添加魚油脂肪乳全合一靜脈營養(yǎng)對肝功能的影響

馮筱青，朱文藝，樊　榮，劉　俊，鄒　潔，白　倩，王　建

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院營養(yǎng)科，重慶　400037)

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添加魚油脂肪乳全合一靜脈營養(yǎng)對肝功能的影響

馮筱青，朱文藝，樊榮，劉俊，鄒潔，白倩，王建

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院營養(yǎng)科，重慶400037)

目的：了解添加n-3魚油脂肪乳全合一靜脈營養(yǎng)是否可改善腸外營養(yǎng)引起的肝功能損害和膽汁淤積。方法：將100例需要中長期全合一靜脈營養(yǎng)支持的患者隨機分為2組：對照組50例，使用普通脂肪乳劑250mL；實驗組50例，使用普通脂肪乳劑250mL加魚油脂肪乳劑100mL。輸注腸外營養(yǎng)1w后，比較輸注前后2組患者血漿轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素及血漿蛋白水平。結(jié)果：腸外營養(yǎng)治療前后，實驗組患者自身對比，血清平均總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)均明顯降低(P<0.05)。對照組患者自身對比，血清平均ALT、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-GT)均明顯升高(P<0.05)。實驗組在腸外營養(yǎng)支持后血清平均TBIL、DBIL、ALT、AST、ALP、γ-GT均明顯低于對照組(P<0.01)。結(jié)論：添加n-3魚油脂肪乳可改善患者的肝功能損害和膽汁淤積。

魚油脂肪乳；全合一靜脈營養(yǎng)；肝功能；膽汁淤積；腸外營養(yǎng)相關(guān)肝病

胃腸道功能因解剖或功能障礙而不能進食時，胃腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)作為患者獲得營養(yǎng)的唯一途徑，能替代胃腸道提供機體所需要的營養(yǎng)素，明顯改善胃腸功能障礙及危重癥患者的營養(yǎng)狀態(tài)，提高生存率[1]。臨床上需長期應(yīng)用PN的疾病較多，如短腸綜合征、消化道瘺等，但長期持續(xù)應(yīng)用PN可導(dǎo)致多種不良反應(yīng)，如敗血癥、代謝異常、胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性肝病(parenteral nutrition-associated liver disease，PNALD)等[2]。PNALD的病理學(xué)改變主要為肝細胞脂肪變性、膽汁淤積、肝纖維化等，其具體病因及發(fā)病機制仍不明確，可能與PN液中的普通脂肪乳劑富含大量n-6多不飽和脂肪酸(n-6 Polyunsaturated fatty acids，n-6 PUFAS)有關(guān)，n-6PUFAs可致氧化應(yīng)激增強、促炎反應(yīng)和損害膽汁分泌，從而導(dǎo)致PNALD[3-5]。近年來有研究發(fā)現(xiàn)，含n-3脂肪酸的魚油脂肪乳可改善肝臟功能[6,7]。為了預(yù)防隨著PN使用時間延長，肝功能損害發(fā)生率的增加，提高PN使用的安全性。本研究采用隨機對照方法，對2組患者分別應(yīng)用普通脂肪乳的PN和普通脂肪乳劑合用n-3魚油脂肪乳的PN，觀察n-3魚油脂肪乳對肝功能的影響。

1　資料與方法

1.1資料

收集2014年4月—2015年4月第三軍醫(yī)大學(xué)某附屬醫(yī)院住院患者108例，通過隨機數(shù)字法分為2組：魚油脂肪乳組54例、普通脂肪乳組54例，因疾病原因，2組各有4例中途退出，最終完整收集100例數(shù)據(jù)。魚油脂肪乳組50例、普通脂肪乳組50例(表1)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者或家屬知情同意。(2)患者因疾病因素不能進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。(3)營養(yǎng)支持前，無嚴重肝臟疾病。(4)預(yù)計腸外營養(yǎng)支持超過7d。退出：(1)PN使用未到7d，已開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者。(2)PN支持期間出現(xiàn)嚴重器官功能衰竭或血小板急劇下降，停止PN者或停用脂肪乳劑者。

表1　2組患者一般情況比較

1.2實驗方法

2組患者均接受PN治療7d以上，PN治療期間因疾病因素均未給予腸內(nèi)營養(yǎng)，處于禁食狀態(tài)。2組患者根據(jù)年齡、性別、身高、體重及疾病消耗等因素，給予熱量25～30kcal/d、蛋白質(zhì)1～1.5g/(kg·d)，2組均采用中心靜脈途徑給予“全合一”靜脈營養(yǎng)支持，具體方案由我院營養(yǎng)科腸外配制中心配制，主要成分為20%脂肪乳劑、n-3魚油脂肪乳、復(fù)方氨基酸注射液18AA、50%葡萄糖注射液、注射用水溶性維生素、脂溶性維生素、多種微量元素、10%氯化鉀及10%濃氯化鈉注射液等。其中對照組患者全合一靜脈方案中僅給予20%脂肪乳劑250mL/d、實驗組患者額外給予n-3魚油脂肪乳注射液100 mL/d。PN治療7d前后分別檢測患者肝功能指標(biāo)及血漿蛋白水平。

