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    膳食營養(yǎng)指導及適量腸內(nèi)營養(yǎng)補充對Ⅳ期神經(jīng)母細胞瘤患兒營養(yǎng)不良改善效果分析

    2016-10-11 07:45:40趙文利楊秀花潘長鷺
    中國食物與營養(yǎng) 2016年8期
    關(guān)鍵詞:營養(yǎng)狀況膳食營養(yǎng)

    趙文利,閆 潔,楊秀花,潘長鷺

    (首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院營養(yǎng)科,北京 100045)

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    膳食營養(yǎng)指導及適量腸內(nèi)營養(yǎng)補充對Ⅳ期神經(jīng)母細胞瘤患兒營養(yǎng)不良改善效果分析

    趙文利,閆潔,楊秀花,潘長鷺

    (首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院營養(yǎng)科,北京100045)

    目的:研究營養(yǎng)干預是否對行自體造血干細胞移植的IV期神經(jīng)母細胞瘤(NB)的患兒有益。方法:2014年5月—2015年12月因NB擬行移植的患兒40例入組,隨機分為營養(yǎng)干預組和常規(guī)治療組,觀察移植結(jié)束時患兒營養(yǎng)狀況、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果:移植結(jié)束時干預組體重減輕差值低于常規(guī)組(P<0.05);營養(yǎng)不良發(fā)生比例:干預組輕度7例、中度1例;常規(guī)組輕度9例、中度2例;干預組前白蛋白和白蛋白優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05),第3w飲食攝入量高于常規(guī)組,腸外營養(yǎng)支持時間、腹瀉和肝功損傷發(fā)生率低于常規(guī)組(P均<0.05)。結(jié)論:對于IV期NB患兒,膳食營養(yǎng)指導及適量腸內(nèi)營養(yǎng)補充有利于改善患兒的營養(yǎng)狀況,提高患兒的治療耐受性,有益于臨床治療。

    兒童;營養(yǎng)狀況;Ⅳ期神經(jīng)母細胞瘤;自體外周血干細胞移植

    神經(jīng)母細胞瘤(nueroblastoma,NB)是小兒常見的惡性腫瘤之一,占所有兒童期惡性腫瘤的8%[1]。NB治療過程中因其惡性程度高、治療強度大、治療時間長等引發(fā)的毒副作用不斷惡化患兒的營養(yǎng)狀況,引起臨床重視。本研究旨在探討膳食營養(yǎng)指導對NB患兒臨床治療效果,為營養(yǎng)支持在腫瘤患兒臨床治療中的應用提供科學依據(jù)。

    1 材料與方法

    1.1一般資料

    選取2014年5月—2015年12月入住首都醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院血液中心擬行移植的IV期NB患兒40例,入選標準:(1)根據(jù)臨床病史、癥狀、影像學資料和病理學診斷為IV期NB的患兒。(2)綜合治療后擬行移植。剔除標準:未行移植的患兒。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準,患兒家長均自愿參加本項研究并簽署知情同意書。

    1.2方法

    根據(jù)國際兒童惡性實體瘤協(xié)作組治療原則[2],對患兒采用化療、手術(shù)、放療以及自體外周血干細胞移植治療。根據(jù)營養(yǎng)干預方式不同,將入選患兒隨機分為干預組和常規(guī)組,各入組20例,開展隨機對照研究。2組患兒的抗腫瘤治療方案相同。完成4個療程的化療后手術(shù)切除原發(fā)部位腫瘤,術(shù)后加強化療1個療程后去移植病房采集造血干細胞(采干),采集完成繼續(xù)化療2個療程后行移植前檢查,合格后入無菌艙移植。移植病房的專職營養(yǎng)師從采干至患兒出無菌艙予以營養(yǎng)評估與干預,約經(jīng)過2.5~3個月,觀察營養(yǎng)干預是否對患兒有益。

    1.2.1營養(yǎng)調(diào)查(1)采干前調(diào)查患兒連續(xù)3 d的膳食情況,記錄飲食的種類和數(shù)量,分析膳食結(jié)構(gòu),計算蛋白質(zhì)質(zhì)量及總能量取平均值;根據(jù)WHO推薦的Schofield基礎(chǔ)代謝率公式[3]及中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量(dietary reference intakes,DRI)[4]估算患兒1d所需的總能量和蛋白質(zhì)需要量。(2)入艙后根據(jù)患兒每餐前后對食物稱重、分類記錄表分析患兒飲食攝入情況。

