三級(jí)綜合醫(yī)院床位數(shù)和住院醫(yī)師在不同?？浦信浔汝P(guān)系的探討

周立濤，管曉明，盧新翠，姜婷婷，魏 媛，徐曉艷，高 勇

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院質(zhì)管處，江蘇 淮安 223300）

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的逐漸深入，醫(yī)院的人力資源管理的重要性逐漸提升，人力資源管理已成為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的核心環(huán)節(jié)［1］。做好醫(yī)院人力資源管理工作，是促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要手段。我國(guó)醫(yī)院所使用的人員編制標(biāo)準(zhǔn)由原衛(wèi)生部在1978年制定，該標(biāo)準(zhǔn)的組織編制原則已不能適應(yīng)當(dāng)代醫(yī)院的發(fā)展需求［2］。為探討三級(jí)綜合醫(yī)院臨床科室不同?？频拇参粩?shù)和住院醫(yī)師合適的配比關(guān)系，我們調(diào)研了某三級(jí)綜合醫(yī)院，目前該院總床位2 800張，臨床工作繁重，需要大量的住院醫(yī)師承擔(dān)值班、臨床診療操作及病歷書寫等工作。為了促進(jìn)醫(yī)院的全面發(fā)展，滿足醫(yī)院繁重醫(yī)療工作的需求，需要對(duì)現(xiàn)有的住院醫(yī)師人員配比進(jìn)行調(diào)整。參照衛(wèi)生部醫(yī)院編制標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定，根據(jù)臨床工作的實(shí)際需要，本著精簡(jiǎn)高效的原則，對(duì)住院醫(yī)師人員配比進(jìn)行了探索，以適應(yīng)醫(yī)院醫(yī)療工作的發(fā)展需求。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

首先調(diào)取了醫(yī)院內(nèi)分泌科和肝膽外科2017年3月醫(yī)師排班表，統(tǒng)計(jì)了所有在崗的住院醫(yī)師（包括進(jìn)修醫(yī)師和研究生）；通過訪談、實(shí)地跟蹤，繪制了內(nèi)分泌科和肝膽科住院醫(yī)師崗位的工作流程，并根據(jù)工作流程詳細(xì)記錄了兩個(gè)科室所有住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和研究生在臨床診療工作中發(fā)生的動(dòng)作，包括早交班、查房、開立醫(yī)囑、辦理出院、書寫病歷、檢查審核病歷、換藥、參加手術(shù)、收治新病人、解答病人疑問及病情交代、交接班及書寫交接班記錄、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師醫(yī)療教學(xué)工作等，匯總打印成統(tǒng)計(jì)表格。根據(jù)表格實(shí)地跟蹤每一位住院醫(yī)師，記錄每個(gè)動(dòng)作發(fā)生頻率及所需時(shí)間。最后從病案統(tǒng)計(jì)科調(diào)取當(dāng)月的病區(qū)出院人數(shù)、床位使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、床日數(shù)、平均住院天數(shù)等信息，從信息中心的手術(shù)麻醉系統(tǒng)調(diào)取手術(shù)人員、手術(shù)臺(tái)次和手術(shù)時(shí)間等信息并匯總，將每位住院醫(yī)師的月總工作量相加后計(jì)算出該科室所有住院醫(yī)師的月總工作量（圖1）。

圖1 住院醫(yī)師崗位說明書

1.2 計(jì)算方法

1.2.1 住院醫(yī)師所需人數(shù)。

注：Σ（單個(gè)動(dòng)作月發(fā)生次數(shù)×單個(gè)動(dòng)作所需時(shí)間）即科室所有住院醫(yī)師月總工作量。

1.2.2 休假系數(shù)

注：有效工作時(shí)間是指從事醫(yī)療活動(dòng)等工作的時(shí)間，不包括與工作無(wú)關(guān)的交談、小憩等，單人每天有效工作時(shí)間=8小時(shí)×0.8，0.8表示工作效率。以上計(jì)算均為白班工作量，在實(shí)際臨床工作中夜班值班工作由住院醫(yī)師輪崗，考慮到休息和夜班因素，故乘以休假系數(shù)。

