2016年歐洲心臟學(xué)會心房顫動患者管理指南解讀

解忠慧 綜述 崔凱軍 審校

(四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科，四川 成都 610041)

1 心房顫動的發(fā)病機(jī)制

在選擇治療方案的時(shí)候，應(yīng)考慮引發(fā)心房顫動的主要機(jī)制。不同的病因(糖尿病、心力衰竭、肥胖、冠心病、高血壓、年齡老化、遺傳因素)可以引起一系列復(fù)雜的病理生理改變，包括牽張引起的心房纖維化、收縮力降低、脂肪浸潤、炎癥、血管重構(gòu)、缺血、離子通道功能異常和鈣電流不穩(wěn)定等。這些病理改變使異位起搏點(diǎn)和傳導(dǎo)紊亂加重，使心房顫動更易進(jìn)展或維持。同時(shí)，這些變化也促進(jìn)了高凝狀態(tài)的形成。例如，收縮力下降導(dǎo)致局部內(nèi)皮切應(yīng)力下降，使纖維酶原激活抑制物表達(dá)增加；缺血引起的炎癥使內(nèi)皮黏附因子表達(dá)增多和內(nèi)皮細(xì)胞脫落，導(dǎo)致組織因子暴露于血流中。心房顫動患者發(fā)生的這些病理改變，使他們更容易形成心房血栓。心律失常性疾病有進(jìn)展的特性，所以心房顫動心律也促使上述病理機(jī)制進(jìn)一步惡化，造成惡性循環(huán)。

2 心房顫動的篩查

心房顫動的患病率與年齡呈正相關(guān)，在年齡<60歲人群中，心房顫動患病率約為1%；在年齡75～84歲人群中，患病率上升到12%；在年齡>80歲人群中，心房顫動的患病率更是達(dá)到1/3[1]。而且有25%原因不明的腦卒中由無癥狀性心房顫動引起[2-4]，所以新指南提倡更早、更積極的心房顫動篩查。通過脈搏觸診或心電圖在年齡>65歲的老年人中隨機(jī)篩查心房顫動(Ⅰ，B)。年齡>75歲的患者或有高卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)考慮進(jìn)行系統(tǒng)的心電圖篩查，以監(jiān)測心房顫動的發(fā)生(Ⅱ，B)。短暫性腦缺血和缺血性卒中患者推薦先行普通心電圖監(jiān)測，隨后至少用動態(tài)心電圖監(jiān)測72 h(Ⅰ，B)。

3 心房顫動分類及分級

初次診斷的心房顫動：第一次診斷的心房顫動，不考慮心律失常發(fā)作時(shí)長和心房顫動癥狀和嚴(yán)重程度。陣發(fā)性心房顫動：大多數(shù)情況下在48 h內(nèi)自行終止，一些陣發(fā)性心房顫動最多可以持續(xù)7 d。持續(xù)性心房顫動：持續(xù)超過7 d的心房顫動，包括7 d及以后用藥物或直流電復(fù)律終止的心房顫動。長程持續(xù)性心房顫動：決定節(jié)律控制前，心房顫動已經(jīng)持續(xù)超過1年。永久性心房顫動：患者和醫(yī)生已經(jīng)接受心房顫動，不考慮節(jié)律控制。如果嘗試節(jié)律控制，就應(yīng)重新分類為長程持續(xù)性心房顫動。

