肝癌切除術中Glisson蒂橫斷與第一肝門阻斷的應用比較

周松強，游燊 ，邱福南，陳實 ，黃龍 ，王耀東

（福建省立醫(yī)院 肝膽外科， 福建 福州 350001）

由于肝臟在人體腹腔所處位置的解剖結構較復雜，導致肝臟手術難度較高。而錯誤的手術方式可致術中出血量較高[1]， 并可能導致患者預后惡化，影響其術后康復，嚴重者還可導致嚴重并發(fā)癥，甚至造成死亡[2]。目前，針對如何有效控制肝臟手術出血量，臨床中常采取Pringle法調控入肝血流，其可快速阻斷血液流入肝臟內[3]，并不會對肝臟另一側供血動脈 造成損傷，可有效、安全及合理應對緊急肝外傷誘發(fā)[4]，療效較佳且技術成熟，故應用最多；然而，該方法也可將肝組織的正常需求的入肝血流同時阻斷，形成肝臟缺血再灌注損傷，可致術后易發(fā)生肝衰，不適用于合并肝硬化者[5]，嚴重者還可導致死亡，安全性相對較低。隨著醫(yī)學研究的發(fā)展，有研究[6]發(fā)明Glisson蒂橫斷式肝切除術，其可降低肝切除手術中出血量，且不會造成肝臟再灌注損傷，但其對肝靜脈出血量的控制仍需進一步探討。筆者回顧肝切除術中采用Glisson蒂血流阻斷及第一肝門血流阻斷手術治療的127例肝細胞癌患者臨床資料，比較兩種血流阻斷方式的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取肝膽外科手術治療的127例肝細胞癌患者臨床資料進行回顧性分析，其中采用Glisson蒂血流阻斷肝切除術者62例（Glisson組），采用第一肝門血流阻斷肝切除術者65例（傳統組）。⑴ Glisson組：62例，男43例，女19例；年齡44～77歲，平均年齡（57.0±9.3）歲；術前肝功能Child-Pugh分級，A級34例，B級28例；腫瘤位于肝右葉24例，肝左葉15例，尾狀葉4例，方葉6例；涉及2葉及以上13例；肝癌巴塞羅那（BCLC）分期，0期3例，A期59例；谷丙轉氨酶（ALT）（5 5.8±3 1.4）U/L，谷草轉氨酶（A S T）（28.2±7.0）U/L；腫瘤最大徑（4.51±2.68）cm；合并肝硬化47例，慢性乙型肝炎病史42例。⑵ 傳統組：65例，男45例，女20例；年齡43～79歲，平均年齡（59.2±11.6）歲；術前肝功能Child-Pugh分級，A級37例，B級28例；腫瘤位于肝右葉25例，肝左葉18例，尾狀葉2例，方葉5例；涉及2葉及以上15例；BCLC分期，0期2例，A期63例；ALT（53.2±34.0）U/L，AST（29.6±6.3）U/L，腫瘤最大徑（4.72±2.73）cm；合并肝硬化47例，慢性乙型肝炎病史42例。Glisson組與傳統組上述基礎資料的構成比較，無統計學差異（P＞0.05）。

1.2 納入排除標準

1.2.1 納入標準[7]⑴ 肝細胞癌患者的診斷術前主要依據增強CT、MRI，所有患者均經過術后病理學證實；⑵ 術前行心肺功能檢查，無手術禁忌證；⑶ 術前患者未接受放化療、介入性治療措施等；⑷ 術前確認患者未發(fā)生遠處臟器的轉移；⑸ 術前均與患者簽訂知情同意書。

1.2.2 排除標準[8]⑴ 合并嚴重的肝功能障礙的患者；⑵ 嚴重的心肺功能不全不宜進行手術治療的患者；⑶ 術后不能接受隨訪觀察的患者；⑷ 各項臨床、手術資料不完整的患者。

