強(qiáng)直關(guān)節(jié)運(yùn)動在局灶相關(guān)性癲癇患者雙側(cè)強(qiáng)直發(fā)作中的定側(cè)意義研究

孫利，劉興洲，2*，黃光

本研究背景：

在1981年國際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）的癲癇發(fā)作分類中，強(qiáng)直發(fā)作被列入全部性發(fā)作。在這些發(fā)作中肢體、軀干的非對稱性受累或腦電圖的局灶式樣放電能夠使臨床醫(yī)務(wù)人員做出局灶相關(guān)性癲癇而非全部性癲癇的判斷。有學(xué)者認(rèn)為全部性強(qiáng)直發(fā)作并非一定源于雙側(cè)大腦半球彌漫的癲癇放電活動，此種類型發(fā)作也可以產(chǎn)生于大腦皮質(zhì)的區(qū)域性放電，使這一區(qū)域產(chǎn)生強(qiáng)直癥狀，而致癇區(qū)是局灶性的且遠(yuǎn)離該區(qū)。對于難治性癲癇術(shù)前評估，單純視覺分析具有雙側(cè)肢體起始的強(qiáng)直發(fā)作的局灶相關(guān)性癲癇患者，是否有更客觀、更直接的分析方法證明雙側(cè)肢體的強(qiáng)直發(fā)作實(shí)質(zhì)為單側(cè)性或雙側(cè)但具有不對稱性的特點(diǎn)，從而為致癇區(qū)的定側(cè)甚至定位提供有價值的信息，目前國內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)匱乏此方面的報道。本文旨在分析具有雙側(cè)強(qiáng)直發(fā)作的局灶相關(guān)性癲癇患者的強(qiáng)直關(guān)節(jié)運(yùn)動軌跡，確定雙側(cè)肢體強(qiáng)直的非對稱性特點(diǎn)及其側(cè)向性定位診斷價值。

在難治性癲癇患者術(shù)前評估中如何確定致癇區(qū)（EZ）的側(cè)別、位置至關(guān)重要。臨床癥狀學(xué)分析?？梢蕴峁┲匾男畔ⅰＶw強(qiáng)直作為常見的運(yùn)動癥狀很早被人們認(rèn)識和研究，單側(cè)肢體強(qiáng)直在繼發(fā)性全面強(qiáng)直陣攣癲癇中具有良好的定側(cè)意義［1-3］。然而，癲癇中單側(cè)肢體強(qiáng)直發(fā)生率僅為7.4%～25.0%，而雙側(cè)肢體強(qiáng)直發(fā)生率高達(dá)76.0%～85.0%［3-4］。本研究通過對22例雙側(cè)肢體強(qiáng)直起始的局灶性癲癇患者肢體強(qiáng)直的演變過程及時間相關(guān)性分析，探究雙側(cè)肢體強(qiáng)直的非對稱性特點(diǎn)及其定側(cè)意義，從而為臨床診斷和治療提供幫助。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013年3月—2016年3月首都醫(yī)科大學(xué)附屬三博腦科醫(yī)院癲癇中心住院并經(jīng)過長程視頻腦電圖監(jiān)測及綜合評估的癲癇患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）局灶相關(guān)性癲癇：皮質(zhì)局灶切除術(shù)后隨訪1年以上符合國際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）術(shù)后分級標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ～Ⅲ級；（2）視覺分析強(qiáng)直為雙側(cè)上肢同時出現(xiàn)。（3）患者或家屬簽署知情同意書。所有發(fā)作由3名臨床神經(jīng)科醫(yī)師詳細(xì)分析，分析結(jié)果至少有2名醫(yī)師同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有與癲癇相關(guān)的手術(shù)；（2）一側(cè)或雙側(cè)上肢存在嚴(yán)重功能缺損。共納入22例患者，其中男16例，女6例；年齡7～46歲，平均年齡（21.0±10.4）歲；發(fā)病年齡10個月～26歲，平均發(fā)病年齡（10.0±8.6）歲；病程1～25年，平均病程（11.0±6.5）年。22例患者均進(jìn)行長程視頻腦電圖檢查及高分辨率顱腦MRI檢查（T1、T2、T2flair、冠位flair），8例患者接受顱內(nèi)電極置入（7例硬膜下，1例硬膜外），5例行正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像（PET）檢查，患者均進(jìn)行詳細(xì)的病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)檢查。一般資料見表1。由于雙側(cè)下肢容易受被褥遮蓋，有時不在錄像監(jiān)測范圍，故本研究僅觀察雙側(cè)上肢的強(qiáng)直發(fā)作。本研究經(jīng)本院倫理委員會審查通過。

