Glisson蒂橫斷法原位擴大右后葉肝切除在原發(fā)性肝癌治療中的臨床應(yīng)用

熊銳，尹濤，段傳誼，高建龍，孫軍偉

（湖北省腫瘤醫(yī)院 肝膽胰外科二病區(qū)，湖北 武漢 430079）

原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，治療難度大，復發(fā)率及病死率高，目前以手術(shù)為主的外科治療仍然是原發(fā)性肝癌的首選治療方案[1]，而精準的解剖性肝切除在臨床上已被廣泛認同 。同時，因術(shù)中對腫瘤的搬動擠壓，有導致肝內(nèi)播散的風險[2]，因此，筆者在解剖性切除的同時采用原位肝切的方法，減少肝內(nèi)播散的風險；并針對腫瘤位于肝右后葉同時侵犯右肝靜脈或門脈右后支的患者，采取Glisson蒂橫斷法原位擴大右后葉肝切除術(shù)，取得了較好的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2013年1月—2016年1月在我科住院治療并行Glisson蒂橫斷法原位擴大右后葉肝切除的原發(fā)性肝癌患者34例為觀察組，其中男25例，女9例；年齡32～65歲 ，平均（49.65±13.2）歲；術(shù)前甲胎蛋白均有不同程度的升高，均值為614.3 IU/mL；所有患者術(shù)前肝功能Child-Pugh分級 為A～B級，Child-Pugh B級 患者行護肝治療后轉(zhuǎn)為A級，同時均行肝體積計算及RICG-15檢測。另外選取同期于我院行Pringle法肝癌切除術(shù)治療的30例原發(fā)性肝癌患者為對照組，其中男22例，女8例，年齡38～63歲 ，平均（49.2±92.6）歲，術(shù)前甲胎蛋白均有不同程度的升高，均值為609.3 IU/mL，所有患者術(shù)前肝功能Child-Pugh分級 為A～B級。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選條件

所有患者術(shù)前均通過CT/MRI及輔助檢查確診為原發(fā)性肝癌；瘤體均位于肝右后葉第VI、VII段及右側(cè)尾狀突，腫瘤直徑在5.0～15.5 cm之間；腫瘤波及肝右靜脈或門脈右后支（直接侵犯或界限不清），且合并肝硬化，通過術(shù)前評估（肝體積計算及RICG-15檢測）無法耐受右半肝切除，而單純行右后葉切除無法達到理想的切緣；所有患者均無肝外轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.3 手術(shù)方法

觀察組采用右上腹肋緣下J形切口，其中1例患者行胸腹聯(lián)合切口，結(jié)扎離斷肝圓韌帶，游離鐮狀韌帶達第二肝門腔靜脈窩水平，常規(guī)切除膽囊，分離肝十二指腸韌帶與肝包膜之間的結(jié)締組織，降低肝門板，暴露右肝蒂及右前、右后分支，用水滴狀弧形分離鉗沿右肝蒂Glisson鞘與肝包膜之間潛行分離，由上方向下后方輕柔頂出，并用8 F尿管預置懸吊右肝蒂，同法行右前支肝蒂預置尿管，因右后支肝蒂解剖位置深在，且向下向后進入肝實質(zhì)，分離顯露較困難，此時不宜用分離鉗強行分離，而只需將右肝蒂上緣尿管從右前支肝蒂下緣引出即可完成右后支肝蒂的懸吊；分離顯露肝上、肝下下腔靜脈，建立肝后下腔靜脈前隧道并行8 F尿管預置懸吊。首先結(jié)扎離斷右后支肝蒂，阻斷右前支肝蒂，沿右前支肝蒂右側(cè)半逐個結(jié)扎離斷右側(cè)半第三級分支，可見右前葉中間出現(xiàn)缺血線，邊離斷三級分支邊沿缺血線斷肝實質(zhì)達第二肝門，并顯露右肝靜脈，予以結(jié)扎離斷，同時結(jié)扎離斷下腔靜脈右側(cè)壁肝短靜脈，再行離斷右肝周圍韌帶，完整切除肝右后葉及部分右前葉。對照組采用Pringle法阻斷第一肝門后行肝腫瘤切除術(shù)。

1.4 觀察指標

⑴ 手術(shù)情況：比較術(shù)中出血量和手術(shù)時間；⑵ 術(shù)后情況：比較術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及生存復發(fā)情況。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中情況

觀察組術(shù)中出血量明顯低于對照組（P＜0.05）；兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組術(shù)中情況比較（±s）