1.3 數(shù)據(jù)處理與分析

至少由兩名調(diào)查員錄入及校對(duì)數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)的錄入及分析均采用Excel軟件。

2 結(jié) 果

根據(jù)崗位說明書逐一計(jì)算時(shí)間，具體如下：

目前內(nèi)分泌科實(shí)際在崗的住院醫(yī)師（包括輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師）總數(shù)為6人，肝膽外科為4人，住院醫(yī)師每日查房?jī)纱?，每次所需時(shí)間通過實(shí)測(cè)平均為20分鐘（因住院醫(yī)師查房不同于主任醫(yī)師查房，單獨(dú)查房時(shí)著重于解決患者的病情變化，無(wú)需詳細(xì)分析患者病情，故查房時(shí)間稍短，且每次查房時(shí)間長(zhǎng)短不一，跟隨主任醫(yī)師查房時(shí)間稍長(zhǎng)，單獨(dú)查房時(shí)間稍短，經(jīng)過計(jì)算平均為20分鐘），按照一個(gè)月30天計(jì)算，住院醫(yī)師全部參加早晚查房；換藥次數(shù)根據(jù)實(shí)測(cè)并結(jié)合人員訪談及HIS調(diào)取的醫(yī)囑開立數(shù)據(jù)確定，實(shí)測(cè)每次換藥平均時(shí)間15分鐘；查房后修改醫(yī)囑每天一次，每組安排一人修改醫(yī)囑，每次平均時(shí)間為30分鐘；負(fù)責(zé)與病人及病人家屬病情介紹、費(fèi)用交代及術(shù)前談話等工作：調(diào)取年度該科室新入院總數(shù)平均至每個(gè)月的人數(shù)為，平均每次時(shí)間為30分鐘；參加手術(shù)，負(fù)責(zé)消毒鋪單，二助或一助工作：手術(shù)時(shí)間難以現(xiàn)場(chǎng)實(shí)測(cè)，根據(jù)手麻系統(tǒng)調(diào)取數(shù)據(jù)來(lái)測(cè)算?；颊邌栐\、檢查、初步診斷、書寫病歷、辦理入院手續(xù)：通過調(diào)取年度該科室新入院總數(shù)平均至每個(gè)月人數(shù)，并結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)實(shí)測(cè)，計(jì)算出每次平均時(shí)間為30分鐘。辦理出院手續(xù)、整理病歷，調(diào)取年度該科室出院總數(shù)平均至每個(gè)月人數(shù)，并結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)實(shí)測(cè)，計(jì)算出每次平均時(shí)間為40分鐘。院內(nèi)會(huì)診：根據(jù)醫(yī)務(wù)科統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)調(diào)取每月會(huì)診次數(shù)，平均每次會(huì)診時(shí)間20分鐘；業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：醫(yī)院規(guī)定每周三下午科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每次學(xué)習(xí)時(shí)間平均1小時(shí)；負(fù)責(zé)指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師的醫(yī)療、教學(xué)工作：平均每周1次，每次平均時(shí)間1小時(shí)。通過匯總計(jì)算，最后我們將每位住院醫(yī)師的月總工作量相加后，計(jì)算出內(nèi)分泌科所有住院醫(yī)師的月總工作量為769小時(shí)，肝膽外科為597小時(shí)，代入公式計(jì)算得出內(nèi)分泌科需要的住院醫(yī)師人數(shù)為6人（實(shí)際在崗6人），肝膽外科為4.7≈5人（實(shí)際在崗4人），因此目前內(nèi)分泌科住院醫(yī)師人數(shù)合適，肝膽外科需增加住院醫(yī)師1人。根據(jù)科室的開放床位數(shù)和床位使用率，得出兩個(gè)科室的實(shí)際使用床位數(shù)約為47張，最后計(jì)算出內(nèi)分泌科住院醫(yī)師的合適床醫(yī)配比為8∶1，肝膽外科住院醫(yī)師的合適床醫(yī)配比為10∶1。