1.2 研究方法 癲癇發(fā)作癥狀學(xué)分析依據(jù)LüDERS等［5］的癥狀學(xué)分類。雙側(cè)肢體強(qiáng)直階段是指視覺分析雙側(cè)肢體強(qiáng)直起始至出現(xiàn)肢體陣攣或強(qiáng)直發(fā)作終止之前的時間段。為更詳細(xì)地分析肢體強(qiáng)直運(yùn)動演變過程，將上肢分為遠(yuǎn)段（指/腕關(guān)節(jié)）、中段（肘關(guān)節(jié)）、近段（肩關(guān)節(jié)），同時依據(jù)強(qiáng)直關(guān)節(jié)運(yùn)動的不同方向分為伸展運(yùn)動和屈收運(yùn)動，分別觀察雙側(cè)肢體（EZ對側(cè)、同側(cè)）各節(jié)段強(qiáng)直關(guān)節(jié)運(yùn)動——伸展和屈收，并依次記錄雙側(cè)強(qiáng)直肢體不同節(jié)段出現(xiàn)的關(guān)節(jié)運(yùn)動時間（與腦電圖起始時間差），1次發(fā)作中，最先出現(xiàn)的強(qiáng)直關(guān)節(jié)運(yùn)動作為本次發(fā)作的起始強(qiáng)直關(guān)節(jié)運(yùn)動（ITMJ）。如：伸肘（對側(cè)）9.0 s→外展肩（對側(cè)）10.5 s→屈指（對側(cè)）12.0 s→屈肘（同側(cè)）13.5 s，則本次強(qiáng)直發(fā)作的ITMJ為EZ對側(cè)肘伸展，時間為9.0 s。本研究共觀察了下列20項關(guān)節(jié)運(yùn)動：拇指伸（對側(cè)）、指伸（對側(cè)）、腕伸（對側(cè)）、肘伸（對側(cè)）、肩外展（對側(cè)）、拇指伸（同側(cè)）、指伸（同側(cè)）、腕伸（同側(cè)）、肘伸（同側(cè)）、肩外展（同側(cè)）、拇指屈（對側(cè)）、指屈（對側(cè)）、腕屈（對側(cè)）、肘屈（對側(cè)）、肩內(nèi)收（對側(cè)）、拇指屈（同側(cè)）、指屈（同側(cè)）、腕屈（同側(cè)）、肘屈（同側(cè)）、肩內(nèi)收（同側(cè)）?；颊逫TMJ定側(cè)：EZ對側(cè)為每人至少一次發(fā)作中起始關(guān)節(jié)運(yùn)動位于EZ對側(cè)，其余發(fā)作不能分辨?zhèn)葎e。EZ同側(cè)為每人至少一次發(fā)作中起始關(guān)節(jié)運(yùn)動位于EZ同側(cè)，其余發(fā)作不能分辨?zhèn)葎e。無側(cè)向?yàn)槊咳瞬煌l(fā)作起始關(guān)節(jié)運(yùn)動位于不同側(cè)別，或所有發(fā)作不能分辨?zhèn)葎e。

表1 22例患者基本資料Table 1 General characteristics of 22 patients

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料使用“Kolmogorov-Smirnov”進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)表示，兩者比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計數(shù)資料以百分率描述。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

22例患者，視頻腦電圖共監(jiān)測到149次ITMJ，監(jiān)測時間1～11 d，平均監(jiān)測時間為4.4 d，排除不伴有雙側(cè)肢體強(qiáng)直（29次），外界干擾、遮擋（34次），1個病例同一次記錄中發(fā)作超過6次，取前6次入組（排除12次），共74次雙側(cè)肢體強(qiáng)直發(fā)作。74次癲癇發(fā)作中有42次（56.8%）演變?yōu)槿鎻?qiáng)直-陣攣發(fā)作（GTCS）。

2.1 22例中18例ITMJ位于EZ對側(cè)，2例ITMJ出現(xiàn)在EZ同側(cè)（病例10發(fā)作1次，EZ位于右額葉；病例14發(fā)作4次，EZ位于左頂內(nèi)側(cè)面），2例ITMJ無側(cè)向性（病例2和病例4，EZ分別位于右側(cè)SSMA、右側(cè)扣帶回后部）（見圖1）。

