心房顫動(dòng)患者藥物治療后顯性預(yù)激1例

吳金春，常榮

1 病例

患者女性，53歲，主因“間斷心悸5年，頻發(fā)1年，加重1 d”為主訴入院?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心悸、氣短等不適，持續(xù)約幾分鐘至1小時(shí)不等，發(fā)作時(shí)于外院行相關(guān)檢查，診斷為“心律失常 陣發(fā)性心房顫動(dòng)”，治療后癥狀好轉(zhuǎn)（具體治療不詳），而后癥狀反復(fù)發(fā)作，均可自行好轉(zhuǎn)，未曾進(jìn)一步診治。1年前癥狀發(fā)作頻繁，再次就診外院，予以普羅帕酮片200 mg，3/d控制心室率，華法林抗凝治療，發(fā)作頻次減少，1月前診所隨訪，心電圖提示“正常心電圖”，遂停服普羅帕酮片及華法林。1 d前患者無(wú)明顯誘因心悸癥狀再次出現(xiàn)并明顯加重，持續(xù)不緩解，伴胸悶及憋氣，無(wú)頭暈、意識(shí)喪失，無(wú)肢體活動(dòng)障礙，無(wú)腹痛、腹瀉等，遂來(lái)急診，血壓130/80 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），心率150～160 次/min，心律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，其余未見(jiàn)明顯異常。初步診斷：心律失常 陣發(fā)性心房顫動(dòng)，予以西地蘭0.4 mg靜推，30 min后心率未見(jiàn)明顯下降，給予胺碘酮150 mg靜推，將胺碘酮以1 mg/kg/h泵入，監(jiān)護(hù)逐漸間斷出現(xiàn)寬QRS波，考慮“房顫伴差傳”，心率逐漸加快，血壓降至80/40 mmHg，監(jiān)護(hù)示寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，急查心電圖可見(jiàn)于QRS波起始部可見(jiàn)明顯δ波，提示“房顫合并預(yù)激綜合征”，遂停用胺碘酮，予以100 J同步直流電復(fù)律1次，心律平70 mg靜推后持續(xù)泵入，心率下降，轉(zhuǎn)為窄QRS波心動(dòng)過(guò)速，仍為心房顫動(dòng)，遂收住院。完善相關(guān)檢查，其肝腎功能、凝血、電解質(zhì)等均未見(jiàn)明顯異常，心臟彩超顯示：左房擴(kuò)大，前后徑43 mm，二尖瓣、三尖瓣輕度返流，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）48%。建議行心律失常射頻消融治療，患者及家屬拒絕手術(shù)，經(jīng)反復(fù)交代病情后，仍要求出院。

2 討論

心房顫動(dòng)（房顫）合并預(yù)激是臨床常見(jiàn)的心律失常之一，發(fā)生率為11%～39%，易引起過(guò)快心室反應(yīng)，轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)（室顫），十分兇險(xiǎn)，屬惡性心律失常范圍。房顫合并預(yù)激時(shí)，一方面由于房顫時(shí)心房排血功能下降及快速的心室率，有效循環(huán)血量明顯下降；另一方面，由于預(yù)激旁道的存在，快速的房顫波直接通過(guò)旁道激動(dòng)心室肌，進(jìn)一步加快心室率，降低心排血量，當(dāng)平均預(yù)激性RR間期≤250 ms或最短預(yù)激性RR間期≤180 ms者，極易惡化為室速、室顫，引起心源性休克甚至死亡[1,2]。該患者在救治過(guò)程中，心電圖提示為房顫伴快速心室率（圖1），予以西地蘭靜推后心室率未明顯下降，但心功能尚可。由于患者應(yīng)用西地蘭后，房室結(jié)傳導(dǎo)延遲，隱性預(yù)激逐漸明顯，間斷出現(xiàn)寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，此時(shí)誤診為是房顫合并差異性傳導(dǎo)。因心室率控制不佳，后續(xù)予以胺碘酮治療，胺碘酮的電生理作用主要表現(xiàn)在抑制竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性，減慢心房、房室結(jié)和房室旁路傳導(dǎo)，延長(zhǎng)心房肌、心室肌動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期，延長(zhǎng)旁路前向和逆向有效不應(yīng)期[3]。因此，該患者房室結(jié)進(jìn)一步抑制，預(yù)激旁道前傳逐漸加強(qiáng)，出現(xiàn)顯性預(yù)激（圖2），引起極快心室率，血壓下降，及時(shí)行電復(fù)律后病情控制（圖3）。分析得出：該患者心肌內(nèi)存在預(yù)激旁道，但旁道前傳功能差或不應(yīng)期較長(zhǎng)，一般情況下不表現(xiàn)為顯性預(yù)激，當(dāng)藥物抑制或阻斷房室結(jié)后，旁道才能充分前傳，表現(xiàn)為完全預(yù)激。