新指南[5]對于心房顫動的分類除了沿用了之前的方法外，還根據(jù)專家意見增加了臨床分型。繼發(fā)于結(jié)構(gòu)性心臟病的心房顫動：對于有左室舒縮功能障礙、長期高血壓伴左室肥厚和其他結(jié)構(gòu)性心臟病的心房顫動患者，心房顫動是不良預(yù)后因素，通常會引起住院。局灶性心房顫動：有反復(fù)的室上性心動過速和頻繁發(fā)作的短陣心房顫動。常伴隨較重的癥狀，年輕的患者有明顯的心房波(粗顫)，心房異位節(jié)律或房性心動過速惡化為心房顫動。多基因心房顫動：常見基因變異型的攜帶者易患，并與早發(fā)性心房顫動密切相關(guān)。術(shù)后心房顫動：在大手術(shù)(尤其心臟手術(shù))后患者新出現(xiàn)的心房顫動，并且術(shù)前為竇性心律沒有心房顫動史。二尖瓣狹窄和人工心臟瓣膜相關(guān)心房顫動：患有二尖瓣狹窄或做過二尖瓣手術(shù)的患者出現(xiàn)的心房顫動，也可以由其他瓣膜病引起。運(yùn)動員心房顫動：常為陣發(fā)性的，與訓(xùn)練時(shí)長和強(qiáng)度有關(guān)。單基因心房顫動：遺傳性心肌病(包括離子通道病)患者患有的心房顫動。臨床分類可以更好地反映引起心房顫動的機(jī)制；但是它的臨床作用尚缺乏臨床證據(jù)的支持。

2014年Wynn等[6]提出對以前的EHRA分級做出修改的意見，將2級細(xì)分為2a級和2b級。1級：無，心房顫動不引起任何癥狀；2a級：輕，正常體力活動不受影響；2b級：中，正常體力活動不受影響，但患者被癥狀發(fā)作困擾；3級：重，日常活動受心房顫動癥狀影響(Ⅰ,C)。通過研究證明，2b級患者通過心律控制可以得到更多的益處，從而可以更好地指導(dǎo)治療。2b級或許在今后的臨床工作中可以作為是否進(jìn)行干預(yù)的恰當(dāng)界限。

4 心房顫動危險(xiǎn)因素及伴隨心血管疾病和心房顫動的整合管理

初診心房顫動患者的及時(shí)轉(zhuǎn)診和正確處理需要多個(gè)學(xué)科的合作，且對患者的良好預(yù)后有很重要的意義。所以新指南增加了心房顫動的整合管理內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)患者參與管理疾病、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理、臨床決策支持等技術(shù)工具的支持的必要性，以及增加所有治療手段的可及性。根據(jù)以往隨訪研究發(fā)現(xiàn)心房顫動患者的死亡原因及預(yù)后也受心力衰竭、冠心病、急性冠脈綜合征等伴發(fā)疾病影響,而不僅限于血栓栓塞、出血等；所以，心房顫動治療不僅需要對心房顫動疾病本身的管理，如抗凝治療、心律控制等，還需要綜合管理。此外，心房顫動患者管理需整個(gè)心血管內(nèi)科門診綜合管理以及整個(gè)醫(yī)學(xué)的跨學(xué)科管理，比如說門診不僅包括心血管科室,卒中患者的管理還應(yīng)有神經(jīng)科、康復(fù)科等其他科室參與。所有的患者都應(yīng)整合管理，包括系統(tǒng)的護(hù)理和隨訪，以提高依從性并降低住院率和死亡率(Ⅱa，B)。心房顫動患者應(yīng)進(jìn)行全面的心血管系統(tǒng)評估，包括準(zhǔn)確的病史、仔細(xì)的查體和伴隨疾病的評估(Ⅰ，C)。治療、預(yù)防伴發(fā)疾病是預(yù)防心房顫動和減輕疾病負(fù)擔(dān)的重要手段，新指南詳細(xì)論述了心房顫動相關(guān)危險(xiǎn)因素和合并疾病的處理原則，尤其強(qiáng)調(diào)了對肥胖和睡眠呼吸暫停綜合征等危險(xiǎn)因素的管理。對于肥胖的心房顫動患者，減肥和管理其他危險(xiǎn)因素可以減輕心房顫動負(fù)擔(dān)和癥狀(Ⅱ，B)，應(yīng)該詢問所有的心房顫動患者有無睡眠呼吸暫停綜合征的臨床癥狀(Ⅱa，B)，應(yīng)充分治療睡眠呼吸暫停綜合征，以減少心房顫動復(fù)發(fā)并提高心房顫動治療效果(Ⅱa，B)。