圖1 ITMJ與EZ的關(guān)系Figure 1 The relationship between ITMJ and EZ

74次發(fā)作中63次（85.1%）ITMJ位于EZ對側(cè)，6次（8.1%）ITMJ位于EZ同側(cè)，5次（6.8%）ITMJ不能判斷起始側(cè)別。59次（79.7%）ITMJ表現(xiàn)為伸展運(yùn)動，10次（13.5%）表現(xiàn)為屈收運(yùn)動，5次（6.8%）同時出現(xiàn)不同節(jié)段的伸展和屈收運(yùn)動。ITMJ位于EZ對側(cè)的發(fā)作時間為11.2 s，位于EZ同側(cè)的發(fā)作時間為17.3 s，兩者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=6.263，P=0.016）；ITMJ伸展運(yùn)動時間為12.2 s，屈收運(yùn)動時間為14.2 s，兩者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=1.325，P=0.180）。

2.2 EZ對側(cè)肢體各節(jié)段強(qiáng)直發(fā)作中，遠(yuǎn)段（指/腕）強(qiáng)直關(guān)節(jié)運(yùn)動時間為（17.7±12.4）s，中段（肘）強(qiáng)直關(guān)節(jié)運(yùn)動時間為（14.2±13.1）s，近段（肩）強(qiáng)直關(guān)節(jié)運(yùn)動時間為（24.1±18.2）s；EZ同側(cè)肢體各節(jié)段強(qiáng)直發(fā)作中，遠(yuǎn)段（指/腕）強(qiáng)直關(guān)節(jié)運(yùn)動時間為（27.0±26.0）s，中段（肘）強(qiáng)直關(guān)節(jié)運(yùn)動時間為（25.4±22.5）s，近段（肩）強(qiáng)直關(guān)節(jié)運(yùn)動時間為（33.0±20.5）s。

3 討論

在難治性癲癇術(shù)前評估中發(fā)作期臨床癥狀學(xué)分析對EZ的定側(cè)、定位具有重要意義。對于雙側(cè)起始強(qiáng)直發(fā)作的局灶相關(guān)性癲癇，其EZ的定位、定側(cè)常是最困難的。本研究病例中強(qiáng)直發(fā)作視覺分析為雙側(cè)肢體同時起始，強(qiáng)直不具有側(cè)向性診斷意義。在74次強(qiáng)直發(fā)作中85.1% ITMJ位于EZ對側(cè)，約80% ITMJ表現(xiàn)為強(qiáng)直肢體遠(yuǎn)離軀干方向即伸展運(yùn)動。而在上肢各節(jié)段中，肘關(guān)節(jié)運(yùn)動常較早出現(xiàn)，其次為指/腕關(guān)節(jié)，最晚出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)的強(qiáng)直運(yùn)動。表明：在局灶相關(guān)性癲癇視覺分析為雙側(cè)起始的強(qiáng)直發(fā)作，進(jìn)一步分析肢體強(qiáng)直發(fā)作的演變過程，強(qiáng)直關(guān)節(jié)運(yùn)動時間和姿勢具有非對稱性特點(diǎn)且具有較好的定側(cè)意義，即ITMJ肢體常位于EZ對側(cè)，多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的伸展運(yùn)動。局灶性癲癇患者強(qiáng)直發(fā)作常先累及近端肌群，可以是單側(cè)或雙側(cè)，常是非對稱性的，意識多清楚，至少在初期不被影響，意識保留的雙側(cè)強(qiáng)直發(fā)作起源于SSMA。起源于SSMA的強(qiáng)直發(fā)作累及雙側(cè)肢體，且具有非對稱性特點(diǎn)［2，6-7］。一項對6例SSMA癲癇患者的研究指出：上肢的外展姿勢常位于EZ對側(cè)，具有較好的定側(cè)意義，本研究結(jié)果與之一致，而該研究指出，在強(qiáng)直早期階段上肢末端更早出現(xiàn)強(qiáng)直運(yùn)動［8］，不同于本研究肘關(guān)節(jié)運(yùn)動常較早出現(xiàn)。本研究中，2例患者ITMJ無側(cè)向性，EZ分別位于右側(cè)SSMA和右側(cè)扣帶回后部，2例患者ITMJ位于致癇灶同側(cè)，其中1例EZ位于左頂內(nèi)側(cè)面，另1例患者僅有1次發(fā)作，EZ位于右額葉，前3例患者EZ均位于旁矢狀面皮質(zhì)——SSMA或SSMA附近，癲癇電活動起源于SSMA或可以更直接、快速地傳導(dǎo)至SSMA，并經(jīng)胼胝體迅速傳導(dǎo)至對側(cè)，同時通過腦干深部核團(tuán)向下傳導(dǎo)至脊髓前角細(xì)胞，引起強(qiáng)直發(fā)作。EZ同側(cè)肢體首先出現(xiàn)強(qiáng)直關(guān)節(jié)運(yùn)動或許可以從LIM等［1，9］研究中找到答案：SSMA并非總是指額上回內(nèi)側(cè)部分，其占據(jù)了一側(cè)半球內(nèi)側(cè)面的一大部分區(qū)域，延伸至旁中央小葉、扣帶回、楔前葉，甚至延伸至背外側(cè)皮質(zhì)。刺激一側(cè)SSMA可以引起雙側(cè)、同側(cè)、對側(cè)上肢運(yùn)動，或上肢、下肢共同運(yùn)動；上肢運(yùn)動以強(qiáng)直為主，近端或遠(yuǎn)端或兩者同時受累。有學(xué)者則指出：同側(cè)和雙側(cè)肢體運(yùn)動總是右側(cè)半球（非優(yōu)勢半球）SSMA受到電刺激后的特征性表現(xiàn)［10］。而后一例額葉患者ITMJ位于EZ同側(cè)，額葉皮質(zhì)之間存在復(fù)雜的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)或如LIM所述也許可以解釋額葉癲癇具有類似SSMA發(fā)作的臨床特點(diǎn)。

