解決導(dǎo)向電話干預(yù)對慢性病患者體質(zhì)量風(fēng)險管理的效果評價研究

許維娜，范為群*，黃贊紅

根據(jù)我國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告，居民超重率和肥胖率分別從2002年的22.8%和7.1%增至2012年的30.1%和11.9%［1］。以往研究表明，采用參加非手術(shù)減重計劃以及互聯(lián)網(wǎng)健康管理系統(tǒng)等均能起到一定干預(yù)效果［2-3］。而研究發(fā)現(xiàn)約半數(shù)雖然經(jīng)過生活方式干預(yù)，但在干預(yù)停止1年左右會出現(xiàn)反彈，甚至1年后反彈情況更為顯著［4］。興起于20世紀(jì)70年代的焦點解決短程治療技術(shù)具有積極、正向和聚焦于解決的特點［5］，其技術(shù)要點在于以問題的“解決”作為導(dǎo)向幫助人們最大限度發(fā)掘資源從而達到持續(xù)性改變。本研究對社區(qū)慢性病患者采用基于焦點解決短程治療技術(shù)的電話咨詢策略，探討其對于自我管理過程中慢性病患者的自信心、飲食及運動自我評價的干預(yù)效果，以期為健康管理提供策略依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）超重與肥胖〔超重為24.0 kg/m2≤體質(zhì)指數(shù)（BMI）＜28.0 kg/m2；肥胖為BMI≥28.0 kg/m2〕［6］；（2）年齡18～85歲；（3）研究前2周無重大心理創(chuàng)傷事件報告。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）正在接受其他減重管理項目；（2）存在減重干預(yù)禁忌的情況如嚴(yán)重心肝腎功能損害、6個月內(nèi)有手術(shù)史等；（3）有嚴(yán)重精神障礙或口頭表達及書寫困難。樣本量采用兩樣本率比較樣本量估算公式［7］計算，n=2（Uα+Uβ）2P（1-P）/（Pι-Pθ）2，其中，Uα、Uβ分別為α、β對應(yīng)的U值；Pι和Pθ分別代表原有依從率和干預(yù)后依從率預(yù)計可達到的療效；P=（Pι+Pθ）2；檢驗水準(zhǔn)α取0.05，第Ⅱ類錯誤概率β取0.2，則U0.05/2=1.96，U0.2=0.84；計算每組樣本量為34例，考慮到20%的失訪率，最終確定樣本量約為40例。選取2015年5月—2016年4月于拱墅區(qū)小河湖墅街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的慢性病患者80例。按照隨機數(shù)字表法將其分為解決導(dǎo)向組40例，健康教育組40例，研究全過程脫落樣本12例，包括4例信息填寫不全和8例電話脫落，最終納入研究68例，其中解決導(dǎo)向組36例，健康教育組32例。兩組性別、年齡、婚姻狀況、教育程度、年經(jīng)濟收入、居住情況、慢性病個數(shù)以及職業(yè)性質(zhì)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。本研究經(jīng)杭州市五云山療養(yǎng)院倫理委員會批準(zhǔn)。患者均簽訂知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 解決導(dǎo)向電話干預(yù) 由2名經(jīng)焦點解決短程治療技術(shù)培訓(xùn)6個月以上的主治醫(yī)師于第1、4、8、12、24周實施電話干預(yù)，1次/周，時間為15～20 min/次，通話時間由工作人員與患者協(xié)商確定。話術(shù)的技術(shù)內(nèi)容由目標(biāo)問句、例外問句、進步問句三種句式即目標(biāo)-例外-一小步組成，要求簡便明確，分4步完成，干預(yù)步驟包括行為改變評估、改變決策制定、解決建構(gòu)、行為改變建議。

