適形調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合替吉奧和順鉑用于老年局部晚期食管鱗癌的臨床觀察

韓文杰

食管癌(esophageal cancer)是我國(guó)區(qū)域性高發(fā)疾病，由于該病的發(fā)病隱匿，容易造成誤診漏診，超過(guò)半數(shù)的患者確診時(shí)已經(jīng)為晚期，錯(cuò)過(guò)了最佳的治療時(shí)期[1]。食管癌Ⅱ、Ⅲ期患者除接受大范圍手術(shù)外，或者錯(cuò)過(guò)了手術(shù)切除的最佳時(shí)機(jī)，常需接受放化療等輔助治療以改善其預(yù)后[2]。對(duì)于老年食管鱗癌晚期的患者來(lái)說(shuō)，由于器官衰竭與高齡等因素，對(duì)化療、手術(shù)等治療方法的耐受差，大大增加了治療難度，如何在不提高副作用的前提下提高該類(lèi)人群的治療效果成為當(dāng)今腫瘤治療的熱點(diǎn)問(wèn)題[3]。近年來(lái)我院采用聯(lián)合放化療治療的方法，予適形調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合替吉奧和順鉑治療Ⅱ、Ⅲ期老年局部晚期食管鱗癌，取得了較為滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年3月至2014年9月選取我院住院治療的老年局部晚期食管鱗癌患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)胸片等、肝臟B超等影像學(xué)檢查，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，纖維胃鏡確診食管癌[4]，臨床分期為：T3N0M0、T2N1M0和T3N1M0期；②患者年齡60～72歲；③KPS評(píng)分≥80分[5]；④患者肝腎功能、血常規(guī)、心肺功能均能耐受本研究治療方案，入院前均未接受過(guò)放療及其他抗腫瘤治療及手術(shù)治療。隨機(jī)分為治療組40例和對(duì)照組40例。對(duì)照組患者年齡60～71歲，平均年齡(62.8±5.2)歲，男性25例，女性15例；病理類(lèi)型均為鱗癌；臨床分期為Ⅲ期T3N1M0 22例，Ⅱ期18例(T3N0M0 9例，T2N1M0 9例)。治療組患者年齡60～72歲，平均年齡(63.1±4.9)歲，男性29例，女性11例；病理類(lèi)型均為鱗癌；臨床分期為Ⅲ期T3N1M0 25例，Ⅱ期15例(T3N0M0 8例，T2N1M0 7例)。2組患者納入的基本資料與疾病分期及病理類(lèi)型等資料差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 2組患者詳細(xì)資料

1.2 方法

對(duì)照組：用替吉奧和順鉑方案第1天和第8天，替吉奧1 000 mg/m2靜脈滴注30 min，第2天，加用順鉑AUC=5?；?個(gè)周期，每個(gè)周期21天。

治療組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予局部適形調(diào)強(qiáng)放療，體模固定體位，CT模擬定位后重建圖象上勾畫(huà)靶區(qū)。靶區(qū)定義：采用的是局部精準(zhǔn)治療方法，以大體腫瘤區(qū)(gross tumor volume，GTV)作為放療區(qū)域，包括食管旁腫大淋巴結(jié)GTVnd、食管腫瘤病灶GTV。GTV根據(jù)電子胃鏡、食管造影片和CT檢查結(jié)果共同確定上下界；GTVnd勾畫(huà)標(biāo)準(zhǔn)：短徑≥0.5 cm。臨床腫瘤區(qū)(clinical tumor volume，CTV)：縱向包括GTV外30 mm食管及食管旁組織，軸向在GTV外擴(kuò)5～10 mm，不包括區(qū)域淋巴結(jié)，如有組織屏障的適當(dāng)修改外擴(kuò)范圍。計(jì)劃靶區(qū)(planning target volume，PTV)：分別以GTV(包含GTVnd)及CTV為基礎(chǔ)均勻外擴(kuò)5 mm生成PTV-GTV及PTV。用PrrVl平均劑量歸一處方劑量，約束條件進(jìn)行優(yōu)化，危及器官劑量限制：脊髓最大劑量<50 Gy，肺受照超過(guò)20 Gy以上的體積百分比V20≤25%、受照超過(guò)30 Gy以上的體積百分比V30≤20%。靶區(qū)目標(biāo)：PTV-GTV平均劑量60 Gy/30次；PTV2劑量為54 Gy/30次。限定子野總數(shù)<50個(gè)，子野面積>14 cm2，子野劑量≥5 MU。直線(xiàn)加速器6MV-X線(xiàn)每周治療5 天，每天1次。物理師完成適形計(jì)劃經(jīng)副主任醫(yī)師以上醫(yī)生確認(rèn)、CT模擬復(fù)位、加速器驗(yàn)證后實(shí)施治療。每21天為1周期，一共給予2周期化療。

1.3 觀察和評(píng)價(jià)指標(biāo)

對(duì)納入本研究的患者進(jìn)行出院后隨訪(fǎng)工作，記錄患者的不良反應(yīng)、生存情況等。影像學(xué)檢查結(jié)合生化指標(biāo)等對(duì)患者的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)《實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》[6]，將治療效果分為部分緩解(PR)、疾病進(jìn)展(PD)、完全緩解(CR)、疾病穩(wěn)定(SD)。SD和PD判定為治療無(wú)效，CR和PR判定為治療有效。不良反應(yīng)及毒副作用采用WHO制定的《抗癌藥物常見(jiàn)毒副反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》[7]分為0～Ⅳ度，治療前及治療6個(gè)月后的生存質(zhì)量采用Karnofsky 功能狀態(tài)評(píng)分評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不良反應(yīng)發(fā)生情況分析

