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    冠心病二級(jí)預(yù)防中降脂藥物服用及血脂水平控制危險(xiǎn)因素調(diào)查研究

    2018-03-22 01:23:02白艷輝張春來馮玉斌梁丹丹姜玉鳳李燕李靜穆懷斌
    中國全科醫(yī)學(xué) 2018年8期
    關(guān)鍵詞:降脂藥達(dá)標(biāo)率類藥物

    白艷輝,張春來,馮玉斌,梁丹丹,姜玉鳳,李燕,李靜,穆懷斌

    冠心病是當(dāng)今世界上主要致死原因之一[1]。根據(jù)衛(wèi)生部數(shù)據(jù)顯示,我國2002—2014年冠心病發(fā)病率和病死率逐年增加[2]。大量流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)研究均證實(shí),血脂異常是冠心病重要的危險(xiǎn)因素[3-4]。積極的調(diào)脂治療,不僅可以降低血清總膽固醇(TC)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平,而且可以提高冠心病患者生存率,降低心肌梗死率、血運(yùn)重建術(shù)率等[5-6]。4S研究證實(shí)對(duì)已有心肌梗死和/或心絞痛病史伴輕至中度高膽固醇血癥患者,長期應(yīng)用辛伐他汀可使心血管疾病全因死亡率降低35%,冠心病全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低42%[7]。此外,中國冠心病二級(jí)預(yù)防研究(CCSPS)也顯示:長期降脂治療可改善中國冠心病患者多種血脂異常指標(biāo)、減少不良事件發(fā)生率[8]。

    然而只有增加降脂藥物依從性,提高血脂達(dá)標(biāo)率,才能改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。臨床實(shí)踐中,冠心病患者并非均按照現(xiàn)行的指南堅(jiān)持服用降脂藥物。為明確冠心病患者降脂藥物服用及血脂控制情況,本研究采用現(xiàn)況調(diào)查方法,收集冠心病患者降脂藥物服用、血脂水平及相關(guān)資料,旨在為冠心病長期防治策略的制定及實(shí)施提供依據(jù)。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 調(diào)查對(duì)象 選取2015年3月—2016年6月在唐山市工人醫(yī)院心內(nèi)科門診或住院的冠心病患者。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)二級(jí)以上醫(yī)院診斷為冠心??;(2)至少有半年及以上病史;(3)簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重的肝、腎功能不全、甲狀腺疾病或患病未滿半年者。

    1.3 調(diào)查方法 采用統(tǒng)一的調(diào)查表,對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行面對(duì)面詢問填表。調(diào)查內(nèi)容包括一般人口學(xué)特征(性別、年齡);冠心病危險(xiǎn)因素(吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病及高脂血癥等病史);降脂藥物服用情況;體格檢查包括身高、體質(zhì)量和血壓等。清晨空腹采血5 ml,以4 200 r/min離心5 min,采用全自動(dòng)生化分析儀測定血清空腹血糖、糖化血紅蛋白、TC、三酰甘油(TG)、LDL-C、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平。

    1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn) 高脂血癥參照中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)[10]、2007年中國成人血脂異常防治指南[11];高 TC血 癥 判 斷 標(biāo) 準(zhǔn):TC≥ 5.18 mmol/L(200 mg/dl),高TG血癥判斷標(biāo)準(zhǔn):TG≥1.70 mmol/L(150 mg/dl),低HDL-C血癥判斷標(biāo)準(zhǔn):HDL-C<1.04 mmol/L(40 mg/dl),混合型高脂血癥判斷標(biāo)準(zhǔn):TC≥5.18 mmol/L(200 mg/dl)且TG≥1.70 mmol/L(150 mg/dl)。血脂達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)參照中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)[10]:LDL-C<1.80 mmol/L;2007年中國成人血脂異常防治指南[11]:LDL-C<2.07 mmol/L。體質(zhì)指數(shù)(BMI)≥28 kg/m2定義為肥胖[12]。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料以(x±s)表示;計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn);采用多因素Logistic回歸分析影響冠心病患者血脂達(dá)標(biāo)的因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 基本情況 共發(fā)放問卷581份,有效問卷542份。其中男328例(60.6%),女214例(39.4%);平均年齡(59.1±8.6)歲,≥65歲293例(54.1%);冠心病病程2~10年,中位時(shí)間5年,病程≥5年422例(77.9%);BMI(25.1±2.2)kg/m2,肥胖175例(32.2%),吸煙126例(23.2%),飲酒108例(19.9%),收縮壓(144±22)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),舒張壓(86±12)mm Hg,高血壓326例(60.1%),空腹血糖(5.9±1.2)mmol/L,糖化血紅蛋白(6.1±1.6)%,糖尿病102例(18.8%),TC(4.67±0.90)mmol/L,TG(1.90±1.10)mmol/L,LDL-C(2.92±0.70)mmol/L,HDL-C(1.02±0.30)mmol/L, 高 脂血癥348例(64.2%),高TC血癥274例(50.5%),高TG血脂226例(41.8%),低HDL-C血癥205例(37.9%),混合型高脂血癥294例(54.3%),冠脈血運(yùn)重建171例(31.5%)。2.2 降脂藥物服用情況 542例冠心病患者中,55例(10.2%)正在服用降脂藥物,其中服用他汀類46例(8.4%),貝特類6例(1.1%),膽固醇吸收抑制劑6例(1.1%),他汀類+依折麥布3例(0.6%)。不同性別、年齡、病程患者降脂藥物服用率比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.1,P=0.003;χ2=11.2,P=0.001;χ2=5.0,P=0.025,見表1)。

