寬QRS波群心動(dòng)過速的臨床意義與分析

齊 兵 高繼龍

（吉林省四平市中心醫(yī)院，吉林 四平 136000）

1 臨床資料

1.1 患者男性，58歲，因3 d前無明顯誘因出現(xiàn)心慌、胸悶，同時(shí)伴乏力，出汗，持續(xù)約2 h后癥狀略緩解。

此后3 d內(nèi)上述癥狀反復(fù)發(fā)作，伴食欲不振，睡眠欠佳。于2年前，患左側(cè)腎結(jié)石，行“激光碎石”。查體：血壓148/95 mm Hg，雙肺未聞及干、濕啰音，心尖搏動(dòng)的位置在左第Ⅴ肋間距骨中線內(nèi)0.5 mV，鎖骨中線至前正中線距離16/2 cm，心率160次/分，心音低頓，節(jié)律規(guī)整，未聞及心包磨擦音，雙下肢無水腫。心電圖：寬QRS心動(dòng)過速（圖1）。心臟彩超：LA 4.6 cm，RV 2.0 cm，IVS 1.0 cm，LV 4.7 cm，心功能：EF 40%，F(xiàn)S 20%，診斷結(jié)果：左心功能減低，雙房增大，左室下壁及后壁運(yùn)動(dòng)幅度減低，二尖瓣反流（少量），三尖瓣反流（中量），心包積液（少量）。三酰甘油：2.05 mmol/L，同型半胱氨酸：49.1 μmol/L，肌酐：肌鈣蛋白I：2.978 ng/mL，B型促尿鈉肽：2364.6 pg/mL。冠狀動(dòng)脈造影顯示：左主干、左前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈未見狹窄及阻塞性病變，血流緩慢：中間動(dòng)脈（?。╅_口狹窄約70%。術(shù)后給予抗血小板、調(diào)脂及支持對癥治療，患者病情漸好轉(zhuǎn)。臨床診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、急性非ST段抬高型心肌梗死、心律失常、室性心動(dòng)過速、心功能Ⅰ級、高三酰甘油血癥、高同型半胱氨酸血癥、慢性腎功能衰竭、心包腔積液。

入院時(shí)給予胺碘酮150 mg靜脈注射，患者心室率較前降低，波動(dòng)在150次/分，仍為室性心動(dòng)過速，再次給予150 mg靜脈注射，胺碘酮100 μg/min靜脈泵入，觀察病情?；颊咦杂X心慌、胸悶，心室率波動(dòng)在150次/分，血壓波動(dòng)在110/70 mm Hg左右，血氧98%左右，給予100焦耳同步直流電除顫1次，患者恢復(fù)竇性心律（圖2）。

1.2 患者為老年男性，因“發(fā)作性心悸5年，胸痛、胸悶3 h”入院。

圖1 寬QRS心動(dòng)過速

圖2 復(fù)律后心電圖

查體：脈搏122次/分，呼吸20次/分，血壓110/64 mm Hg，神志清楚，呼吸平穩(wěn)，雙肺聽診呼吸音清。心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5厘米。心濁音界無擴(kuò)大。心率148次/分，節(jié)律不規(guī)則，A2＞P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，未聞及心包摩擦音。腹軟，無壓痛、腹肌緊張及反跳痛，肝、脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。門診心電圖：預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)（圖3）。病房心電圖：預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)。肌鈣蛋白I 0.014 ng/mL。胸正位片：肺紋理稍強(qiáng)，主動(dòng)脈增寬硬化。給予復(fù)律（圖4），營養(yǎng)心肌，改善循環(huán)治療。建議行電生理及射頻消融術(shù)。

圖3 預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)

圖4 治療后預(yù)激綜合征

2 討 論

QRS波群時(shí)限代表心室除極時(shí)間，正常范圍0.06～0.08 s。寬QRS波群常指QRS波群時(shí)間≥0.12 s，代表心室除極時(shí)間明顯延長。寬QRS波群依產(chǎn)生可分兩大類：①起源異常：起源于心室的異位搏動(dòng)（或心室起搏心搏）；②傳導(dǎo)異常：室上性激動(dòng)伴下列情況：a.束支阻滯（室內(nèi)差異傳導(dǎo)）；b.旁路前傳；c.由高鉀、抗心律失常藥物、嚴(yán)重心肌缺血、左室肥大等引起的非特異性QRS波群增寬。寬QRS波群的鑒別是波形改變中較為常見和重要的部分。

2.1 房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與室性早搏的鑒別：①提前出現(xiàn)的QRS波群前有無與之有傳導(dǎo)關(guān)系的P'波，有P'波為房性早搏伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)；無P'波可能為室性早搏。②代償間期：代償間歇不完全支持房性早搏伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)；代償間歇完全支持室性早搏。

2.2 心房顫動(dòng)時(shí)室內(nèi)差異傳導(dǎo)與室性早搏的鑒別，見表1。

表1 心房顫動(dòng)時(shí)室內(nèi)差異傳導(dǎo)與室性早搏的鑒別

2.3 預(yù)激綜合征與束支阻滯的鑒別，見表2。

2.4 心房顫動(dòng)伴預(yù)激綜合征和室內(nèi)差異性傳導(dǎo)（或束支阻滯）的鑒別，見表3。

寬QRS波群心動(dòng)過速按心電圖分析、結(jié)合臨床、必要時(shí)做電生理檢查思路進(jìn)行分析，心電圖的分析是寬QRS心動(dòng)過速鑒別的主要依據(jù)，在處理原則上應(yīng)依臨床情況而定，對血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的寬QRS波群心動(dòng)過速，應(yīng)盡早行電復(fù)律。血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，應(yīng)首先進(jìn)行鑒別診斷，進(jìn)一步明確用藥。當(dāng)鑒別診斷困難時(shí)，應(yīng)按室速處理，但應(yīng)注意心功能不全者不宜使用負(fù)性肌力作用的抗心律失常藥物。

表2 預(yù)激綜合征與束支阻滯的鑒別

表3 預(yù)激綜合征與束支阻滯的鑒別