1.3觀察指標(biāo)

2組患者均在營養(yǎng)支持前及營養(yǎng)支持7d后，早晨采集空腹血標(biāo)本，分別檢測肝功能指標(biāo)：(1)血清總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)水平；(2)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-GT)水平；(3)營養(yǎng)指標(biāo)：總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2　結(jié)果與分析

各組一般情況及PN治療前肝功能水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。實驗組PN治療后，患者血清平均TBIL、DBIL、ALT、AST顯著降低(P<0.05)，血清平均ALP、γ-GT、TP、ALB、PA無明顯差異(P>0.05)。對照組PN治療后，患者血清平均TBIL、DBIL、AST、TP、ALB、PA無明顯差異(P>0.05)，ALT、ALP、γ-GT顯著升高(P<0.05)。PN治療后，實驗組患者血清平均TBIL、DBIL、ALT、AST、ALP、γ-GT均顯著低于對照組(P<0.01)。血清TP、ALB、PA無顯著性差異(P>0.05，表2)。

表2　2組患者PN治療前后肝功能指標(biāo)的比較± s)

注：PN治療前后自身比較，△P<0.05；與對照組比較，#P<0.01

3　討論

目前國內(nèi)外普遍認為，長時間的PN是導(dǎo)致PNALD的重要因素之一，有研究顯示[8]，長期接受PN的患兒PNALD的發(fā)生與靜脈使用脂肪乳的劑量和時間呈正相關(guān)。增加脂肪乳劑量后，PNALD更易發(fā)生，且劑量越大程度越重，其作用機制可能與細胞內(nèi)游離脂肪酸增多有關(guān)，且n-6脂肪酸與n-3脂肪酸比例失衡，可致氧化應(yīng)激增強、促炎反應(yīng)和損害膽汁分泌。

本研究采用只使用普通20%的脂肪乳劑的患者作基本參照，實驗組除使用20%的普通脂肪乳外，添加n-3魚油脂肪乳，使n-6和n-3脂肪酸比例到達最佳比例2∶1～4∶1。結(jié)果顯示，實驗組PN治療前后膽紅素、ALT、AST明顯下降，ALP與γ-GT差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而對照組PN支持后，膽紅素和AST差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但ALT、ALP、γ-GT明顯升高。PN治療后，實驗組肝功能指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組，這表明n-3魚油在PN中應(yīng)用是有益的，可改善PN對肝功能的損傷。這與國外文獻，添加魚油脂肪乳可改善肝代謝水平，減少肝內(nèi)脂肪堆積，對肝起保護作用相一致[6，7，9]。

現(xiàn)已有國內(nèi)外文獻報道[10-12]，n-3魚油脂肪乳可減輕新生兒的膽汁淤積及改善長期使用PN患者的肝功能損害。有動物研究發(fā)現(xiàn)，魚油脂肪酸能改善PNALD，可能是通過抑制肝細胞ERS相關(guān)蛋白-GRP94的表達而起作用，而ERS參與了PNALD的發(fā)生[2]。ERS及其介導(dǎo)的細胞凋亡途徑與許多肝臟疾病的發(fā)生發(fā)展都有密切的關(guān)系，如非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、病毒性肝炎、急性肝衰竭、肝癌等[13-15]。PNALD患兒肝臟的病理改變，可見肝細胞脂肪變、膽汁淤積等。在國內(nèi)外建立的PNALD動物模型中也存在肝細胞脂肪變的表現(xiàn)。

n-3魚油脂肪乳改善肝功能損害的機制可能也與其影響氧化平衡及調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)有關(guān)[16]，也可能與魚油脂肪乳能增加肝血流灌注、降低腸道炎性反應(yīng)有關(guān)[17]。魚油減輕膽汁淤積可能與其成分中的二十碳五烯酸(EPA)可以加強對Bsep的誘導(dǎo)，利于膽汁排出有關(guān)[18]。

總之，n-3魚油脂肪乳作為一種脂肪乳劑，不僅提供了人體必需的脂肪酸，還具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫、改善長期PN患者肝功能損傷的作用。本研究因納入研究標(biāo)準(zhǔn)均為禁食的PN患者，在PN使用時間上較短(1w)。今后還需更多、時間更長的臨床對照研究來進一步證實魚油對改善肝功能的作用及其改善肝損傷的確切機制[19-21]?！?/p>

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(責(zé)任編輯李婷婷)

Effects of Total Parenteral Nutrition Added Fish Oil Emulsion on Liver Function

FENG Xiao-qing，ZHU Wen-yi，F(xiàn)AN Rong，LIU Jun，ZOU Jie，BAI Qian，WANG Jian

(Department of Nutrition，Xinqiao Hospital，Third Military Medical University，Chongqing 400037，China)

fish oil fatty emulsion；total parenteral nutrition；liver function；cholestasis；parenteral nutrition-associated liver disease(PNALD)

馮筱青(1989—)，女，學(xué)士，營養(yǎng)醫(yī)師，研究方向：臨床營養(yǎng)。

王建(1970—)，男，博士，副教授，研究方向：臨床營養(yǎng)。