1.2.2 健康教育電話隨訪 由2名健康管理師向患者定期發(fā)送減重教育短信、鼓勵自由時間里瀏覽健康管理系統(tǒng)網(wǎng)站，并于第1、4、8、12、24周實施電話教育隨訪，1次/周，時間為5～10 min/次。電話隨訪主要內(nèi)容為詢問減重改變情況。1.2.3 評價方法 電話評價參照《焦點解決模式：理論和應(yīng)用》［5］，采用0～10分評量問句，兩組均在每周干預(yù)結(jié)束前由患者對減重信心、飲食和運動改變進行評分。自信心評價0～10分，0分為沒有信心，10分為很有信心，分數(shù)越高表示越有信心。生活方式目標(biāo)要求參照國人缺血性心血管病發(fā)病危險評估方法［8］，主要收集與飲食和運動改變有關(guān)的主觀評價。飲食標(biāo)準(zhǔn)符合我國居民膳食指南（2016）［9］基本要求即谷類250～400 g/d、蔬果總量500 g/d以上、動物性食物125～225 g/d；熱量配比符合早餐25%～30%、中餐30%～40%和晚餐30%～40%。運動標(biāo)準(zhǔn)為中等強度有氧運動，≥30 min/次，5次/周。飲食、運動改善評價0～10分，0分分別為飲食無改變、運動無改變，10分分別為飲食完全達標(biāo)、運動完全達標(biāo)，分數(shù)越高表示改變越明顯。個人體質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)分別為體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)和腰圍，干預(yù)前后各測1次，由2位杭州師范大學(xué)健康管理系研究生完成。數(shù)據(jù)不完整或中途放棄者不納入研究。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of the baseline data between the two groups

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料的分析采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用重復(fù)測量方差分析；非正態(tài)分布計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon W配對秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間信心、飲食和運動評分比較 干預(yù)方法與時間在信心、飲食和運動評分上，存在交互作用（P＜0.05）；干預(yù)方法與時間在信心、飲食和運動評分上，主效應(yīng)均顯著（P＜0.05）。其中，解決導(dǎo)向組第8、12、24周的信心、飲食和運動評分均高于健康教育組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。解決導(dǎo)向組第4周運動評分和第8、12、24周信心、飲食、運動評分均高于第1周，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；第8、12、24周信心、飲食、運動評分均高于第4周，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；第12、24周信心、飲食、運動評分均高于第8周，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；第24周信心、飲食評分均高于第12周，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。健康教育組第24周運動評分高于第4周，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 兩組干預(yù)前后體質(zhì)量、BMI、腰圍比較 解決導(dǎo)向組干預(yù)前后體質(zhì)量、BMI、腰圍比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；健康教育組干預(yù)前后體質(zhì)量、BMI、腰圍比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。

3 討論

當(dāng)前，人們難以持續(xù)改變生活方式已成為了減重管理的瓶頸問題?；诤蟋F(xiàn)代社會建構(gòu)主義理論下的焦點解決短程治療技術(shù)在其應(yīng)用上放棄了“病理模式”，通過指導(dǎo)人們探求目標(biāo)和建構(gòu)解決，最大限度地發(fā)掘個人資源從而保持行為改變的進程。已有許多研究關(guān)于該技術(shù)應(yīng)用于解決成年人的各種行為問題和人際關(guān)系治療性問題進行探討［10-12］。焦點解決短程治療技術(shù)因其起效速度快、全程正向的優(yōu)勢也應(yīng)用于癌癥患者照護、阿爾茨海默病、1型糖尿病、炎癥性腸病等健康與衰老問題［13-14］。以往研究曾將解決導(dǎo)向策略應(yīng)用于職業(yè)人群健康管理，結(jié)果表明在運動、飲食管理以及煙酒控制方面較傳統(tǒng)管理有優(yōu)化作用［15］。本研究以年齡跨度較大的慢性病患者作為研究對象，采集多個時點進行重復(fù)測量分析，結(jié)果表明采用解決導(dǎo)向電話干預(yù)能激發(fā)個人內(nèi)在資源、增強自信心。而積極結(jié)果也再次表現(xiàn)在飲食、運動的自我評價方面，在一定程度上豐富和證實了解決導(dǎo)向電話干預(yù)技術(shù)應(yīng)用于遠程慢性病健康管理的實踐價值。

表3 兩組干預(yù)前后體質(zhì)量、BMI、腰圍比較〔M（P25，P75）〕Table 3 Comparison of body weight，BMI and waist circumference between the two groups before and after intervention

