全面無反應(yīng)性量表評分和格拉斯哥昏迷量表評分對腦創(chuàng)傷患者早期預(yù)后預(yù)測作用的Meta分析

劉振興，白祥琰，劉顯灼，李維，艾芬

腦創(chuàng)傷也被稱為創(chuàng)傷性腦損傷（traumatic brain injury，TBI），其致殘率和病死率在各型創(chuàng)傷中居首位［1］。據(jù)統(tǒng)計在美國每年有150萬～200萬人遭受腦創(chuàng)傷，其中約140萬例患者需要急診救治，約有275 000人住院，每年約52 000人因腦創(chuàng)傷死亡。2006—2010年美國腦創(chuàng)傷患者急診就診率上升了約30%［2］。在澳大利亞，約有338 700人因腦創(chuàng)傷而致殘，其中200 160例患者遺留嚴(yán)重腦創(chuàng)傷后遺癥［2］。國內(nèi)尚未見關(guān)于腦創(chuàng)傷發(fā)病率的詳細(xì)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，但隨著高速交通工具的廣泛應(yīng)用、建筑事業(yè)的快速發(fā)展以及多種運(yùn)動損傷的增加，腦創(chuàng)傷發(fā)病率持續(xù)上升，而且重型腦創(chuàng)傷患者的比例在增加［1］。在臨床上意識障礙量表作為評估腦創(chuàng)傷患者意識狀態(tài)常用的評定工具，能有效地判斷患者意識改變，同時對患者預(yù)后進(jìn)行客觀和定量評估，有助于判斷患者對治療措施的反應(yīng)，所以準(zhǔn)確測定腦損傷患者的早期神經(jīng)功能對監(jiān)測治療和評估預(yù)后非常必要［3］。

1974年格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）開始應(yīng)用于臨床，是評估腦創(chuàng)傷患者意識狀態(tài)及預(yù)后的常用工具［4］。有研究顯示GCS評分在評估腦創(chuàng)傷患者生存能力、外科治療和早期神經(jīng)功能恢復(fù)等方面顯示了一定的優(yōu)勢［5］。隨著腦創(chuàng)傷治療措施的快速發(fā)展，GCS 評分也顯現(xiàn)出一定的局限性［6］。所以新的意識障礙評分量表被制定并用于腦創(chuàng)傷急性期管理。全面無反應(yīng)性量表（Full Outline of Unresponsiveness，F(xiàn)OUR）是2005年由美國梅奧醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)重癥科WIJDICKS教授團(tuán)隊設(shè)計的一個用于評價意識障礙程度的新量表［6］。FOUR已被應(yīng)用于腦創(chuàng)傷患者意識評估及對患者預(yù)后的預(yù)測，且有文獻(xiàn)證實FOUR對患者的意識評估及預(yù)后的預(yù)測作用優(yōu)于GCS［7］。但目前關(guān)于FOUR對腦創(chuàng)傷患者預(yù)后評估的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)調(diào)查研究尚有限，對于腦創(chuàng)傷患者預(yù)后預(yù)測的臨床意義仍存在爭議。本研究通過系統(tǒng)評價的方法來分析FOUR評分及GCS評分對腦創(chuàng)傷患者早期預(yù)后的預(yù)測作用，比較兩種評分對腦創(chuàng)傷患者早期預(yù)后的評估能力，為兩種評分對腦創(chuàng)傷患者早期預(yù)后的預(yù)測能力提供循證學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源及檢索策略 計算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫：中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、PubMed、the Cochrane Library、EMbase，檢索FOUR評分及GCS評分對腦創(chuàng)傷患者早期預(yù)后預(yù)測作用相關(guān)的文獻(xiàn)，同時通過參考文獻(xiàn)追溯和手工檢索的方法補(bǔ)充文獻(xiàn)。采用主題詞進(jìn)行檢索。中文檢索詞包括：全面無反應(yīng)性量表，格拉斯哥昏迷量表，腦創(chuàng)傷；英文檢索詞包括：Glasgow Coma Scale score，GCS，F(xiàn)ull Outline of Un-responsiveness scale，F(xiàn)OUR，Traumatic Brain Injury，TBI。檢索時限：2005—2015年。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）以腦創(chuàng)傷患者為研究對象，患者存在意識障礙，影像學(xué)提示存在腦創(chuàng)傷；（2）納入患者年齡≥16歲；（3）在受傷后24 h內(nèi)及時接受治療；（4）入院時進(jìn)行GCS評分和FOUR評分的前瞻性或回顧性研究；（5）院內(nèi)死亡為最終結(jié)局事件。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（2）綜述、個案報道、不能提取完整數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；（3）以兒童為研究對象的文獻(xiàn)；（4）非中文和英文文獻(xiàn)。