5 心房顫動的預(yù)防卒中治療

抗凝治療能預(yù)防大部分的缺血性卒中事件，延長患者生命。不服用口服抗凝藥的卒中風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)常要超過服用抗凝藥帶來的出血風(fēng)險(xiǎn)。新指南中抗凝治療占了較大的比重，抗凝治療的適應(yīng)證范圍也較前擴(kuò)大。

5.1 評估心房顫動患者卒中和出血的風(fēng)險(xiǎn)

應(yīng)用抗凝治療前，應(yīng)評價(jià)出血和抗凝的風(fēng)險(xiǎn)。新指南中依舊推薦使用CHA2DS2-VASc評分預(yù)測心房顫動患者卒中的風(fēng)險(xiǎn)(Ⅰ，A)?？梢愿鶕?jù)抗凝獲益/風(fēng)險(xiǎn)比值決定是否對高風(fēng)險(xiǎn)出血者進(jìn)行抗凝，對于出血風(fēng)險(xiǎn)高但又非常需要抗凝治療的患者，則需要采取低劑量抗凝劑治療。對于出血的患者，可以采取相應(yīng)的措施，包括延期服藥、治療出血原因(例如胃鏡止血)、輸血和補(bǔ)液治療等。

5.2 基于出血風(fēng)險(xiǎn)評分的服用抗凝藥出血患者的可糾正和不可糾正的危險(xiǎn)因素

新指南將抗凝風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素分為可糾正和不可糾正兩種，目的在于通過控制可變因素，減少出血風(fēng)險(xiǎn)，可以更好地應(yīng)用抗凝治療預(yù)防卒中。服用口服抗凝劑的心房顫動患者應(yīng)該進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評分，識別造成出血的可糾正的因素(Ⅱa，B)。既往[7]和本次指南都沒有把出血作為治療的禁忌證，心房顫動患者即使有活動性出血，也仍需在嚴(yán)格地調(diào)整劑量和止血治療后進(jìn)行后續(xù)的抗凝治療?？杉m正的出血危險(xiǎn)因素：高血壓[尤其收縮壓>160 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)時(shí)]、服用維生素K拮抗劑的患者INR波動大和治療窗內(nèi)時(shí)間低于60%、藥物因素(抗血小板藥物和非甾體類抗炎藥)、飲酒過量(每周>8杯酒)。潛在可糾正的出血危險(xiǎn)因素：貧血、腎功能受損、肝功能受損、血小板數(shù)量減少或功能下降。

5.3 心房顫動患者預(yù)防卒中的建議

既往指南[7-8]將新型口服抗凝劑作為Ⅱa級推薦，隨著新型口服抗凝藥臨床證據(jù)越來越多，在新的指南中新型口服抗凝劑、維生素K拮抗劑都作為Ⅰ類推薦，新型口服抗凝劑可優(yōu)于華法林作為推薦?？梢允褂眯滦涂鼓齽┑男姆款潉踊颊邇?yōu)先使用新型抗凝劑，次選華法林(Ⅰ，A)。已經(jīng)使用維生素K拮抗劑的患者，如果治療窗內(nèi)時(shí)間控制不好，即使患者依從性很高，都應(yīng)考慮用新型口服抗凝藥(阿哌沙班、達(dá)比加群酯、依度沙班、利伐沙班)。如果患者沒有服用新型口服藥的禁忌證，也可根據(jù)患者意愿選擇(Ⅱb，A)。此外，抗凝的指征也較之前有所放寬，0分不需抗凝；1分可考慮抗凝；男性2分，女性3分應(yīng)給予抗凝。CHA2DS2-VASc評分1分的男性心房顫動患者應(yīng)根據(jù)個(gè)體差異和患者意愿考慮使用口服抗凝藥預(yù)防血栓(Ⅱa，B)。CHA2DS2-VASc評分2分的女性心房顫動患者應(yīng)根據(jù)個(gè)體差異和患者意愿考慮使用口服抗凝藥預(yù)防血栓(Ⅱa，B)。