早在1936年有學(xué)者第1次對300多例患者的電刺激研究證實(shí)，刺激6aα區(qū)時可以產(chǎn)生身體復(fù)雜的協(xié)同姿勢包括：眼的背離，頭和軀干向?qū)?cè)偏轉(zhuǎn)，對側(cè)上肢抬高、曲肘、手旋前，同時下肢所有關(guān)節(jié)可以伸直或是屈曲。這一姿勢與以后PENFIELD等［11］描述的“擊劍手”（“fencing posture”）和AJMONE-MARSAN等［12］定義的“M2e”相似。AJMONEMARSAN等［12］在1957年，詳細(xì)地描述了這一非對稱性強(qiáng)直姿勢—“M2e”：肘屈曲近90度，緊接著肩外展近90度，同時伴有外旋，其發(fā)生在EZ對側(cè)高達(dá)96%，而100%產(chǎn)生于額葉內(nèi)側(cè)的SSMA。KOTAGAL等［13］描述了在繼發(fā)性強(qiáng)直陣攣階段的另一種肢體的非對稱性強(qiáng)直姿勢——“4”字征：一側(cè)上肢肘伸直在胸前，常伴有握拳、屈腕，上肢肘關(guān)節(jié)伸直側(cè)位于EZ對側(cè)。M2e中肘部屈曲外旋姿勢、“4字征”中肘部伸直姿勢，與本研究中ITMJ均具有較好的定側(cè)意義，同樣是觀察到肘關(guān)節(jié)的姿勢及運(yùn)動，其發(fā)生機(jī)制或許存在某些潛在性聯(lián)系。大腦皮質(zhì)許多區(qū)域的神經(jīng)沖動，特別是額部運(yùn)動區(qū)（包括4區(qū)、6aα區(qū)和6aβ區(qū)），經(jīng)紋狀體傳至腦干的神經(jīng)核團(tuán)（如：上丘核團(tuán)、網(wǎng)狀核、紅核、黑質(zhì)），然后再下傳至脊髓，起到調(diào)節(jié)和維持機(jī)體姿勢的功能。網(wǎng)狀脊髓束（起自腦橋和延髓的網(wǎng)狀核）的神經(jīng)核對脊髓運(yùn)動神經(jīng)元具有興奮促進(jìn)或易化和抑制雙重作用，其結(jié)果是對肢體伸肌的作用大于屈肌，前庭脊髓束（起自腦橋的前庭神經(jīng)核）交叉后主要作用是通過興奮伸肌神經(jīng)元來易化脊髓，網(wǎng)狀脊髓束和前庭脊髓束是脊髓運(yùn)動神經(jīng)元失去皮質(zhì)下行纖維控制時造成去腦強(qiáng)直狀態(tài)中的上下肢強(qiáng)直伸展的原因［14］。在癲癇發(fā)作過程中，這些腦干深部結(jié)構(gòu)的活動僅僅是繼發(fā)的、非獨(dú)立的，它們依賴于皮質(zhì)產(chǎn)生的電活動。表面上看，在人類的強(qiáng)直發(fā)作中具有同樣的路徑似乎是合理的，但迄今為止，沒有直接證據(jù)證明這一推測，且種群間的差異也應(yīng)當(dāng)考慮。