1.3 資料提取 檢索到的文獻(xiàn)由兩位審閱者獨(dú)立審閱并決定是否納入，如果遇到分歧，由雙方協(xié)商解決。盡量獲取所能收集到的文獻(xiàn)。篩選文獻(xiàn)時先閱讀題目及摘要，排除明顯無關(guān)文獻(xiàn)。對于初步選取的文獻(xiàn)閱讀全文，以確定是否納入。最終納入的文獻(xiàn)使用預(yù)先設(shè)計的標(biāo)準(zhǔn)化表格提取數(shù)據(jù)，提取數(shù)據(jù)包括第一作者、發(fā)表時間、國家、研究類型、患者基本資料（例數(shù)、性別、年齡）、結(jié)局指標(biāo)（院內(nèi)病死率）。

1.4 質(zhì)量評價 質(zhì)量評價工具選用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（The Newcastle-Ottawa Scale，NOS）［8］。NOS適用于隊列研究，對文獻(xiàn)質(zhì)量的評價采用半量化原則，具體內(nèi)容包括研究人群選擇、組間可比性、暴露因素的測量，共8個條目，9顆星［9］。6顆星及以上為高質(zhì)量文獻(xiàn)。本研究對納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價均由兩位審閱者獨(dú)立評判，如遇分歧，商議解決。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。計數(shù)資料采用相對危險度（relative risk，RR）作為評價指標(biāo)，比較FOUR評分及GCS評分評價腦創(chuàng)傷患者院內(nèi)死亡風(fēng)險的發(fā)生情況。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗進(jìn)行分析（檢驗水準(zhǔn)為α=0.10），同時結(jié)合I2值定量判斷異質(zhì)性的大小，若P≥0.10且I2≤50%，提示研究結(jié)果間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；反之則提示研究結(jié)果間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；發(fā)表偏倚采用漏斗圖法進(jìn)行評判。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 應(yīng)用計算機(jī)對數(shù)據(jù)庫進(jìn)行初步檢索，共獲得相關(guān)文獻(xiàn)68篇，手工檢索未檢索到符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。初步閱讀排除不同數(shù)據(jù)庫中重復(fù)文獻(xiàn)26篇。初篩得到42篇文獻(xiàn)，其中排除2篇綜述文獻(xiàn)，1篇不相關(guān)文獻(xiàn)，1篇以兒童為研究對象的文獻(xiàn)。對38篇文獻(xiàn)閱讀全文，排除無結(jié)局文獻(xiàn)28篇，排除不能統(tǒng)計所需數(shù)據(jù)文獻(xiàn)2篇。經(jīng)篩選后最終納入8篇［10-17］文獻(xiàn)，共689例患者。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

2.2 納入研究的特征和質(zhì)量評價 納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。所選8篇文獻(xiàn)，經(jīng)NOS評分，3篇［11，14，17］文獻(xiàn)5顆星，5篇［10，12-13，15-16］文獻(xiàn) 6顆星，無 ＞6顆星文獻(xiàn)（見表 2）。納入文獻(xiàn)質(zhì)量尚可滿足本次系統(tǒng)評價要求。

2.3 Meta分析結(jié)果 各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.89，I2=0），采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，689例腦損傷患者中，F(xiàn)OUR評分預(yù)測患者院內(nèi)死亡97例，GCS評分預(yù)測患者院內(nèi)死亡72例，F(xiàn)OUR評分預(yù)測腦創(chuàng)傷患者院內(nèi)病死率高于GCS評分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔RR=1.35，95%CI（1.02，1.78），P=0.04，見圖2〕。

