社區(qū)慢性病患者出院過(guò)渡期用藥差異及相關(guān)因素研究

張雪梅 黃培 胡宴杰 李湘萍

摘要目的：探討慢性病患者出院過(guò)渡期用藥差異的發(fā)生情況及影響因素。方法：收治慢性病患者372例，采用修訂后的用藥差異調(diào)查工具對(duì)出院后4周的患者進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)，評(píng)估用藥差異的發(fā)生情況、類(lèi)型和原因。結(jié)果：用藥差異發(fā)生率為31.7%，以藥物種類(lèi)減少最常見(jiàn)。多因素分析結(jié)果提示用藥差異的發(fā)生與出院后過(guò)渡期取藥地點(diǎn)有關(guān)。結(jié)論：慢性病患者出院過(guò)渡期用藥差異的發(fā)生率較高，應(yīng)從患者源性和醫(yī)源性?xún)煞矫娉霭l(fā)，進(jìn)行用藥管理，減少和避免用藥差異。

關(guān)鍵詞用藥差異；慢性??；用藥差異識(shí)別工具；調(diào)查研究

用藥差異指患者在入院、轉(zhuǎn)科、出院等治療過(guò)渡環(huán)節(jié)，由于病情變化較大、過(guò)渡環(huán)節(jié)中用藥信息溝通不暢及患者用藥自主性等多種原因，使過(guò)渡前、后患者所用藥物存在較大差別的現(xiàn)象。其中，出院過(guò)渡期用藥差異最為普遍，可導(dǎo)致藥物不良事件，增加患者的再次入院、急診就診率，引起治療效果低下等不良臨床結(jié)局，降低患者的生活質(zhì)量。近年來(lái)隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加速，慢性疾病患者人數(shù)已達(dá)2.6億，慢性病的防治工作成為極大的公共衛(wèi)生問(wèn)題。本研究使用改良版用藥差異識(shí)別工具（MDT），對(duì)社區(qū)慢性病患者出院過(guò)渡期用藥差異發(fā)生情況及其相關(guān)因素，進(jìn)行調(diào)查研究，以便為下一步用藥管理及減少用藥差異提供依據(jù)。

資料與方法

采用定點(diǎn)連續(xù)抽樣的方法，選取2015年6月-2016年3月入住昌平區(qū)某三級(jí)醫(yī)院內(nèi)科病房且符合以下標(biāo)準(zhǔn)納入患者：①入院主要診斷為高血壓、冠心病、腦卒中、糖尿病、慢性阻塞性肺病中的1種或幾種慢性疾??；②出院后至少使用1種藥物治療；③出院后轉(zhuǎn)診至出院醫(yī)院下屬的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；④無(wú)溝通障礙，知情同意且自愿接受本研究。研究期間納入患者461例，其中89例因電話(huà)無(wú)法接通、拒絕回訪(fǎng)或不配合、死亡、再次入院而失訪(fǎng)，完成回訪(fǎng)372例，有效訪(fǎng)問(wèn)率80.69%。

研究工具：一般資料調(diào)查：自設(shè)慢性病患者的一般情況調(diào)查表，內(nèi)容包括患者性別、年齡、文化程度、婚姻及居住狀況等。用藥差異評(píng)估：采用王秀英等人參照Smith 2004年開(kāi)發(fā)的MDT，結(jié)合我國(guó)現(xiàn)狀對(duì)部分評(píng)估條目進(jìn)行修訂和改良后形成的改良版用藥差異評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)估。該改良版用藥差異總量表效度評(píng)價(jià)結(jié)果為總評(píng)定者間信度0.840，各條目CVl 0.800～1.000，CVI 0.970，評(píng)定者間信度0.667～1.000，具有較好的信度和效度，可用于我國(guó)患者用藥差異的客觀(guān)評(píng)價(jià)。該工具評(píng)估內(nèi)容包括3部分：①患者出院后用藥變化；②用藥差異類(lèi)型，共計(jì)12種，包括：服藥次數(shù)增加和減少、漏服藥物、服藥劑量增加和減少、藥物替代、服藥方法錯(cuò)誤及時(shí)間錯(cuò)誤、沒(méi)有規(guī)律服藥、服藥種類(lèi)增加和減少、重復(fù)用藥；③患者發(fā)生用藥差異的原因，分為患者源性原因和醫(yī)源性原因。

研究方法：本研究為橫斷面描述性研究。通過(guò)查看納入患者的入院病歷完成一般資料調(diào)查，根據(jù)出院小結(jié)和醫(yī)囑填寫(xiě)出院帶藥清單。于患者出院后第3～5周，按照MDT涉及內(nèi)容，當(dāng)面或電話(huà)詢(xún)問(wèn)出院后藥物服用情況，評(píng)估并記錄發(fā)生的用藥差異。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比，百分比表示，計(jì)量資料采用（x±s）表示。用藥差異影響因素的單因素分析采用t檢驗(yàn)、x2檢驗(yàn)或簡(jiǎn)單相關(guān)分析；多因素分析采用Logistie回歸分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