    1.2.2營養(yǎng)評估分別于采干前、移植前、出移植艙后測量患兒體重、身高,計算體質(zhì)指數(shù)(BMI)、年齡別體重(WFA),采用2010年中國兒科腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持指南中位數(shù)百分比標準評價營養(yǎng)狀況。采用STRONGkids行營養(yǎng)風險篩查[5],將營養(yǎng)風險分為3度:低度風險、中度風險和高度風險。

    1.2.3營養(yǎng)干預根據(jù)膳食調(diào)查結(jié)果進行個體化指導:因每個年齡段的能量和蛋白質(zhì)推薦量不同,患兒所需能量從3 750~6 600kJ/d不等,蛋白質(zhì)攝入占總能量的15%,為1.5~2.5g/(kg·d),并保證55%~65%是高生物效價優(yōu)質(zhì)蛋白。(2)幫助家長設計食譜盡量糾正患兒挑食的習慣,通過增加腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)制劑彌補蛋白質(zhì)或能量攝入的不足,鼓勵攝入不足的患兒每日口服EN制劑200~600mL;(3)每周1次電話指導并答疑干預組的飲食情況,患兒返院化療期間去病房指導并盡量保證患兒的能量攝入充足;(4)患兒進艙后對送飯家長繼續(xù)進行飲食指導,對艙內(nèi)因并發(fā)癥等原因食欲低下的患兒鼓勵口服短肽類EN制劑,當經(jīng)口攝食量小于日需要量的70%且預計持續(xù)超過5d時行腸外營養(yǎng)(PN)支持;當經(jīng)口攝食量達到日需要量的70%時停用PN。常規(guī)組由主管醫(yī)師自行決定營養(yǎng)治療方案。

    1.2.4觀察指標(1)營養(yǎng)指標及部分血液檢查指標:2組患兒于采干前、移植前、出艙后,檢測體質(zhì)量、PN人數(shù)及天數(shù)、艙內(nèi)飲食攝入量、空腹抽取外周血檢測血前白蛋白、白蛋白。(2)并發(fā)癥發(fā)生率評價:口腔黏膜炎發(fā)生率、腹瀉發(fā)生率、肝功能受損率。肝功能以丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)最高水平為參考指標,其正常參考值:0~40U/L。

    1.3統(tǒng)計學分析

    采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以率表示,采用χ2檢驗,計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示,符合正態(tài)分布的計量資料兩組比較采用獨立樣本t檢驗,不符合正態(tài)分布的計量資料兩組比較采用Wilcoxon秩和檢驗,組間出入倉前后比較采用Wilcoxon配對秩和檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果與分析

    2.1人口學數(shù)據(jù)基線比較

    40例IV期NB患兒入選,干預組20例(男孩14例、女孩6例);常規(guī)組20例(男孩12例、女孩8例)。中位年齡37個月(12~103個月)。2組患兒營養(yǎng)干預前各項指標比較,差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05,表1)。

    表1 患兒一般資料

    注:PALB:前白蛋白;ALB:白蛋白;HGB:血紅蛋白;TC:總膽固醇;TG:甘油三酯

    2.22組移植艙情況比較

    (1)營養(yǎng)狀況全部患兒具有中、高度營養(yǎng)風險。采干前總營養(yǎng)不良發(fā)生率:42.5%,兩組相比無顯著性差異(P>0.05);出移植艙后總營養(yǎng)不良發(fā)生率為47.5%,干預組的營養(yǎng)不良發(fā)生比例低于常規(guī)組。(2)體質(zhì)量:2組移植后體質(zhì)量均有所下降,干預組體質(zhì)量變化差值低于常規(guī)組(P<0.05)。(3)生化指標:移植后,常規(guī)組血前白蛋白及白蛋白下降與干預組相比有顯著性差異(P<0.05)。(4)能量攝入變化:移植1w后2組均攝入減少,最低到DRI的20%左右;移植3w攝入增加,干預組與常規(guī)組相比有顯著性差異(P<0.05)。(5)PN支持:2組應用PN人數(shù)相似,常規(guī)組應用PN天數(shù)多于干預組,有顯著性差異(P<0.05,表2)。

    2.3并發(fā)癥發(fā)生率評價

    2組口腔黏膜炎發(fā)生率大致相同,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);常規(guī)組的腹瀉病和肝功損傷發(fā)生率均高于干預組,有顯著性差異(P<0.05,表3)。