5.4 左心耳封堵或切除的建議

Protect AF和Prevail研究提示W(wǎng)atchman的療效和安全性不劣于長期服用華法林，并發(fā)癥也在可接受范圍內(nèi)。Holmes等[9]也驗(yàn)證了Watchman在預(yù)防腦卒中和術(shù)后動脈系統(tǒng)栓塞的有效性，而且手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率也有所下降。Price等[10]的研究表明用Larit套圈結(jié)扎左心耳成功率約為94%，手術(shù)不成功的原因主要是出血，且急性冠狀動脈閉塞發(fā)生率非常高。也有一些報(bào)告稱左心耳封堵或切除術(shù)后的殘余漏與術(shù)后的卒中有關(guān)聯(lián)，但不能確定因果關(guān)系。所以左心耳封堵或切除術(shù)仍然有爭議，需要大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步證明該手術(shù)的效果。所以新指南指出，有長期服用抗凝藥禁忌證的心房顫動患者可以考慮左心耳封堵術(shù)預(yù)防卒中(非可逆因素引起的致命性出血)(Ⅱb，B)。在左心耳封堵術(shù)或切除后，有卒中風(fēng)險(xiǎn)的心房顫動患者應(yīng)繼續(xù)抗凝治療預(yù)防卒中(Ⅰ，B)。

5.5 聯(lián)合使用抗凝藥和抗血小板藥物的建議

在Mant等[11]的心房顫動預(yù)防卒中的大規(guī)模研究中發(fā)現(xiàn)，阿司匹林的出血風(fēng)險(xiǎn)與華法林和新型口服抗凝藥無異，但卻不能有效地預(yù)防心房顫動患者卒中。合用口服抗凝藥和抗血小板藥物將增加心房顫動患者出血風(fēng)險(xiǎn)，如無其他指征，盡量不要合用抗血小板藥物(Ⅲ，B)。所有心房顫動患者如無卒中危險(xiǎn)因素，不推薦使用抗凝藥或抗血小板藥物預(yù)防卒中(Ⅲ，B)。在2012版指南中表示不服用口服抗凝藥的患者，可給予抗血小板藥物。而在新指南中指出不管卒中風(fēng)險(xiǎn)多大，都不推薦單獨(dú)用抗血小板藥物預(yù)防卒中(Ⅲ，A)。有機(jī)械瓣(證據(jù)級別B)或中重度二尖瓣狹窄(Ⅲ，C)患者不推薦使用新型口服抗凝藥(阿哌沙班、達(dá)比加群酯、依度沙班、利伐沙班)。所有的心房顫動患者都應(yīng)通過測血肌酐和肌酐清除率來評估腎功能，發(fā)現(xiàn)腎臟病，以便制定合理的心房顫動藥物治療劑量(Ⅰ，A)。

對于心房顫動合并急性冠脈綜合征的處理，也較前發(fā)生了變化。對于出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者，可以三聯(lián)抗栓治療6個(gè)月，接著二聯(lián)抗栓治療6個(gè)月(阿司匹林和氯吡格雷其中之一聯(lián)合新型口服抗凝藥)，而以前的指南推薦維生素K拮抗劑，1年后僅服用口服抗凝藥長期治療。對于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，可以三聯(lián)抗栓治療1個(gè)月，接著二聯(lián)抗栓治療11個(gè)月(阿司匹林和氯吡格雷其中之一聯(lián)合新型口服抗凝藥)，1年后僅服用口服抗凝藥長期治療。明顯減少了三聯(lián)抗栓治療的時(shí)間，降低了出血風(fēng)險(xiǎn)。對于擇期經(jīng)皮冠脈介入術(shù)的心房顫動患者，出血風(fēng)險(xiǎn)高者三聯(lián)抗栓治療1個(gè)月，然后二聯(lián)抗栓治療5個(gè)月(阿司匹林和氯吡格雷其中之一聯(lián)合新型口服抗凝藥)，以后長期單獨(dú)口服抗凝藥物；對于出血風(fēng)險(xiǎn)小的患者，三聯(lián)抗栓治療1個(gè)月，二聯(lián)抗栓治療11個(gè)月(阿司匹林和氯吡格雷其中之一聯(lián)合新型口服抗凝藥)，然后改為單獨(dú)口服抗凝藥物。在某些患者中，口服抗凝藥和氯吡格雷75 mg/d的雙聯(lián)治療，可以替代三聯(lián)治療(Ⅱb，C)。