1.3 手術方法

兩組患者平臥位行全麻，麻醉后插管呼吸，于其腹部取倒T或反L形切口，探測腹腔確定肝臟病變后切除，逐漸分離肝臟周邊韌帶及肌肉軟組織 。Glisson組：進腹后探查，明確肝臟病變能被切除后，逐步游離肝周韌帶，若腫瘤巨大，應先切除肝臟腫瘤，再游離肝臟周圍韌帶。操作時需優(yōu)先選用手術剪分離肝十二指腸韌帶和肝臟間腹膜，將右前肝蒂與右后肝蒂間界限充分分離后，再用鈍頭直角鉗由肝門板頂部輕緩從后下方將其頂出掏出，同法分離、頂出右后肝蒂；再將右側肝蒂掏出，將阻斷帶一側蒂頭由十二指腸韌帶后側從右繞左繞?。辉诟伍T靜脈矢狀左側觀察到數支朝向左外葉的Glisson蒂，后將其逐個掏出。使用細導尿管將蒂頭懸吊、收緊、阻斷直至可觀察到相應缺血線，即表示Glisson蒂阻斷 成功。控制肝臟門靜脈時，輕緩游離其上下腔靜脈，逐個找到右靜脈于左中靜脈共干間凹陷。先對肝右靜脈處理，選擇鈍頭鉗經已找到的脈凹陷，后選擇貼腔靜脈表面從右下方輕輕穿過，可先切穿過位置的厚腔靜脈韌帶，后右翻轉肝臟，緊貼肝尾葉前頂端分離凹陷，若分離困難，應先選擇血管阻斷鉗將靜脈縱向鉗阻。行肝切除前，可先切斷肝蒂、肝靜脈，待切除肝臟 腫瘤后，離斷靜脈。傳統組：按Pringle法阻斷第一肝門，后順著Cantial線將肝實質分離，肝門阻斷15 min若無法徹底切除肝臟，應解除阻斷5 min后再阻斷，直到徹底切除腫瘤。術后，全部患者常規(guī)行保肝、抗炎，并注射白蛋白保護胃黏膜，服用維生素等藥，術后3 d空腹抽血化驗肝功能。

1.4 觀察指標

⑴ 手術指標： 對比兩組患者的手術時間、手術出血量、肝血流阻斷時間、術中輸血量、術后2 d引流量、住院時間的差異。⑵ 術后實驗室指標觀察：ALT、AST、總膽紅素（TBIL）、白蛋白（ALB）、凝血酶原時間（PT）的變化趨勢。⑶ 術后并發(fā)癥：術后術后膽汁漏（腹腔引流或切口滲漏液證實為膽汁、T管膽道造影檢查證實）、術后出血、發(fā)熱、切口感染的發(fā)生率差異。

1.5 統計學處理

數據分析及統計在專業(yè)軟件SAS 9.0軟件包中處理，計量指標采用均數±標準差（±s）表示，Glisson組和傳統組之間計量資料比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料采用百分率或構成比（%）表示，比較采用χ2檢驗；P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的圍手術期指標比較

Glisson組和傳統組患者的手術出血量、肝血流阻斷時間、術中出血量差異均無統計學意義（P＞0.05）；Glisson組患者的手術時間、術后2 d引流量、住院時間均顯著的低于傳統組患者且差異具有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 兩組患者的手術前后的部分肝功能指標比較

術前、術后第7天 Glisson組與傳統組ALT、AST、TBIL、ALB、PT無統計學差異（P＞0.05）；術后第1、3天兩組的ALT、AST、TBIL、PT較本組術前均顯著的提高，同時ALB較術前明顯的降低（P＜0.05）；Glisson組患者術后第1、3天的ALT、AST、PT水平顯著的低于傳統組患者（P＜0.05）（表2）。