    表1 不同基本特征患者降脂藥物服用率比較〔n(%)〕Table 1 Comparison of lipid-lowering drug use in CHD patients according to basic characteristics

    2.3 血脂達(dá)標(biāo)率 不同性別、年齡、病程患者LDL-C<1.80 mmol/L達(dá)標(biāo)率、LDL-C<2.07 mmol/L達(dá)標(biāo)率比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表2)。

    表2 不同性別、年齡、病程患者血脂達(dá)標(biāo)率比較〔n(%)〕Table 2 Comparison of CHD patients according to gender,age,duration of blood lipid treatment and degree of blood lipid control

    2.4 多因素Logistic回歸分析 以血脂是否達(dá)標(biāo)為因變量(賦值:LDL-C<1.80 mmol/L=1,LDL-C ≥ 1.80 mmol/L=0),以性別(賦值:男=0,女=1)、年齡(賦值:<65歲=0,≥65歲=1)、肥胖(是=1,否=0)、吸煙(是=1,否=0)、糖尿病(是=1,否=0)、高血壓(是=1,否=0)、是否服用他汀類藥物(是=1,否=0)為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,性別、肥胖、糖尿病及是否服用他汀類藥物是影響血脂達(dá)標(biāo)的因素(P<0.05,見表3)。

    表3 冠心病患者血脂達(dá)標(biāo)影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of blood lipid control in CHD patients

    3 討論

    冠心病二級(jí)預(yù)防是指對(duì)已患冠心病的患者采用藥物或非藥物的治療措施,目的是改善癥狀、預(yù)防病情進(jìn)展和復(fù)發(fā)、改善預(yù)后[13-14]。近十幾年,已有許多大型隨機(jī)臨床試驗(yàn)[15-17]證實(shí)他汀類等藥物可通過降低冠心病患者膽固醇水平帶來臨床獲益。但在臨床實(shí)踐過程中,冠心病患者的血脂控制情況并不盡如人意。本研究調(diào)查了門診及住院冠心病患者的降脂藥物服用、血脂達(dá)標(biāo)情況,結(jié)果表明:冠心病患者降脂藥物服用率低,病程≥5年患者服用率低于病程<5年患者,且冠心病患者血壓、血糖達(dá)標(biāo)率亦不容樂觀;年齡≥65歲患者降脂藥物服用率低于年齡<65歲患者,女性患者服用率低于男性患者;性別、肥胖、糖尿病及是否服用他汀類藥物是影響血脂達(dá)標(biāo)的危險(xiǎn)因素。

    本研究結(jié)果顯示,冠心病患者降脂藥服用率僅為10.2%,低于仝其廣等[18]報(bào)道的42%服用率。第三次美國全國衛(wèi)生和營養(yǎng)調(diào)查結(jié)果表明僅有11%冠心病患者在長期服用降脂藥物[19],本研究結(jié)果與之接近。此外,本研究按照病程將患者分為兩組,結(jié)果顯示病程≥5年患者其降脂藥物服用率僅為8.1%,遠(yuǎn)低于病程<5年者,提示冠心病患者服用降脂藥物依從性較差??赡茉蛉缦拢海?)臨床醫(yī)師決策與宣教。在臨床實(shí)踐過程中,患者病情是影響臨床醫(yī)師是否啟動(dòng)他汀類藥物治療的主要影響因素,患者血脂控制水平、不良反應(yīng)的發(fā)生也會(huì)影響其對(duì)降脂藥物劑量或種類調(diào)整,如果醫(yī)師不能很好地掌握患者病情或疏于對(duì)患者進(jìn)行宣教,使患者并未認(rèn)識(shí)到他汀類藥物治療的重要性而自行停藥,會(huì)影響患者對(duì)藥物的依從性[20];(2)患者自身因素。PITTMAN等[21]發(fā)現(xiàn)啟動(dòng)高強(qiáng)度他汀類藥物治療的患者依從性更低,原因是一些患者由于無法耐受藥物不良反應(yīng)而自行終止治療。此外,有些患者無法承受降脂治療帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而選擇停藥。