表2 兩組不同時間信心、飲食和運動評分比較（x±s，分）Table 2 Comparison of the self-assessment scores of improvement in self-confidence in weight loss，dietary intake and physical exercising between the solutionfocused group versus health education group at different durations of intervention

減重管理已經(jīng)成為心血管代謝性疾病的一線防治策略的基本組成部分，管理需要協(xié)商一致的資源投資，因此幫助減重者建立自信心對于提升自我效能很重要［16-18］。國外GREAVES等［19］通過系統(tǒng)回顧性研究證實了聯(lián)合飲食與體育鍛煉干預(yù)對減重的有效性。國內(nèi)廖春麗等［20］通過對超重及肥胖打工者子女進行飲食運動聯(lián)合干預(yù)，結(jié)果顯示干預(yù)行為的維持雖然能夠達到3個月，但無法長時間維持自我效能水平。本研究在自信心以及飲食、運動上的積極結(jié)果與MCMAHON等［4］通過質(zhì)性評價方法論證了減重者在社區(qū)工作者的專業(yè)指導(dǎo)下提升自信心，能夠促進行為的啟動和行為的持續(xù)具有一致性。

研究發(fā)現(xiàn)，采用半結(jié)構(gòu)化的解決導(dǎo)向電話干預(yù)話術(shù)能較好地被工作者掌握和操作，具有全程正向、簡單易行、步驟清晰的特點，自信心、運動、飲食的改變情況通過評量問句既對減重者實施了目標(biāo)澄清的干預(yù)，同時也是量化評價的數(shù)據(jù)收集方法［21-22］。本研究結(jié)果表明，隨著時間推移，采取解決導(dǎo)向電話干預(yù)在慢性病患者的減重自信心、運動變化以及飲食控制3個維度方面較傳統(tǒng)的健康教育有一定的增益效果，尤其在第8～24周解決導(dǎo)向組的效果更為明顯。其他焦點解決技術(shù)研究中，評量問句也應(yīng)用于親子教育的咨詢過程，治療師通過評量問句確認來訪家長資源、步驟和所做努力，確認最可行的一小步行動［23］，與減重咨詢的目標(biāo)-例外-一小步的問詢過程具有共通之處。

減重管理策略需要不斷地增強自信心、選擇最優(yōu)策略和提高技能水平［24］。而目前超重和肥胖的社區(qū)居民接受這一方面理念和訓(xùn)練尚不多。本研究經(jīng)社會人口學(xué)特征調(diào)查顯示，除外體質(zhì)量超標(biāo)，患者多合并1～2種慢性病如高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病。同時，慢性病患者對咨詢可能獲取的信息、行為改變的技能及后續(xù)如何自我管理的關(guān)心程度尚不高。減重咨詢過程中，發(fā)現(xiàn)若醫(yī)務(wù)人員和患者均保持積極態(tài)度，并將減重知識和經(jīng)驗均應(yīng)用于電話會談中，共同協(xié)商交流后更易使患者獲益。

本研究存在一些不足之處。研究尚處于探索階段，電話咨詢過程中除外4個步驟的其他影響因素以及對脫落對象的行為改變情況均未在本研究中做出更多的考察與追蹤。在今后的研究中需要針對其他影響因素進行解決導(dǎo)向電話干預(yù)的相關(guān)性研究以及制定更詳細的研究對象納入與排除標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，解決導(dǎo)向電話干預(yù)對減重慢性病患者的心理及生活方式均有較好的促進作用，而體質(zhì)量、BMI及腰圍的管理效果尚需更長時間的控制，為今后制定快捷高效的遠程干預(yù)技術(shù)在提高管理成效方面提供了較好的策略依據(jù)。

作者貢獻：范為群進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理；許維娜、黃贊紅進行數(shù)據(jù)整理；許維娜進行研究的實施與可行性分析、統(tǒng)計學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫及修訂，負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；黃贊紅進行數(shù)據(jù)收集。

本文無利益沖突。

［1］POPKIN B M，ADAIR L S，NG S W.Global nutrition transition and the pandemic of obesity in developing countries［J］.Nutr Rev，2012，70（1）：3-21.DOI：10.1111/j.1753-4887.2011.00456.x.