    表2 2組移植艙情況比較

    表3 出艙后并發(fā)癥發(fā)生率及營養(yǎng)狀況

    3 討論

    不同類型腫瘤的營養(yǎng)不良發(fā)生率不同,急性淋巴細胞白血病為7%,而NB則高達50%[6]。我院NB的綜合治療包括超大劑量化療、手術(shù)、移植及放療,隨著治療強度的增加,患兒的營養(yǎng)狀況有惡化趨勢,移植后營養(yǎng)不良發(fā)生率高達47.5%。另外,腫瘤的存在對兒童的代謝也產(chǎn)生不良影響,腫瘤誘導的細胞因子的釋放導致能量消耗,蛋白質(zhì)分解顯著增加;糖皮質(zhì)激素在治療中使用頻繁,促進內(nèi)生肌蛋白分解代謝,導致了瘦體重的損失,治療第1個月后體重下降大于5%是常見的[6]。NB發(fā)病年齡小,80%小于5歲,因喂養(yǎng)不當及化療反應減少了飲食攝入,導致嬰幼兒在住院期間相比大年齡兒童更易發(fā)生營養(yǎng)狀況惡化[7],也是患兒營養(yǎng)不良高發(fā)的原因之一。

    兒童腫瘤的營養(yǎng)狀況是動態(tài)的,在不同的治療階段營養(yǎng)不良發(fā)生率有所不同。患兒采干前剛經(jīng)過手術(shù)及加強化療,正處于骨髓抑制期,31例(77.5%)貧血;8例患兒被要求術(shù)后低脂飲食,但不知何時停止,降低了能量攝入;2例患兒手術(shù)后間斷腹瀉,影響營養(yǎng)素的消化吸收;5例患兒化療結(jié)束后仍食欲低下,攝食減少;均導致體重下降,總營養(yǎng)不良發(fā)生率為42.5%。移植術(shù)對患兒營養(yǎng)狀況的打擊是巨大的,其原因主要由于預處理期間大劑量化療造成口腔黏膜損傷和惡心、嘔吐、腹瀉等消化道不良反應,此類不良反應可持續(xù)數(shù)日或數(shù)周,嚴重影響患者攝食,約90%的患兒在移植期間體重下降,33例(82.5%)使用PN,出艙時營養(yǎng)不良發(fā)生率高達47.5%。

    隨著預處理進行,腹瀉、嘔吐等不良反應相繼出現(xiàn),患兒攝食逐漸減少,1w內(nèi)達到最低僅為DRI的20%左右,2組情況相似,均予積極的PN支持以提高患兒治療的耐受性,干預組同時鼓勵患兒增加短肽型EN制劑攝入,指導家長制作易消化飲食,因此患兒出艙時的體重未明顯下降,腹瀉發(fā)生率及腹瀉程度均低于常規(guī)組,雖然應用PN的人數(shù)相似,但PN支持時間少于常規(guī)組(P<0.05)。Seguy[8]等研究證明,對于行骨髓移植的患兒,腸內(nèi)營養(yǎng)能改善其早期預后?;純涸谝浦才搩?nèi)約20d左右,到第3w粒系基本植入,各種并發(fā)癥好轉(zhuǎn),患兒食欲逐漸恢復,干預組經(jīng)口攝入可達DRI的50%左右,常規(guī)組也達到40%左右,但常規(guī)組部分患兒直到出艙仍以PN為主,肝功損傷也多于干預組。ALB和PALB作為營養(yǎng)評價的常用指標,部分反應了患兒的營養(yǎng)狀況,出艙前干預組攝入量高于常規(guī)組,因此兩指標也優(yōu)于常規(guī)組。