圖1 間歇性預(yù)激

圖2 顯性預(yù)激伴快速心室率

圖3 電復(fù)律后呈窄QRS波心動(dòng)過(guò)速

對(duì)預(yù)激綜合征合并房顫患者的處理上，首選電復(fù)律。藥物治療時(shí)禁用抑制或阻斷房室結(jié)，縮短旁道不應(yīng)期的藥物，如腺苷（包括ATP）、洋地黃類(lèi)（如西地蘭、地高辛）、非二氫吡啶類(lèi)（如維拉帕米、地爾硫卓）、β受體阻滯劑（如心得安、倍他樂(lè)克）等，此類(lèi)藥物可使心電信號(hào)經(jīng)過(guò)旁道傳導(dǎo)，直接激動(dòng)心室，使得心室率變得更快，甚至可能觸發(fā)室顫危及生命[4]。靜脈給予胺碘酮也可能促進(jìn)旁路下傳，有心室率增快甚至誘發(fā)室顫的風(fēng)險(xiǎn)，2014年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)房顫指南將此種情況禁用靜脈胺碘酮，但口服胺碘酮用于長(zhǎng)期治療時(shí)可減慢或阻斷旁道的傳導(dǎo)。

該病例診治經(jīng)驗(yàn)如下：①預(yù)激綜合征合并房顫心電圖具有“亂、快、寬”等特點(diǎn)，即心房顫動(dòng)特點(diǎn)，P波消失，代之以f波，R-R間期絕對(duì)不等；心室率快＞180 次/min及以上，心率過(guò)快時(shí)由于不應(yīng)期進(jìn)一步縮短，反而顯得似乎整齊；旁道前傳占優(yōu)勢(shì)時(shí)，QRS波群起始部可見(jiàn)δ波。②結(jié)合病史與其它心律失常的鑒別診斷，特別與室性心動(dòng)過(guò)速或室上速合并差傳的鑒別。③掌握各種抗心律失常藥物的作用機(jī)制，當(dāng)用藥后心電圖發(fā)生變化時(shí)，需綜合考慮分析，抓住心電圖變化的“蛛絲馬跡”，根據(jù)臨床指南用藥。④預(yù)激綜合征合并房顫伴血液動(dòng)力學(xué)改變時(shí)，首選電復(fù)律治療。⑤為避免患者發(fā)生心臟惡性事件，應(yīng)建議預(yù)激綜合征患者盡早行電生理檢查及射頻消融治療。

[1] Pappone C,Vicedomini G,Manguso F,et al. Risk of malignant arrhythmias in initially symptomatic patients with Wolff-Parkinson-White syndrome:results of a prospective long-term electrophysiological follow-up study.[J]. Circulation,2012,125(5):661-8.

[2] 魏芳,李晶潔. 預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)機(jī)制的研究進(jìn)展及展望[J]. 心血管病學(xué)進(jìn)展,2013,34(2):210-3.

[3] 李曉霞,楊玲伶,蔡高軍. 預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)的心電圖分析[J]. 實(shí)用心電學(xué)雜志,2015,24(5):338-40.

[4] 國(guó)媛媛,王鐵錨. 預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)伴暈厥1例[J]. 內(nèi)科急危重癥雜志,2016,22(1):79-80.