局灶相關(guān)性癲癇雙側(cè)起始的肢體強(qiáng)直發(fā)作，其演變過程中強(qiáng)直關(guān)節(jié)運(yùn)動具有時間與空間（姿勢）上的非對稱性，ITMJ肢體常常位于EZ對側(cè)，這一運(yùn)動多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)外展，而肘關(guān)節(jié)運(yùn)動常常較早出現(xiàn)，這一征象對于EZ的評估具有較好的定側(cè)意義。本文存在病例數(shù)少，術(shù)后分級并未全部達(dá)到無癲癇發(fā)作，且病例中未包含嬰幼兒，所得結(jié)果尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：劉興洲進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計、論文的修訂、負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校、對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；劉興洲、黃光進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；孫利進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、撰寫論文。

本文無利益沖突。

［1］LIM S H，DINNER D S，PILLAY P K，et al.Functional anatomy of the human supplementary sensorimotor area：results of extraoperative electricalstimulation［J］.Electroencephalogr Clin Neurophysiol，1994，91（3）：179-193.

［2］SITTHINAMSUWAN B，USUI N，TOTTORI T，et al.Seizures with tonic posturing：semiologic difference between supplementary sensorimotor area（SSMA） origin and extra-SSMA origin［J］.Epilepsia，2016，57（2）：e39-44.DOI：10.1111/epi.13283.

［3］MARASHLY A，EWIDA A，AGARWAL R，et al.Ictal motor sequences：lateralization and localization values［J］.Epilepsia，2016，57（3）：369-375.DOI：10.1111/epi.13322.

［4］WERHAHN K J，NOACHTAR S，ARNOLD S，et al.Tonic seizures：the significance for lateralization and frequency in different focalepileptic syndromes［J］.Epilepsia，2000，41（9）：1153-1161.

［5］LüDERS H，ACHARYA J，BAUMGARTNER C，et al.Semiological seizure classification［J］.Epilepsia，1998，39（9）：1006-1113.

［6］COULL J T，VIDAL F，BURLE B.When to act，or not to act：that's the SMA's question［J］.Behavioral Sciences，2016，8：14-21.

［7］O'MUIRCHEARTAIGH J，RICHARDSON M P.Epilepsy and the frontal lobes［J］.Cortex，2012，48（2）：144-155.DOI：10.1016/j.cortex.2011.11.012.

［8］CAI G，WANG J，MEI X，et al.Electroclinical semiology of the bilateral asymmetric tonic seizures observed in patients with supplementary sensorimotor area epilepsy confirmed by pre- and post-operative MRI［J］.J Xray Sci Technol，2017，25（2）：247-259.DOI：10.3233/XST-17257.

［9］LIM S H，DINNER D S，LUDERS H O.Cortical stimulation of the supplementary sensorimotor area［J］.Adv Neurol，1996，70：187-197.

［10］KHAN S A，CARNEY P W，ARCHER J S.Brief asymmetric tonic posturing with diffuse low-voltage fast activity in seizures arising from the mesial parietal region［J］.Epilepsy Res，2014，108（10）：1950-1954.DOI：10.1016/j.eplepsyres.2014.09.011.

［11］PENFIELD W，JASPER H.Epilepsy and the functional anatamy of the human brain［M］.Southern Medical Journal，1954，47（7）：64.

［12］AJMONE-MARSAN C，RALSTON B L.The epileptic seizure：its functional morphology and diagnostic significance：a clinical electrographic analysis of metrazol-induced attacks［M］.Springfield，IL：Charles C Thomas，1957：85-88.

［13］KOTAGAL P，BLEASEL A，GELLER E，et al.Lateralizing value of asymmetric tonic limb posturing observed in secondarily generalized tonic-clonic seizures［J］.Epilepsia，2000，41（4）：457-462.

［14］BONINI F，MCGONIGAL A，WENDLING F，et al.Epileptogenic networks in seizures arising frommotor systems［J］.Epilepsy Res，2013，106（1/2）：92-102.DOI：10.1016/j.eplepsyres.2013.04.011.