表1 Glisson組和傳統組患者的圍手術期指標比較（±s）

表1 Glisson組和傳統組患者的圍手術期指標比較（±s）

住院時間（d）Glisson 組 62 89.3±28.5 151.3±34.5 31.3±11.4 200.5±98.7 194.6±51.7 12.3±2.4傳統組 65 103.7±31.8 161.2±37.8 29.8±12.0 210.6±95.8 250.3±68.9 14.5±2.6 t 2.683 1.539 0.722 0.585 5.134 4.948 P 0.034 0.084 0.552 0.781 ＜0.001 ＜0.001組別 n 手術時間（min）手術出血量（mL）肝血流阻斷（min）術中輸血量（mL）術后2 d引流量（mL）

表2 兩組患者的手術前后的部分肝功能指標比較（±s）

表2 兩組患者的手術前后的部分肝功能指標比較（±s）

注：1）與術前比較，P＜0.05；2）與Glisson組比較， P＜0.05

組別 n 術前 術后第1天 術后第3天 術后第7天ALT（U/L）Glisson 組 62 55.8±31.4 276.0±128.31) 144.5±59.61) 49.8±28.9傳統組 65 53.2±34.0 377.5±138.01),2) 177.4±31.01),2) 32.5±9.32)AST（U/L）Glisson 組 62 28.2±7.0 204.6±44.91) 96.8±34.31) 34.5±8.9傳統組 65 29.6±6.3 238.6±45.51),2) 113.7±31.81),2) 35.7±10.8 TBIL（umol/L）Glisson 組 62 24.3±3.9 27.9±3.51) 26.6±3.21) 26.1±3.0傳統組 65 24.7±3.5 28.5±3.81) 27.0±3.41) 26.5±3.3 ALB（g/L）Glisson 組 62 38.5±4.7 33.1±4.21) 31.2±3.91) 32.8±4.41)傳統組 65 39.2±5.0 32.6±4.41) 30.9±4.01) 31.8±4.21)PT（s）Glisson 組 62 12.4±2.1 14.5±2.21),2) 14.1±1.91),2) 13.0±1.81)傳統組 65 12.2±1.9 16.4±2.41) 15.3±2.01) 12.6±2.0

2.3 兩組患者的手術并發(fā)癥比較

Glisson組手術并發(fā)癥率12.90%（8/62），傳統組手術并發(fā)癥率18.46%（12/65），組間差異無統計學意義（P＞0.05）（表3）。

2.4 兩組患者術后生存率比較

Glisson組與傳統組患者的1、3年生存率分別為61.29%、29.03%及67.69%、35.38%，組間比較，無統計學差異（P＞0.05）。

3 討 論

目前，由于肝臟腫瘤的發(fā)病率逐年攀升，導致肝臟外科手術較為常見，這是因為肝臟組織內包含豐富的帶瘤門靜脈分支[9]，導致原發(fā)性肝癌惡性腫瘤主要通過門靜脈血液侵潤、轉移和擴散至整個肝臟，造成肝癌惡化和發(fā)展[10]。在肝臟腫瘤手術中，必須對由荷瘤門靜脈支供血的肝臟組織進行徹底切除，實現避免術中出現腫瘤細胞經靜脈血管擴散的治療目的，但這需要手術醫(yī)師能夠對荷瘤門靜脈進行完全結扎[11]，而后分離癌變的肝實質，但其可致患者肝臟受到極大損傷，并誘發(fā)高出血量，造成術后肝臟出現嚴重并發(fā)癥、肝功能障礙和切口感染，導致患者預后不良[12]。因此，在肝臟切除手術中，研究者一直將如何有效降低術中出血、防止肝臟內腫瘤細胞侵潤及轉移和最大限度保存無瘤肝組織作為肝臟外科探討的熱點和重點。