出院慢性病患者的人口社會(huì)學(xué)情況：接受調(diào)查的372例患者中，男168例（45.2%），女204例（54.8%）；年齡25～95歲，平均（70.0±12.7）歲；文化程度：初中及以下278例（75.3%），高中或中專(zhuān)56例（15.2%），大專(zhuān)及以上35例（9.5%）；服藥數(shù)量1～15種，平均（6.8±2.9）種；主要診斷：高血壓149例（40.1%），冠心病155例（41.7%），腦卒中49例（13.2%），糖尿病68例（18.3%），慢性阻塞性肺病52例（14.0%）；出院后取藥地點(diǎn)：出院醫(yī)院265例（72.6%），社區(qū)醫(yī)院66例（18.1%），其他34例（9.1%）；健康自評(píng)：差或虛弱109例（29.7%），較好209例（56.9%），好或非常好49例（13.3%）。

用藥差異發(fā)生情況：372例慢性病患者中，發(fā)生用藥差異118例（31.7%），用藥差異個(gè)數(shù)190個(gè)。在出現(xiàn)用藥差異的患者中，65.3%的患者存在1個(gè)用藥差異，16.1%的患者存在2個(gè)用藥差異，12.7%的患者存在3個(gè)用藥差異，5.9%的患者存在4個(gè)及以上用藥差異。

用藥差異的類(lèi)型：MDT將患者發(fā)生的用藥差異分為12種，本研究評(píng)估發(fā)現(xiàn)的用藥差異類(lèi)型占比例最大的是“服藥種類(lèi)減少”，其次是“漏服藥物”，按照各用藥差異類(lèi)型發(fā)生率由高到低進(jìn)行排序，見(jiàn)表1。

產(chǎn)生用藥差異的原因及歸屬：本研究中，慢性病患者出院過(guò)渡期發(fā)生190個(gè)用藥差異，其中175個(gè)（92.1%）由于患者源性原因?qū)е?，醫(yī)源性原因15個(gè)（7.9%），產(chǎn)生用藥差異的原因排序，見(jiàn)表2和表3。

患者用藥差異發(fā)生情況的單因素分析：在原出院醫(yī)院取藥患者用藥差異的發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=8.74，P=0.013）；而不同性別、年齡、文化程度、工作情況、婚姻狀況、居住形式、出院帶藥個(gè)數(shù)患者的自我管理行為得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），發(fā)生用藥差異患者平均年齡（69.33±13.05）歲，出院帶藥個(gè)數(shù)（6.76±2.71）種；未發(fā)生用藥差異患者平均年齡（69.80±12.59）歲，出院帶藥個(gè)數(shù)（6.68±2.99）種，組間差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

用藥差異的多因素分析：以是否發(fā)生用藥差異為因變量，以單因素分析中差異有顯著性的變量（取藥地點(diǎn)，出院醫(yī)院=0）和以往同類(lèi)研究文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)的可能影響患者服藥依從性的因素（年齡、文化程度、服藥數(shù)量）為自變量，用Backward法進(jìn)行多元逐步Logistic回歸，見(jiàn)表5。

討論

近1/3慢性病患者存在出院過(guò)渡期的用藥差異。本研究調(diào)查對(duì)象為城鄉(xiāng)接合部慢性病患者，研究群體特點(diǎn)表現(xiàn)為中老年慢性病患者占較大比例，平均年齡（70.0±12.7）歲，且多病共存，服藥種類(lèi)較多，為（6.8±2.9）種。其次，城鄉(xiāng)接合部患者受教育程度普遍較低，初中及以下文化程度者占大多數(shù)（75.3%），可能導(dǎo)致對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足，遵醫(yī)囑行為較差等問(wèn)題。研究發(fā)現(xiàn)出院過(guò)渡期近1/3（31.7%）慢性病患者存在用藥差異，人均用藥差異1.6個(gè)。本研究用藥差異發(fā)生率低于國(guó)外Costa及Bedell等人研究結(jié)果，上述兩個(gè)研究報(bào)告患者出院過(guò)渡期用藥差異發(fā)生率分別為67%及76%，亦低于國(guó)內(nèi)李英華等報(bào)告的冠心病患者55.4%的用藥差異發(fā)生率，但高于國(guó)外Coleman等的14%的結(jié)果。出現(xiàn)上述差別的原因可能在于納入研究的人群人口學(xué)特征和主要疾病類(lèi)型不同，且本研究選取患者，均為出院后轉(zhuǎn)診至出院醫(yī)院所屬的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，這在一定程度上保證了患者治療的連續(xù)性，部分患者同時(shí)納入社區(qū)慢性病規(guī)范化管理，因而用藥差異發(fā)生率明顯低于國(guó)外Costa、Bedell及國(guó)內(nèi)李英華非轉(zhuǎn)診患者的結(jié)果。但是慢性病患者往往存在多重用藥，即同時(shí)使用5種及以上的藥物治療，本研究中患者平均用藥（6.8±2.9）種，最高達(dá)15種，用藥數(shù)達(dá)5～10種的占66.7%，>10種的占9.1%，以往研究提示多重用藥患者更易出現(xiàn)用藥差異，容易導(dǎo)致藥物相互作用、藥物不良反應(yīng)以及用藥依從性差等不良后果的發(fā)生。本研究結(jié)果亦提示，老年人群多重用藥現(xiàn)象廣泛存在，需要引起基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員高度重視，并加強(qiáng)醫(yī)患教育及患者用藥管理和干預(yù)。