［2］TAN W J，WONG T K.Demographic profile，clinical characteristics，motivations and weight loss outcomes of patients in a nonsurgical weight management programme［J］.Singapore Med J ，2014，55（3）：150-154.

［3］劉靜，周平，楊小姣，等.基于互聯(lián)網(wǎng)互動反饋機制的體重管理模式研究［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9（6）：973-975.LIU J，ZHOU P，YANG X J，et al.Study on web-based tailored feedback weight management program［J］.Chinese Journal of General Practice，2011，9（6）：973-975.

［4］MCMAHON N E，VISRAM S，CONNELL L A.Mechanisms of change of a novel weight loss programme provided by a third sector organisation：a qualitative interview study［J］.BMC Public Health，2016，16（5）：378.DOI：10.1186/s 12889-016-3063-4.

［5］黃麗，駱宏.焦點解決模式：理論和應(yīng)用［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.HUANG L，LUO H.Solution focused：theory and application［M］.Beijing：People's Medical Publishing House，2010.

［6］火達，趙艾，趙文芝，等.中國八城市成年人體質(zhì)量認知和體質(zhì)量控制行為研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2017，19（31）：3886-3892.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.31.011.HUO D，ZHAO A，ZHAO W Z，et al.Body weight perception and weight control behaviors among adults in eight cities in China［J］.Chinese General Practice，2017，19（31）：3886-3892.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.31.011.

［7］方積乾.生物醫(yī)學(xué)研究的統(tǒng)計方法［M］.北京：高等教育出版社，2007：262.FANG J Q.Statistical methods for biomedical research［M］.Beijing：Higher Education Press，2007：262.

［8］國家“十五”攻關(guān)“冠心病、腦卒中綜合危險度評估及干預(yù)方案的研究”課題組.國人缺血性心血管病發(fā)病危險的評估方法及簡易評估工具的開發(fā)研究［J］.中華心血管病雜志，2003，31（12）：893-901.DOI：10.3760/j：issn：0253-3758.2003.12.005.The Collaborative Research Group of the National 10th Five Year Plan Project：a Study on Evaluation and Intervention of the Coronary Heart Disease and Stroke Integrated Risk.A study on evaluation of the risk of ischemic cardiovascular diseases in Chinese and the development of simplified tools for the evaluation［J］.Chinese Journal of Cardiology，2003，31（12）：893-901.DOI：10.3760/j：issn：0253-3758.2003.12.005.

［9］中國營養(yǎng)學(xué)會膳食指南修訂專家委員會老年膳食指南修訂專家工作組，孫建琴，張堅，等.《中國老年人膳食指南（2016）》解讀與實踐應(yīng)用［J］.老年醫(yī)學(xué)與保健，2017，23（2）：69-72.DOI：10.3969/j.issn.1008-8296.2017.02.003.Revised Expert Committee on Dietary Guidelines for the Chinese Nutrition Society，SUN J Q，ZHANG J，et al.Reading and practical application of dietary guidelines for Chinese elderly（2016）［J］.Geriatrics & Health Care，2017，23（2）：69-72.DOI：10.3969/j.issn.1008-8296.2017.02.003.

［10］KIM J S，F(xiàn)RANKLIN C，ZHANG Y P，et al.Solution-focused brief therapy in China：a meta-analysis［J］.Journal of Ethnic &Cultural Diversity in Social Work，2015，24（3）：187-201.DOI：10.1080/15313204.2014.991983.

［11］CARR S M，SMITH I C，SIMM R.Solution-focused brief therapy from the perspective of clients with long-term physical health conditions［J］.Psychol Health Med，2014，19（4）：384-391.DOI：10.1080/13548506.2013.824594.

［12］OMER S，GOLDEN E，PRIEBE S.Exploring the mechanisms of a patient-centred assessment with a solution focused approach（DIALOG+） in the community treatment of patients with psychosis：a process evaluation within a cluster-randomised controlled trial［J］.PLoS One，2016，11（2）：e0148415.DOI：10.1371/journal.pone.0148415.