    本研究結(jié)果提示冠心病患者血脂達(dá)標(biāo)率不高。2012年DYSIS-China研究發(fā)現(xiàn),我國極高危患者LDL-C<2.07 mmol/L的平均達(dá)標(biāo)率為29.7%[22],本研究結(jié)果與之相近。此外本研究發(fā)現(xiàn)冠心病病程≥5年患者血脂達(dá)標(biāo)率低于病程<5年者,提示隨病程延長,該類患者冠心病危險(xiǎn)因素控制不佳。且本研究中約1/4患者未戒煙、約1/3患者BMI>28.0 kg/m2,均提示本研究的患病人群未進(jìn)行良好的冠心病二級(jí)預(yù)防[23]。此外,本研究結(jié)果表明,糖尿病是LDL-C降脂達(dá)標(biāo)的獨(dú)立預(yù)測因子。KENNEDY等[24]研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者很難實(shí)現(xiàn)LDL-C降脂達(dá)標(biāo),約1/4患者需要增加他汀類藥物劑量或聯(lián)合其他降脂藥物。一項(xiàng)來自日本的研究認(rèn)為冠心病合并糖尿病患者常同時(shí)合并多種疾病,需要服用多種藥物,最終導(dǎo)致用藥依從性降低,冠心病危險(xiǎn)因素相關(guān)指標(biāo)控制不佳[25]。

    本研究中,年齡<65歲患者降脂藥物服用、血脂達(dá)標(biāo)率高于年齡≥65歲患者,與既往研究結(jié)果一致。GNJIDIC等[26]一項(xiàng)隊(duì)列研究納入540名年齡≥70歲患者,觀察1年內(nèi)他汀類服用率的變化,結(jié)果發(fā)現(xiàn)他汀類服用率隨時(shí)間延長、年齡增加而逐漸降低??赡茉颍焊啐g(>70歲)是他汀類藥物不耐受的重要高危因素之一,患者可能會(huì)自行停藥。此外,其他因素如認(rèn)知功能降低、經(jīng)濟(jì)因素等也會(huì)導(dǎo)致高齡患者依從性較差,進(jìn)而影響藥物的長期獲益。

    本研究中,女性降脂藥物服用、血脂達(dá)標(biāo)率低于男性患者,此結(jié)果與既往研究結(jié)果一致。VICTOR等[27]研究發(fā)現(xiàn),賓夕法尼亞的ACS患者中,他汀類藥物使用情況存在顯著性別差異,女性ACS患者出現(xiàn)未服用他汀類藥物、他汀給藥劑量不足、聯(lián)合降脂治療較少,因此LDL-C、non-HDL-C水平較難達(dá)標(biāo)。女性被認(rèn)為是降脂治療的特殊人群,其自身激素水平、口服避孕藥、不良反應(yīng)發(fā)生率高、依從性差或許是影響其血脂達(dá)標(biāo)率的因素。

    總之,本研究通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)冠心病患者降脂藥物服用情況不佳,血脂達(dá)標(biāo)率仍較低,不同病程、性別及年齡人群血脂達(dá)標(biāo)率均存在差異。由于目前指南及國內(nèi)外研究均強(qiáng)調(diào)血脂達(dá)標(biāo),以降低不良事件發(fā)生率。因此,內(nèi)科醫(yī)師在臨床實(shí)踐過程中要注意尋找和控制患者冠心病危險(xiǎn)因素,注重個(gè)體化治療。在強(qiáng)化藥物治療的同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)冠心病患者宣教。建立針對(duì)冠心病患者的長期隨訪管理系統(tǒng),強(qiáng)化患者危險(xiǎn)因素相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測,以改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。

    作者貢獻(xiàn):白艷輝、張春來進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì);白艷輝進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析、撰寫論文、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、論文的修訂、對(duì)文章整體負(fù)責(zé),監(jiān)督管理;姜玉鳳、李燕、李靜、穆懷斌進(jìn)行數(shù)據(jù)收集;馮玉斌、梁丹丹進(jìn)行數(shù)據(jù)整理;白艷輝、姜玉鳳進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋;張春來負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

    本文無利益沖突。

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