療耐受性和預后的重要因素，營養(yǎng)教育與支持是提高整體移植成功率的措施之一，應充分發(fā)揮營養(yǎng)師的作用，定期監(jiān)測和評估并盡量保證患兒的營養(yǎng)狀況不致惡化。本研究只是對NB患兒治療后期進行營養(yǎng)干預，看到一定效果但有限，今后的方向是實施腫瘤患兒全程營養(yǎng)管理，保障臨床治療順利進行?！?/p>

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(責任編輯李婷婷)

Effect of Dietary Nutrition Guidance and Enteral Nutrition Supplementation on Malnutrition in Children With Stage Ⅳ Neuroblastoma

ZHAO Wen-li，YAN Jie，YANG Xiu-hua，PAN Chang-lu

(Nutritional Department，Beijing Children’s Hospital，Capital Medical University，Beijing 100045，China)

child；nutritional status；stage IV neuroblastoma；autologous peripheral blood stem cell transplantation

趙文利(1969—)，女，學士，主管技師，研究方向：臨床營養(yǎng)。

閆潔(1966—)，女，學士，主任醫(yī)師，研究方向：臨床營養(yǎng)。