6 心房顫動的心率控制治療

7 心房顫動的心律控制治療

7.1 心房顫動復(fù)律

有癥狀的持續(xù)性或長程持續(xù)性心房顫動患者應(yīng)考慮復(fù)律(電復(fù)律或藥物復(fù)律)。無缺血性或結(jié)構(gòu)性心臟病的新發(fā)心房顫動患者，可以用氟卡尼、普羅帕酮或維那卡蘭進(jìn)行藥物復(fù)律(Ⅰ，B)。有結(jié)構(gòu)性或缺血性心臟病患者，推薦使用胺碘酮進(jìn)行心房顫動復(fù)律(Ⅰ，A)。電復(fù)律是最可靠的心房顫動復(fù)律方法，對急性血流動力學(xué)不穩(wěn)定或癥狀嚴(yán)重的患者應(yīng)緊急采取電復(fù)律，恢復(fù)血流動力學(xué)功能(Ⅰ，B)。胺碘酮、氟卡尼、伊布利特預(yù)處理可以增加電復(fù)律的成功率并預(yù)防心房顫動復(fù)發(fā)(Ⅱa，B)。心房顫動或心房撲動復(fù)律前，應(yīng)用肝素或新型口服抗凝劑進(jìn)行抗凝至少3周(Ⅰ，B)。早期復(fù)律時(shí)，經(jīng)食管心臟超聲可以用來排除心臟血栓，以代替復(fù)律前長期抗凝(Ⅰ，B)。2014年Nuotio等[12]進(jìn)行了一項(xiàng)研究用以驗(yàn)證在發(fā)生心房顫動48 h內(nèi)不抗凝電復(fù)律是否增加血栓栓塞發(fā)生率，結(jié)果表明在心房顫動發(fā)生12 h以后，不抗凝電復(fù)律會增加血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，在12 h以內(nèi)不抗凝電復(fù)律，血栓栓塞發(fā)生率較低。然而本次指南依舊建議心房顫動開始后時(shí)間<48 h，可早期復(fù)律，而不用做經(jīng)食管心臟超聲檢查(Ⅱa，B)。

7.2 抗心律失常藥物

抗心律失常藥物的使用較之前無明顯改動，綜合考慮患者的合并癥、心血管風(fēng)險(xiǎn)、潛在的嚴(yán)重致心律失常作用、心臟外的毒性反應(yīng)、患者意愿和癥狀負(fù)擔(dān)，謹(jǐn)慎選擇抗心律失常藥物。胺碘酮較其他抗心律失常藥物更能預(yù)防心房顫動發(fā)生，但隨時(shí)間增長心臟外毒副作用常見，因此并不作為首選(Ⅱa，C)。剛開始抗心律失常藥物治療時(shí)，應(yīng)用心電圖監(jiān)測心率、QRS和QT間期延長和房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生(Ⅱa，B)。QT間期明顯延長(>0.5 s)或者有明顯竇房結(jié)疾病或房室結(jié)功能失常又沒有植入永久性起搏器的患者，不推薦使用抗心律失常藥物(Ⅲ，C)。

7.3 導(dǎo)管消融和心房顫動手術(shù)

