冠心病二級(jí)預(yù)防中降脂藥物服用及血脂水平控制危險(xiǎn)因素調(diào)查研究

白艷輝，張春來，馮玉斌，梁丹丹，姜玉鳳，李燕，李靜，穆懷斌

冠心病是當(dāng)今世界上主要致死原因之一［1］。根據(jù)衛(wèi)生部數(shù)據(jù)顯示，我國2002—2014年冠心病發(fā)病率和病死率逐年增加［2］。大量流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)研究均證實(shí)，血脂異常是冠心病重要的危險(xiǎn)因素［3-4］。積極的調(diào)脂治療，不僅可以降低血清總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平，而且可以提高冠心病患者生存率，降低心肌梗死率、血運(yùn)重建術(shù)率等［5-6］。4S研究證實(shí)對(duì)已有心肌梗死和/或心絞痛病史伴輕至中度高膽固醇血癥患者，長期應(yīng)用辛伐他汀可使心血管疾病全因死亡率降低35%，冠心病全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低42%［7］。此外，中國冠心病二級(jí)預(yù)防研究（CCSPS）也顯示：長期降脂治療可改善中國冠心病患者多種血脂異常指標(biāo)、減少不良事件發(fā)生率［8］。

然而只有增加降脂藥物依從性，提高血脂達(dá)標(biāo)率，才能改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。臨床實(shí)踐中，冠心病患者并非均按照現(xiàn)行的指南堅(jiān)持服用降脂藥物。為明確冠心病患者降脂藥物服用及血脂控制情況，本研究采用現(xiàn)況調(diào)查方法，收集冠心病患者降脂藥物服用、血脂水平及相關(guān)資料，旨在為冠心病長期防治策略的制定及實(shí)施提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 選取2015年3月—2016年6月在唐山市工人醫(yī)院心內(nèi)科門診或住院的冠心病患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)二級(jí)以上醫(yī)院診斷為冠心??；（2）至少有半年及以上病史；（3）簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的肝、腎功能不全、甲狀腺疾病或患病未滿半年者。

1.3 調(diào)查方法 采用統(tǒng)一的調(diào)查表，對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行面對(duì)面詢問填表。調(diào)查內(nèi)容包括一般人口學(xué)特征（性別、年齡）；冠心病危險(xiǎn)因素（吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病及高脂血癥等病史）；降脂藥物服用情況；體格檢查包括身高、體質(zhì)量和血壓等。清晨空腹采血5 ml，以4 200 r/min離心5 min，采用全自動(dòng)生化分析儀測定血清空腹血糖、糖化血紅蛋白、TC、三酰甘油（TG）、LDL-C、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn) 高脂血癥參照中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）［10］、2007年中國成人血脂異常防治指南［11］；高 TC血 癥 判 斷 標(biāo) 準(zhǔn)：TC≥ 5.18 mmol/L（200 mg/dl），高TG血癥判斷標(biāo)準(zhǔn)：TG≥1.70 mmol/L（150 mg/dl），低HDL-C血癥判斷標(biāo)準(zhǔn)：HDL-C＜1.04 mmol/L（40 mg/dl），混合型高脂血癥判斷標(biāo)準(zhǔn)：TC≥5.18 mmol/L（200 mg/dl）且TG≥1.70 mmol/L（150 mg/dl）。血脂達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)參照中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）［10］：LDL-C＜1.80 mmol/L；2007年中國成人血脂異常防治指南［11］：LDL-C＜2.07 mmol/L。體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥28 kg/m2定義為肥胖［12］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示；計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析影響冠心病患者血脂達(dá)標(biāo)的因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 共發(fā)放問卷581份，有效問卷542份。其中男328例（60.6%），女214例（39.4%）；平均年齡（59.1±8.6）歲，≥65歲293例（54.1%）；冠心病病程2～10年，中位時(shí)間5年，病程≥5年422例（77.9%）；BMI（25.1±2.2）kg/m2，肥胖175例（32.2%），吸煙126例（23.2%），飲酒108例（19.9%），收縮壓（144±22）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒張壓（86±12）mm Hg，高血壓326例（60.1%），空腹血糖（5.9±1.2）mmol/L，糖化血紅蛋白（6.1±1.6）%，糖尿病102例（18.8%），TC（4.67±0.90）mmol/L，TG（1.90±1.10）mmol/L，LDL-C（2.92±0.70）mmol/L，HDL-C（1.02±0.30）mmol/L， 高 脂血癥348例（64.2%），高TC血癥274例（50.5%），高TG血脂226例（41.8%），低HDL-C血癥205例（37.9%），混合型高脂血癥294例（54.3%），冠脈血運(yùn)重建171例（31.5%）。2.2 降脂藥物服用情況 542例冠心病患者中，55例（10.2%）正在服用降脂藥物，其中服用他汀類46例（8.4%），貝特類6例（1.1%），膽固醇吸收抑制劑6例（1.1%），他汀類+依折麥布3例（0.6%）。不同性別、年齡、病程患者降脂藥物服用率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.1，P=0.003；χ2=11.2，P=0.001；χ2=5.0，P=0.025，見表1）。