傳統肝癌切除手術中通常選擇間歇阻斷第一肝門血管和部分肝組織血管的方式減少術中出血量[13]，但該類方式會造成正常肝組織供血不足而誘發(fā)形成肝臟缺血再灌注損傷。目前，Glisson蒂橫斷式肝切除術被逐漸應用于肝癌治療中，其將肝門部位及其附近區(qū)域內實質內動脈、門靜脈及膽總管聚集成束[14]，再用韌帶包將其包裹構成Glisson鞘。手術過程中，先將Glisson鞘進行預處理，使得肝臟門管連成一束，再分別阻斷肝門和（或）肝實質內相對的Glisson鞘[15]，最終實現對癌變肝葉、和肝段及小部分肝臟組織切除。相比于Pringle肝臟切除法，其無需阻斷整體肝臟流入血流[16]，并將三支肝蒂進行總體處理，待將肝蒂切斷后，使得相應靜脈支配的肝組織缺血，可致左半肝、右前葉及右后葉互相間的缺血線清晰顯示[17]，使得手術醫(yī)生能夠順著缺血線精準切除癌變肝葉及阻斷腫瘤區(qū)內肝蒂，實現有效率的局部切除。其優(yōu)點包括[18-20]：⑴ 無需阻斷整個入肝血流，有效避免健康肝組織出現缺血再灌注損傷；⑵ 通過對肝臟局部供血有限度控制，降低術中出血量，顯著減緩胃腸道淤血；⑶ 對肝十二指腸韌分離過程中，對靜脈損傷程度較輕；⑷ 離斷肝組織的手術過程中，其先將合流門靜脈內血流進行阻斷，可有效阻止腫瘤細胞通過門靜脈擴散至整個肝臟，顯著抑制癌癥復發(fā)；⑸ 手術操作簡便，手術時間更短，安全性更高。因此該手術已成為肝臟最佳解剖性切除方式。

表3 兩組患者的手術并發(fā)癥比較

本資料中，Glisson組與傳統組患者的手術出血量、肝血流阻斷時間、術中出血量差異均無統計學意義（P＞0.05）；Glisson組手術時間、術后2 d引流量、住院時間均顯著低于傳統組（均P＜0.05），結果可見肝癌切除術中采用Glisson蒂血流阻斷能夠獲得和傳統手術同樣優(yōu)秀阻斷效果，患者術中出血量較低，同時，其手術操作更簡便，能夠顯著縮短手術時間，對患者造成損傷程度更輕，使得其恢復速度更快。在各項肝功能指標對比中，兩組患者ALT、AST、TBIL、PT較本組術前均顯著的提高、同時ALB較術前顯著的降低（P＜0.05）；可見兩組阻斷方式均可適當肝癌切除手術有效切除癌組織，使得肝功能較手術前有較優(yōu)改善。而術后第1及3天中，Glisson組患者ALT、AST、PT水平顯著低于傳統組患者（P＜0.05），但7 d后兩組患者的ALT、AST、TBIL、ALB、PT差異不具有統計學意義（P＞0.05），這是因為Glisson切斷方式對正常肝組織供血并沒有阻斷，有效避免缺血再灌注損傷發(fā)生，使得術后初期肝功能受到的侵害更低，但隨著時間推移，患者各項肝功能逐漸恢復接近于正常水平，因此，兩組患者術后7 d各項指標趨于一致。通過比較Glisson組和傳統組手術并發(fā)癥率，可得兩組差異無統計學意義（P＞0.05），但前者要略高于后者，這可能與本文選取研究病例較少相關。對比兩組患者生存狀況發(fā)現，Glisson組與傳統組患者的1、3年生存率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），表明兩種術式在遠期生存率上具有相似療效。本研究中，筆者發(fā)現Glisson蒂橫斷式肝切除術存在不足，首先其對于手術醫(yī)生經驗和技能要求較高，若操作不當可對膽管及門靜脈造成損傷，誘發(fā)膽漏或大出血；其也不能降低肝切除過程中所導致肝靜脈系統出血量。

綜上所述，肝癌切除術中采用Glisson蒂阻斷病變側血流可減輕手術后肝功能損害，促進患者恢復，但手術過程需要醫(yī)師耐心細致，避免損傷患者膽管及肝組織。

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