    膳食調(diào)查是了解患兒營養(yǎng)問題的重要途徑,從通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)患兒的不良飲食習慣、糾正家長的飲食誤區(qū),利于營養(yǎng)師有針對性地調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。與成年人相比,兒童營養(yǎng)不良的風險更大,因為他們有生長發(fā)育和康復的雙重營養(yǎng)需求。2009年美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會發(fā)布的臨床腫瘤患者營養(yǎng)支持治療指南提示,營養(yǎng)支持在腫瘤患者的手術(shù)、化療、放療等治療過程中并不需要常規(guī)使用,但若存在營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良的風險時,進行營養(yǎng)支持是必需和正確的[9]。由STRONGkids行營養(yǎng)風險篩查的結(jié)果為全部患兒具有中、高度營養(yǎng)風險,因此鼓勵干預組每人每日口服EN制劑,17例(85%)執(zhí)行了口頭醫(yī)囑,至移植前多數(shù)患兒增重0.5~1kg,1例中度營養(yǎng)不良患兒已轉(zhuǎn)為輕度。采干前2組營養(yǎng)不良例數(shù)近似,出艙后干預組營養(yǎng)不良比例低于常規(guī)組。因營養(yǎng)不良是影響骨髓移植患者預后的重要因素之一[10],費俊等[11]建議預處理開始前即對家長和患兒進行營養(yǎng)宣教和評估,加強營養(yǎng)素攝入;Gürlek[12]等研究也證明,蛋白質(zhì)和能量密集的口服營養(yǎng)補充劑能夠有效防止營養(yǎng)不良兒童的體重下降。

    綜上,腫瘤患兒的營養(yǎng)狀況是影響治療耐受性和預后的重要因素,營養(yǎng)教育與支持是提高整體移植成功率的措施之一,應充分發(fā)揮營養(yǎng)師的作用,定期監(jiān)測和評估并盡量保證患兒的營養(yǎng)狀況不致惡化。本研究只是對NB患兒治療后期進行營養(yǎng)干預,看到一定效果但有限,今后的方向是實施腫瘤患兒全程營養(yǎng)管理,保障臨床治療順利進行?!?/p>

    [1]Peter E.Zage,Chrystal U,et al.New Aspects of Neuroblastoma Treatment:ASPHO 2011 Symposium Review[J].Pediatr Blood Cancer,2012,58(7):1099-1105.

    [2]董蒨,金先慶,高解春.小兒腫瘤外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:106-113.

    [3]顧景范.現(xiàn)代臨床營養(yǎng)學[M](第2版).北京:科學出版社,2009:3.

    [4]中國營養(yǎng)學會.中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量(2013版)[M].北京:科學出版社,2013:109.

    [5]Hulst JM,Zwart H,Hop WC,et al.Duch national survey to test the STRONGkids nutritional risk screening tool in hospitalized children[J].Clin Nutr,2010,29(1):106-111.

    [6]Edward P T Gaynor,Peter B Sullivan.Nutritional status and nutritional management in children with cancer[J].Arch Dis Child,2015,100(12):1169-72.

    [7]Agostoni C,et al.The need for nutrition support teams in pediatric units:a commentary by the ESPGHAN committee on nutrition[J].Pediatr Gastroenterol Nutr,2005,41(1):8-11.

    [8]Seguy D,Berthon C,Micol JB,et al.Enteral feeding and early outcomes of patients undergoing allogeneic stem cell transplantation following myeloablative conditioning[J].Transplantation,2006,82(6):835-839.

    [9]August DA,Huhmann MB.ASPEN clinical guidelines:nutrition support therapy during adult anticancer treatment and in hematopoietic cell transplantation[J].J Parenter Enteral Nutr,2009,33(5):472-500.

    [10]Nishiwaki S,et al.Impact of the basal metabolic ratio in predicting early deaths after allogeneic stem cell transplantation[J].Am J Hematol,2009,84(9):608-611.

    [11]費俊,等.骨髓移植患兒移植前后飲食攝入的改變[J].中華臨床營養(yǎng)雜志,2014,22(2):67-73.

    [12]Gürlek D,et al.Assessment of Nutritional Status in Children With Cancer and Effectiveness of Oral Nutritional Supplements[J].Pediatr Hematol Oncol,2015,32(6):423-432.

    (責任編輯李婷婷)

    Effect of Dietary Nutrition Guidance and Enteral Nutrition Supplementation on Malnutrition in Children With Stage Ⅳ Neuroblastoma

    ZHAO Wen-li,YAN Jie,YANG Xiu-hua,PAN Chang-lu

    (Nutritional Department,Beijing Children’s Hospital,Capital Medical University,Beijing 100045,China)

    child;nutritional status;stage IV neuroblastoma;autologous peripheral blood stem cell transplantation

    趙文利(1969—),女,學士,主管技師,研究方向:臨床營養(yǎng)。

    閆潔(1966—),女,學士,主任醫(yī)師,研究方向:臨床營養(yǎng)。

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