表1 兩組術(shù)中情況比較（±s）

組別 n 術(shù)中出血量（mL） 手術(shù)時間（min）觀察組 34 132.0±55.6 101.0±20.5對照組 30 245.0±82.3 102.6±23.8 t 2.256 0.836 P 0.025 0.357

2.2 術(shù)后情況

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為14.7%（5/34），其中2例為右側(cè)胸腔積液，行穿刺抽液后好轉(zhuǎn)；2例為腹腔積液，行利尿、升蛋白治療后好轉(zhuǎn)；1例膽汁漏，行通暢引流后自行緩解。無術(shù)后大出血、感染等嚴重并發(fā)癥。對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為36.7%（11/30），包括2例出血，1例感染，3例右側(cè)胸腔積液，3例為腹腔積液，2例膽汁漏。觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組術(shù)中情況比較[n（%）]

2.3 預后生存情況

觀察組術(shù)后1年生存率為94.1%；1年復發(fā)率為11.8%。對照組術(shù)后1年生存率為93.3%；1年復發(fā)率為10.0%。兩組術(shù)后1年生存率和復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

3 討 論

目前原發(fā)性肝癌的治療仍以手術(shù)切除為首選，而手術(shù)方式不同，獲得的預后可能不盡相同，筆者認為原發(fā)性肝癌手術(shù)切除應(yīng)把握以下幾個原則：⑴ 精準肝切原則。即以肝段為本的解剖性肝切除，近年來得到廣泛的認同和推崇[2-5]。這一術(shù)式是最先由日本的Takasaki教授提出并逐步推廣開來的[6-9]，其倡導的Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)，是以肝外門管三聯(lián)為基礎(chǔ)，對肝臟進行分段（Takasaki分段法），符合肝臟的生理解剖。⑵ 無瘤原則（no touch）。即術(shù)中行腫瘤切除時不觸碰、擠壓、搬動腫瘤，以免造成肝內(nèi)播散轉(zhuǎn)移。⑶ 保護臟器（肝臟）功能原則。精準肝切除目的在清除目標腫瘤的同時，確保殘肝的解剖完整性和功能性體積最大化，所謂解剖完整性，即清除荷瘤肝段（葉）后，要保證殘肝的入肝血流及出肝血流的完整性，以防殘肝缺血或瘀血，從而影響肝功能的恢復。⑷ 減少應(yīng)激和炎癥反應(yīng)原則。即盡量減少第一肝門阻斷時間、減少術(shù)中出血，因傳統(tǒng)肝切術(shù)式行第一肝門阻斷，勢必造成胃腸道瘀血、殘肝的缺血缺氧，進而引起胃腸道黏膜水腫或出血、肝臟缺血-再灌注損傷，導致術(shù)后肝功能恢復緩慢[10-12]，消化道出血可能，甚至肝衰竭。而解剖性肝切除的優(yōu)點就在于無需阻斷第一肝門，或僅需選擇性半肝或段間阻斷，從而減少了以上并發(fā)癥的發(fā)生[13-15]。

通過回顧性分析我科近幾年行Glisson蒂橫斷法原位擴大右后葉肝切除臨床資料，除了保證了以上幾個原則外，還應(yīng)考慮殘肝靜脈回流問題[16-18]。因為只有保證殘肝的出入肝各管道通暢，殘肝才可能發(fā)揮有效的正常功能。因為肝右靜脈收納肝第VI、VII段及部分第V、VII段右側(cè)緣回流血液，因此，切除肝右靜脈后，右前葉右側(cè)緣局部肝組織會發(fā)生回流障礙，以及由此引起的淤血再灌注損傷（congestion-reperfusion injury，CRI）[19-21]—即肝竇淤血、肝細胞壞死和微小血管循環(huán)障礙,從而引起肝細胞線粒體破壞、肝酶增高；使得殘肝有效體積減少，繼而導致術(shù)后創(chuàng)面延遲出血、膽汁漏、肝功能異常，嚴重者有肝功能衰竭之風險[22-23]。而擴大右后葉切除，不僅可以更加徹底地切除腫瘤，同時切除了可能發(fā)生淤血的肝組織，保留了有效的肝臟組織，從而有利于肝臟功能的恢復及減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[24-25]。與右半肝切除相比，擴大右后葉切除在保證有效切緣的情況下，保留了更多的肝臟體積，降低了術(shù)后肝衰的風險，這點對合并有肝硬化的患者尤為重要。

總之，隨著醫(yī)學技術(shù)水平的不斷提高，基于Glisson蒂橫斷法的精準解剖性肝切除已經(jīng)日趨成熟，同時因其具有操作簡單、符合解剖生理、對肝臟功能損傷小、患者恢復快等優(yōu)點，已為廣大外科醫(yī)生所接受。

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