用藥差異的發(fā)生主要源于患者源性。本研究中，慢性病患者出院過(guò)渡期發(fā)生190個(gè)用藥差異中175個(gè)（92.1%）由于患者源性原因?qū)е?。近一半的用藥差異發(fā)生原因在于患者自認(rèn)為癥狀好轉(zhuǎn)自行改變用藥（24.0%），或自覺(jué)無(wú)癥狀而停藥（22.3%）。其一定程度上也反映出慢性病出院患者對(duì)于出院后需要服用的藥物存在錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)和自我用藥管理能力的不足，在同類(lèi)研究文獻(xiàn)中也有體現(xiàn)。提示醫(yī)務(wù)人員在開(kāi)具處方后，還應(yīng)給予患者充分的用藥指導(dǎo)，尤其是強(qiáng)調(diào)慢性疾病藥物治療的長(zhǎng)期性，有必要明確告知患者及主要照顧者哪些藥物需要長(zhǎng)期甚至終身服用，即使癥狀好轉(zhuǎn)和無(wú)癥狀情況時(shí)仍需服用。醫(yī)源性原因所致用藥差異多由于就診醫(yī)院/藥房無(wú)某種藥物或醫(yī)院調(diào)整藥物品種和廠(chǎng)家導(dǎo)致，也有個(gè)別用藥差異因醫(yī)務(wù)人員未講明藥物用法致使患者自行猜測(cè)服用所致。

出院后取藥地點(diǎn)是影響用藥差異發(fā)生主要因素。本研究發(fā)現(xiàn)，用藥差異的發(fā)生與性別、年齡、文化程度、服藥數(shù)量等并無(wú)顯著相關(guān)性。與李英華等對(duì)冠心病患者的研究結(jié)果用藥差異與年齡和服藥數(shù)量有關(guān)的研究發(fā)現(xiàn)不同，研究的人群不同可能是導(dǎo)致本研究與同類(lèi)研究結(jié)果存在差異的主要原因之一，但這一結(jié)果也提示出高齡、服藥數(shù)量多，并非導(dǎo)致用藥差異發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Orrico等人研究也指出，用藥差異與年齡的關(guān)系并不一定一致，應(yīng)視研究人群而定。多因素分析結(jié)果提示在原出院醫(yī)院取藥的患者用藥差異發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低，其主要原因在于，我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)療體制下不同醫(yī)院之間藥品目錄存在差異，這是導(dǎo)致患者在多處就診取藥時(shí)發(fā)生用藥差異的關(guān)鍵原因，同時(shí)也暴露出分級(jí)診療制度在落地執(zhí)行時(shí)面臨的一個(gè)現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。因此國(guó)家推行分級(jí)診療的同時(shí)，更應(yīng)加快推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體藥品目錄的統(tǒng)一，這不僅有利于醫(yī)療資源的更好配置，服務(wù)于社區(qū)居民，更有益于慢性病患者診療規(guī)范性和社區(qū)慢性病用藥管理。尤其是2017年4月北京實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革，推進(jìn)社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的背景下，使得符合條件的患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可享受2個(gè)月長(zhǎng)處方便利，切實(shí)推行大醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的采購(gòu)和報(bào)銷(xiāo)目錄的統(tǒng)一將有利于改善因此造成的用藥差異。

本研究對(duì)社區(qū)醫(yī)院管理者具有現(xiàn)實(shí)意義。慢性病具有病程長(zhǎng)、病因復(fù)雜、健康損害和社會(huì)危害嚴(yán)重等特點(diǎn)，大多數(shù)需要終身服藥。研究患者出院過(guò)渡期用藥差異，有益于揭示慢性病用藥中出現(xiàn)用藥差異原因的普遍性規(guī)律，提示慢性病管理需要注意的問(wèn)題和調(diào)整的策略。本研究發(fā)現(xiàn)慢性病患者用藥差異發(fā)生的類(lèi)別主要以藥物種類(lèi)減少、漏服、次數(shù)減少、劑量減少為主。建議進(jìn)一步研究可關(guān)注患者源性、醫(yī)源性的高危因素，有針對(duì)性地制定切實(shí)可行的、具體的用藥干預(yù)性措施，以探索多個(gè)環(huán)節(jié)降低和糾正用藥差異的可能性。