治療1周期后治療組惡心、嘔吐反應(yīng)以及粒細(xì)胞減少程度與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療組治療2周期后，惡心、粒細(xì)胞減少、嘔吐、食管炎發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 并發(fā)癥的發(fā)生分析

對(duì)照組并發(fā)癥總發(fā)生率為37.5%(15/40)，治療組并發(fā)癥總發(fā)生率為20.0%(8/40)，其中2組肺部感染發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他并發(fā)癥發(fā)生差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表2 治療期間2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況/例

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生分析/例

2.3 2組患者近期療效

治療組CR患者顯著多于對(duì)照組(χ2=3.569，P<0.05)；對(duì)照組治療總有效率為40.00%(16/40)，治療組患者中治療總有效率為80.00%(32/40)，總有效率2組差異顯著(χ2=3.895，P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 對(duì)照組與治療組患者近期療效比較(例，%)

2.4 治療前后2組患者Karnofsky評(píng)分比較

治療后6個(gè)月后治療組Karnofsky評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 治療前后2組患者Karnofsky評(píng)分比較

3 討論

隨著我國(guó)人口老年化的進(jìn)程，世界衛(wèi)生組織將65歲以上者定義為老年人，尤其以70歲以上老年患者為多。與青年食管癌患者相似，老年食管癌患者病理類(lèi)型仍以鱗癌為主，占98%[8]。另外，與中青年患者比較，老年食管癌患者腫瘤生長(zhǎng)速度往往較慢，惡性程度相對(duì)較低，腫瘤倍增時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)[9]。外科手術(shù)是食管癌首選的治療方法，但由于老年患者心肺功能減退，身體各項(xiàng)機(jī)能下降，常合并其它基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病，且治療前有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，老年食管癌患者大多進(jìn)食困難，容易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂等，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。老年患者即使進(jìn)行了手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥也較年輕患者多，且恢復(fù)慢，加上老年患者本身身體狀況及家屬的擔(dān)憂(yōu)也隨之增加，往往拒絕手術(shù)治療轉(zhuǎn)而采取保守治療[10]。

化療作為除手術(shù)治療之外目前公認(rèn)的治療方法，但是老年人的身體狀況，在化療藥物的毒副作用下，其耐受性也隨之降低[11]。已有研究報(bào)道63例老年食道賁門(mén)癌手術(shù)治療患者，手術(shù)后并發(fā)癥明顯高于小于70歲患者。放射治療與手術(shù)及化療相比適應(yīng)證更廣，且治療創(chuàng)傷小，采取局部治療并發(fā)癥相對(duì)少，因此在老年食管癌的治療中具有重要地位[12]。但多年來(lái)食管癌常規(guī)分割放療的生存率沒(méi)有明顯提高，5年生存率長(zhǎng)期徘徊在10%，老年食管癌患者不到2%[13]，主要原因是常規(guī)放療技術(shù)不能保證腫瘤靶體積達(dá)到理想處方劑量，不可避免地使患者部分腫瘤及縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)處于低劑量區(qū)或漏照照射。適行調(diào)強(qiáng)放射對(duì)病變和劑量進(jìn)行精確定位和定量，充分利用了現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)、加速器技術(shù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)，使放療治療進(jìn)入了精確化，通過(guò)精確定位、精確擺位對(duì)腫瘤進(jìn)行靶向治療，大大提高了治療效率[14]。

適行調(diào)強(qiáng)放射應(yīng)用在頸段及胸上段食管癌上，與普通放療相比，可提高靶區(qū)適型性，并更好地保護(hù)了脊髓、肺。Li等[15]報(bào)道了用常規(guī)放療、3D-CRT及IMRT分別治療食管癌的結(jié)果，其中常規(guī)放療38例，3D-CRT 32例、IMRT 47例，客觀反應(yīng)率(CR+PR)分別為96.9%、92.1%和91.5%，1年OS分別為78.9%、87.6%和86.8%，2年OS分別為37.6%、55.2%、57.6%。在后兩組放射性食管炎的發(fā)生率明顯升高，但急性放射性肺炎、氣管炎、骨髓抑制的發(fā)生率則比較低。263例IMRT與413例3D-CRT同期放化治療食管癌的大型回顧性研究結(jié)果，使用IMRT技術(shù)與常規(guī)的放療技術(shù)相比，兩者的死亡風(fēng)險(xiǎn)分別為52.9%和72.6%，風(fēng)險(xiǎn)比為0.72(P<0.01)，后者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)也更高(P=0.0038)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較則差異未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組病例結(jié)果顯示，采用適形調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合替吉奧和順鉑化療與單純采用化療治療的總有效率分別為80.00%vs.40.00%，聯(lián)合治療效果更優(yōu)；治療組患者的生活質(zhì)量也明顯優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)發(fā)現(xiàn)治療組治療不良反應(yīng)并未高于對(duì)照組，在術(shù)后并發(fā)癥方面，2組總發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，適形調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合替吉奧和順鉑治療Ⅱ、Ⅲ期老年局部晚期食管鱗癌，不良反應(yīng)小，且可提高療效，改善患者生活質(zhì)量。

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