表1 不同基本特征患者降脂藥物服用率比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of lipid-lowering drug use in CHD patients according to basic characteristics

2.3 血脂達(dá)標(biāo)率 不同性別、年齡、病程患者LDL-C＜1.80 mmol/L達(dá)標(biāo)率、LDL-C＜2.07 mmol/L達(dá)標(biāo)率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表2 不同性別、年齡、病程患者血脂達(dá)標(biāo)率比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of CHD patients according to gender，age，duration of blood lipid treatment and degree of blood lipid control

2.4 多因素Logistic回歸分析 以血脂是否達(dá)標(biāo)為因變量（賦值：LDL-C＜1.80 mmol/L=1，LDL-C ≥ 1.80 mmol/L=0），以性別（賦值：男=0，女=1）、年齡（賦值：＜65歲=0，≥65歲=1）、肥胖（是=1，否=0）、吸煙（是=1，否=0）、糖尿病（是=1，否=0）、高血壓（是=1，否=0）、是否服用他汀類藥物（是=1，否=0）為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，性別、肥胖、糖尿病及是否服用他汀類藥物是影響血脂達(dá)標(biāo)的因素（P＜0.05，見表3）。

表3 冠心病患者血脂達(dá)標(biāo)影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of blood lipid control in CHD patients

3 討論

冠心病二級(jí)預(yù)防是指對(duì)已患冠心病的患者采用藥物或非藥物的治療措施，目的是改善癥狀、預(yù)防病情進(jìn)展和復(fù)發(fā)、改善預(yù)后［13-14］。近十幾年，已有許多大型隨機(jī)臨床試驗(yàn)［15-17］證實(shí)他汀類等藥物可通過降低冠心病患者膽固醇水平帶來臨床獲益。但在臨床實(shí)踐過程中，冠心病患者的血脂控制情況并不盡如人意。本研究調(diào)查了門診及住院冠心病患者的降脂藥物服用、血脂達(dá)標(biāo)情況，結(jié)果表明：冠心病患者降脂藥物服用率低，病程≥5年患者服用率低于病程＜5年患者，且冠心病患者血壓、血糖達(dá)標(biāo)率亦不容樂觀；年齡≥65歲患者降脂藥物服用率低于年齡＜65歲患者，女性患者服用率低于男性患者；性別、肥胖、糖尿病及是否服用他汀類藥物是影響血脂達(dá)標(biāo)的危險(xiǎn)因素。

本研究結(jié)果顯示，冠心病患者降脂藥服用率僅為10.2%，低于仝其廣等［18］報(bào)道的42%服用率。第三次美國全國衛(wèi)生和營養(yǎng)調(diào)查結(jié)果表明僅有11%冠心病患者在長期服用降脂藥物［19］，本研究結(jié)果與之接近。此外，本研究按照病程將患者分為兩組，結(jié)果顯示病程≥5年患者其降脂藥物服用率僅為8.1%，遠(yuǎn)低于病程＜5年者，提示冠心病患者服用降脂藥物依從性較差?？赡茉蛉缦拢海?）臨床醫(yī)師決策與宣教。在臨床實(shí)踐過程中，患者病情是影響臨床醫(yī)師是否啟動(dòng)他汀類藥物治療的主要影響因素，患者血脂控制水平、不良反應(yīng)的發(fā)生也會(huì)影響其對(duì)降脂藥物劑量或種類調(diào)整，如果醫(yī)師不能很好地掌握患者病情或疏于對(duì)患者進(jìn)行宣教，使患者并未認(rèn)識(shí)到他汀類藥物治療的重要性而自行停藥，會(huì)影響患者對(duì)藥物的依從性［20］；（2）患者自身因素。PITTMAN等［21］發(fā)現(xiàn)啟動(dòng)高強(qiáng)度他汀類藥物治療的患者依從性更低，原因是一些患者由于無法耐受藥物不良反應(yīng)而自行終止治療。此外，有些患者無法承受降脂治療帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而選擇停藥。