［13］ZHAO M M，REN L，JIANG W L，et al.Effect of solution focused approach on anxiety and depression emotion of young breast cancer patients［J］.Modern Preventive Medicine，2015，3：445-447.

［14］ROCHE L，MCCANN C，CROOT K.Predictive factors for the uptake of coping strategies by spousal dementia caregivers：a systematic review［J］.Alzheimer Dis Assoc Disord，2016，30（1）：80-91.DOI：10.1097/WAD.0000000000000105.

［15］GINGERICH W J，PETERSON L T.Effectiveness of solutionfocused brief therapy：a systematic qualitative review of controlled outcome studies［J］.Research on Social Work Practice，2013，23（3）：266-283.DOI：10.1177/1049731512470859.

［16］那世敬，李博，魏曉冬，等.減重支持訓(xùn)練治療對早期心衰患者心功能、神經(jīng)內(nèi)分泌功能及血管內(nèi)皮功能的影響［J］.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2017，23（6）：739-742.DOI：10.13210/j.cnki.jhmu.20161229.007.NA S J，LI B，WEI X D，et al.Effect of partial body weight support training on the cardiac function，neuroendocrine function，and vascular endothelial function in patients with early heart failure［J］.Journal of Hainan Medical University，2017，23（6）：739-742.DOI：10.13210/j.cnki.jhmu.20161229.007.

［17］DUNN C，WHETSTONE L M ，KOLASA K M，et al.Delivering a behavior-change weight management program to teachers and state employees in North Carolina［J］.Am J Health Promot，2013，27（6）：378-383.DOI：10.4278/ajhp.120221-QUAN-101.

［18］KREIER F，GENCOSM，BOREEL M，et al.An individual，community-based treatment for obese children and their families：the solution-focused approach［J］.Obes Facts，2013，6（5）：424-432.DOI：10.1159/000355909.

［19］GREAVES C J，SHEPPARD K E，ABRAHAM C，et al.Systematic review of reviews of intervention components associated with increased effectiveness in dietary and physical activity interventions［J］.BMC Public Health，2011，11：119.DOI：10.1186/1471-2458-11-119.

［20］廖春麗，陳京立，李英娟，等.飲食-運動干預(yù)改善超重/肥胖打工者子女飲食-運動自我效能及行為的效果［J］.解 放 軍 護 理 雜 志，2013，30（8）：1-4.DOI：10.3969/j.issn.1008-9993.2013.08.001.LIAO C L，CHEN J L，LI Y J，et al.Effect of an exercise-dietary intakeary intervention on self-efficacy and behavior among migrant children with obesity and overweight［J］.Nursing Journal of Chinese People's Liberation Army，2013，30（8）：1-4.DOI：10.3969/j.issn.1008-9993.2013.08.001.

［21］VAN DER P P，WILLCOX J，HESKETH K D，et al.Systematic review of lifestyle interventions to limit postpartum weight retention：implications for future opportunities to prevent maternal overweight and obesity following childbirth［J］.Obes Rev，2013，14（10）：792-805.DOI：10.1111 /obr.12053.

［22］HARTMANN-BOYCE J，JOHNS D J，JEBB S A，et al.Effect of behavioural techniques and delivery mode on effectiveness of weight management：systematic review，meta-analysis and metaregression［J］.Obes Rev，2014，15（7）：598-609.DOI：10.1111/obr.12165.

［23］林烝增，許維素.焦點解決短期治療在家長會談中的應(yīng)用［J］.心理研究，2015，8（4）：10-15.LIN Z Z，XU W S.Applying solution focused brief therapy in parental consultation［J］.Psychological Research，2015，8（4）：10-15.

［24］GILLISON F，STATHI A，REDDY P，et al.Processes of behavior change and weight loss in a theory-based weight loss intervention program：a test of the process model for lifestyle behavior change［J］.Int J Behav Nutr Phys Act，2015，12（1）：2.DOI：10.1186/s12966-014-0160-6.