2.4 發(fā)表偏倚分析 繪制納入研究的漏斗圖發(fā)現(xiàn)，納入的文獻(xiàn)基本對稱，呈倒漏斗形（見圖3），無明顯發(fā)表偏倚。

3 討論

GCS評分最早應(yīng)用于腦創(chuàng)傷患者意識狀態(tài)的評定，對于腦創(chuàng)傷患者的診療起到了積極的作用。但隨著研究的增多，GCS評分在使用中存在一些缺點(diǎn)，特別是氣管插管患者及應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥的患者［18］。未使用麻醉藥物的插管患者只能評定運(yùn)動反應(yīng)和眨眼反應(yīng)；在麻醉或昏睡狀態(tài)下，患者可能出現(xiàn)比實際情況更嚴(yán)重的昏迷，這將影響到GCS評分正常進(jìn)行［6］。而且GCS評分不能評估氣管插管患者語言反應(yīng)，臨床實踐中部分醫(yī)生選擇最低分，也有通過其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)進(jìn)行推測，標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一且不準(zhǔn)確［19-20］。同時GCS評分缺乏評估腦干功能、呼吸模式及是否需要機(jī)械通氣等反映昏迷程度的指標(biāo)［18］。且不能發(fā)現(xiàn)精細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)體征改變，未經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員使用中存在困難［7］。

臨床使用評估意識障礙的工具需要判斷指標(biāo)量化，重復(fù)性好，簡便易行。FOUR評分有4個主要評估項目：睜眼、運(yùn)動、腦干反射和呼吸功能，每個項目滿分為4分，F(xiàn)OUR評分較GCS評分更易實施［21］。FOUR評分在運(yùn)動反應(yīng)中加入了肌陣攣狀態(tài)，能發(fā)現(xiàn)更精細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)改變，肌陣攣狀態(tài)也是心肺復(fù)蘇預(yù)后不良的危險因素［22］。通過3個分別反映中腦、腦橋和延髓功能的腦干反射的不同組合，對腦干功能進(jìn)行評估。加入呼吸模式評估，而且除去了語言功能評估，適用于氣管插管的患者，更客觀簡便，易于統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［6］。FOUR評分的腦干反射和呼吸功能比GCS評分的語言評分預(yù)測ICU患者死亡風(fēng)險更敏感［23］。FOUR評分能夠?qū)CS評分最低分的患者進(jìn)行再分類，做出更為精確的判斷，與GCS最低分的患者相比，F(xiàn)OUR評分最低分的患者院內(nèi)病死率更高［7］。另有研究表明，F(xiàn)OUR評分及GCS評分與預(yù)測能否成功脫機(jī)拔管存在相關(guān)性，F(xiàn)OUR評分對于預(yù)測神經(jīng)危重癥患者拔管能否成功有意義，但兩者預(yù)測的能力尚需進(jìn)一步驗證［24］。

本研究Meta分析顯示，F(xiàn)OUR評分預(yù)測腦創(chuàng)傷患者院內(nèi)病死率高于GCS評分〔RR=1.35，95%CI（1.02，1.78），P=0.04〕。FOUR評分可以作為評估腦創(chuàng)傷患者意識狀態(tài)的工具，但對腦創(chuàng)傷患者遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測作用尚不明確。

圖1 文獻(xiàn)檢索與篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literature searching and screening

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Table 1 Basic characteristics of the included articles

本次系統(tǒng)評價的局限性：（1）本研究的樣本數(shù)量較少，結(jié)局指標(biāo)單一，只給出早期預(yù)后，對于遠(yuǎn)期預(yù)后的評價未明確。（2）結(jié)果均為陽性結(jié)果，可能存在發(fā)表偏倚。（3）納入文獻(xiàn)均為英文，尚缺乏其他語種文獻(xiàn)。以上局限性均可能影響此次分析結(jié)果的可靠性，還需在今后進(jìn)行再評價。

綜上所述，本研究對FOUR評分及GCS評分對腦創(chuàng)傷患者的早期預(yù)后進(jìn)行系統(tǒng)評價，對于預(yù)測腦創(chuàng)傷患者的早期預(yù)后，指導(dǎo)臨床，有一定意義。但腦創(chuàng)傷的預(yù)后是一個長期的過程，當(dāng)前研究使用的評估方法尚不能覆蓋遠(yuǎn)期預(yù)后，需要今后更多的前瞻性研究進(jìn)行進(jìn)一步驗證。

作者貢獻(xiàn)：劉振興進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，撰寫論文；李維進(jìn)行文章的可行性分析，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；劉振興、白祥琰、劉顯灼進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集、整理；劉顯灼、李維進(jìn)行論文的修訂；艾芬對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價Table 2 Quality evaluation of the included articles

圖2 FOUR評分及GCS評分對腦創(chuàng)傷患者早期預(yù)后評估RR的森林圖Figure 2 Forest plot of relative risk of FOUR score versus GCS score in predicting early prognosis of traumatic brain injury

圖3 納入研究發(fā)表偏倚分析的漏斗圖Figure 3 Funnel plot for publication bias analysis of the included articles

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