單純藥物治療難以維持竇性心律，而射頻消融技術(shù)不斷發(fā)展完善，在本次指南中心房顫動導(dǎo)管消融的適應(yīng)證范圍有所擴(kuò)大(有癥狀的陣發(fā)性心房顫動，或反復(fù)發(fā)作，或藥物治療效果不佳都可以作為一線治療)。對于合并心功能不全、冠心病、瓣膜病變、異常左室肥厚的非永久性心房顫動患者，以前將導(dǎo)管治療作為Ⅱb類，現(xiàn)在作為Ⅱa類推薦，高齡和心功能不全不再是導(dǎo)管消融的禁忌證。有癥狀的陣發(fā)性心房顫動患者藥物治療(胺碘酮、決奈達(dá)隆、氟卡胺、普羅帕酮、索他洛爾)不能很好地控制心房顫動癥狀時(shí)，或患者決定進(jìn)一步節(jié)律控制治療時(shí)，可在有經(jīng)驗(yàn)的中心接受射頻導(dǎo)管消融術(shù)(Ⅰ，A)。根據(jù)患者的意愿、受益和風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)管消融可以作為一線治療預(yù)防心房顫動復(fù)發(fā)，改善癥狀，作為部分癥狀性陣發(fā)性心房顫動患者除藥物治療外的另一種選擇(Ⅱa，B)。有癥狀的心房顫動患者合并射血分?jǐn)?shù)和心功能降低的心力衰竭，有可疑的心動過速心肌病時(shí)，行心房顫動消融可改善癥狀和心功能(Ⅱa，C)。合并心房顫動相關(guān)的心動過緩的患者，可以考慮心房顫動消融以避免起搏器植入(Ⅱa，C)。有癥狀的持續(xù)性或長程持續(xù)性心房顫動患者對抗心律失常藥物治療無效時(shí)，綜合考慮患者意愿、受益和風(fēng)險(xiǎn)，可考慮由有經(jīng)驗(yàn)的心房顫動團(tuán)隊(duì)行導(dǎo)管或手術(shù)消融(Ⅱa，C)。心房顫動外科手術(shù)由原來的Ⅱb提升為Ⅱa推薦級別。有癥狀的難治性持續(xù)性心房顫動或消融后心房顫動，可在有經(jīng)驗(yàn)的中心，行微創(chuàng)的迷宮術(shù)改善癥狀(Ⅱa，C)。將要做心臟手術(shù)的患者，在評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和獲益后，可考慮行迷宮手術(shù)(雙心房更優(yōu))以改善癥狀(Ⅱa，A)。

8 將來的研究方向

近兩年對心房顫動的導(dǎo)管消融的有效性和安全性、新型口服抗凝藥的預(yù)防卒中都做了大量的臨床研究，取得了巨大的進(jìn)展。新指南強(qiáng)力推薦了新型口服抗凝藥，在非瓣膜性心房顫動患者中，新型口服抗凝藥優(yōu)于華法林，這對于不方便定期復(fù)查INR的患者來說多了一種選擇，也提高了心房顫動管理的安全性。而且本次指南也適當(dāng)放寬了抗凝的指征，這對于預(yù)防卒中有重大意義，更積極的抗凝治療可以減少卒中帶來的高致殘率，改善患者生活質(zhì)量?？梢詮?016年中國大陸心律失常介入治療的注冊數(shù)據(jù)(圖1)中看出，從2009年開始，導(dǎo)管消融手術(shù)呈明顯上升趨勢，其中心房顫動導(dǎo)管消融手術(shù)也呈上升趨勢(2016年達(dá)到了30 574臺)。本次指南肯定了導(dǎo)管消融在心房顫動治療中的作用，放寬指征，預(yù)計(jì)2017年以后心房顫動導(dǎo)管消融手術(shù)會更好地開展，造福于心房顫動患者。但關(guān)于心房顫動治療的很多問題有待于進(jìn)一步研究，比如新型口服抗凝劑拮抗劑的研發(fā)，心房選擇性抗心律失常藥物的研發(fā)，心房顫動治療后患者的抗凝治療和左心耳封堵術(shù)的療效以及是否可以引起心房血栓等并發(fā)癥等。心房顫動患者需要多學(xué)科綜合管理，提高患者的依從性和生活質(zhì)量；也需要更積極的篩查心房顫動患者，對于不明原因卒中的患者，應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)無癥狀性心房顫動。新指南在逐步強(qiáng)調(diào)這些理念，但是適應(yīng)證推薦還未達(dá)到一定高度，心房顫動篩查工作也是如此。

圖1 2016年中國大陸心律失常介入治療的注冊數(shù)據(jù)

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