本研究結(jié)果提示冠心病患者血脂達(dá)標(biāo)率不高。2012年DYSIS-China研究發(fā)現(xiàn)，我國極高危患者LDL-C＜2.07 mmol/L的平均達(dá)標(biāo)率為29.7%［22］，本研究結(jié)果與之相近。此外本研究發(fā)現(xiàn)冠心病病程≥5年患者血脂達(dá)標(biāo)率低于病程＜5年者，提示隨病程延長，該類患者冠心病危險(xiǎn)因素控制不佳。且本研究中約1/4患者未戒煙、約1/3患者BMI＞28.0 kg/m2，均提示本研究的患病人群未進(jìn)行良好的冠心病二級(jí)預(yù)防［23］。此外，本研究結(jié)果表明，糖尿病是LDL-C降脂達(dá)標(biāo)的獨(dú)立預(yù)測因子。KENNEDY等［24］研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者很難實(shí)現(xiàn)LDL-C降脂達(dá)標(biāo)，約1/4患者需要增加他汀類藥物劑量或聯(lián)合其他降脂藥物。一項(xiàng)來自日本的研究認(rèn)為冠心病合并糖尿病患者常同時(shí)合并多種疾病，需要服用多種藥物，最終導(dǎo)致用藥依從性降低，冠心病危險(xiǎn)因素相關(guān)指標(biāo)控制不佳［25］。

本研究中，年齡＜65歲患者降脂藥物服用、血脂達(dá)標(biāo)率高于年齡≥65歲患者，與既往研究結(jié)果一致。GNJIDIC等［26］一項(xiàng)隊(duì)列研究納入540名年齡≥70歲患者，觀察1年內(nèi)他汀類服用率的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)他汀類服用率隨時(shí)間延長、年齡增加而逐漸降低?？赡茉颍焊啐g（＞70歲）是他汀類藥物不耐受的重要高危因素之一，患者可能會(huì)自行停藥。此外，其他因素如認(rèn)知功能降低、經(jīng)濟(jì)因素等也會(huì)導(dǎo)致高齡患者依從性較差，進(jìn)而影響藥物的長期獲益。

本研究中，女性降脂藥物服用、血脂達(dá)標(biāo)率低于男性患者，此結(jié)果與既往研究結(jié)果一致。VICTOR等［27］研究發(fā)現(xiàn)，賓夕法尼亞的ACS患者中，他汀類藥物使用情況存在顯著性別差異，女性ACS患者出現(xiàn)未服用他汀類藥物、他汀給藥劑量不足、聯(lián)合降脂治療較少，因此LDL-C、non-HDL-C水平較難達(dá)標(biāo)。女性被認(rèn)為是降脂治療的特殊人群，其自身激素水平、口服避孕藥、不良反應(yīng)發(fā)生率高、依從性差或許是影響其血脂達(dá)標(biāo)率的因素。

總之，本研究通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)冠心病患者降脂藥物服用情況不佳，血脂達(dá)標(biāo)率仍較低，不同病程、性別及年齡人群血脂達(dá)標(biāo)率均存在差異。由于目前指南及國內(nèi)外研究均強(qiáng)調(diào)血脂達(dá)標(biāo)，以降低不良事件發(fā)生率。因此，內(nèi)科醫(yī)師在臨床實(shí)踐過程中要注意尋找和控制患者冠心病危險(xiǎn)因素，注重個(gè)體化治療。在強(qiáng)化藥物治療的同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)冠心病患者宣教。建立針對(duì)冠心病患者的長期隨訪管理系統(tǒng)，強(qiáng)化患者危險(xiǎn)因素相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測，以改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。

作者貢獻(xiàn)：白艷輝、張春來進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；白艷輝進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析、撰寫論文、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、論文的修訂、對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；姜玉鳳、李燕、李靜、穆懷斌進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；馮玉斌、梁丹丹進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；白艷輝、姜玉鳳進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋；張春來負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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