3 討論

3.1 根據(jù)醫(yī)院及科室的不同分別計(jì)算床位數(shù)和住院醫(yī)師配比

人力資源是醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，如何進(jìn)行有效的醫(yī)院人力資源管理是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者必須思考的重大問題［4-5］。臨床一線是培養(yǎng)住院醫(yī)師專業(yè)技能水平的“主戰(zhàn)場(chǎng)”，住院醫(yī)師承擔(dān)了大量臨床工作［6］，如何保證合理的住院醫(yī)師人力配備是醫(yī)院人事管理中的重要課題。住院醫(yī)師的人力配備目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，住院醫(yī)師過多會(huì)造成人力成本的浪費(fèi)和人員結(jié)構(gòu)失衡，住院醫(yī)師不足則會(huì)造成工作超負(fù)荷，影響醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，以及學(xué)科建設(shè)和人才發(fā)展。正確評(píng)估醫(yī)師工作負(fù)荷，保持適當(dāng)?shù)墓ぷ鲝?qiáng)度，配置合理崗位人數(shù)是保證臨床醫(yī)師身心健康、醫(yī)療安全和醫(yī)院發(fā)展的重要保障［7］。簡(jiǎn)單按照各個(gè)科室的床位數(shù)來(lái)計(jì)算需要的住院醫(yī)師人數(shù)是不合適的［8］，除了ICU有明確的床醫(yī)配比要求外（1∶0.8），其他各個(gè)科室的情況均不相同，即使是在同一科室，各大醫(yī)院因科室醫(yī)療水平、平均住院日、床位周轉(zhuǎn)率、病患疾病危重程度的不同，其臨床一線的工作量也不盡相同，導(dǎo)致所需要的住院醫(yī)師人力也不一樣，床醫(yī)配比也無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。而一個(gè)醫(yī)院特定時(shí)期上述指標(biāo)相對(duì)穩(wěn)定，這為計(jì)算合適的床醫(yī)配比提供了可能。

3.2 準(zhǔn)確計(jì)算住院醫(yī)師的工作量的方法

首先我們選擇了醫(yī)院兩個(gè)具有代表性的科室內(nèi)分泌科和肝膽外科，這兩個(gè)科室均為江蘇省重點(diǎn)專科，病員較多，床位使用率較穩(wěn)定，住院醫(yī)師工作量較大。在統(tǒng)計(jì)工作量的過程中，應(yīng)注意選擇病患穩(wěn)定，床位使用率較穩(wěn)定的一段時(shí)間，否則會(huì)影響總工作量的統(tǒng)計(jì)及數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。在跟蹤隨訪中不僅要統(tǒng)計(jì)所有在崗住院醫(yī)師的工作量，也應(yīng)包括進(jìn)修醫(yī)師和研究生的工作量，因?yàn)樗麄兂袚?dān)了科室本應(yīng)由住院醫(yī)師承擔(dān)的部分工作，應(yīng)當(dāng)計(jì)入住院醫(yī)師工作量。在計(jì)算住院醫(yī)師工作流程中每個(gè)具體動(dòng)作時(shí)間時(shí)，發(fā)生頻率較高的如早交班、查房、開立醫(yī)囑、書寫病歷等，可通過跟蹤的方式詳細(xì)記錄每天每個(gè)動(dòng)作發(fā)生的總時(shí)間，每位住院醫(yī)師記錄五至七天，通過平均時(shí)間來(lái)估計(jì)一個(gè)月的時(shí)間?？赏ㄟ^信息系統(tǒng)精確統(tǒng)計(jì)時(shí)間的動(dòng)作，如手術(shù)時(shí)間由手術(shù)麻醉系統(tǒng)調(diào)取，而發(fā)生頻率較低的如：業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)可通過訪談獲取。該方法計(jì)算出的特定科室的床醫(yī)配比受病患數(shù)量變化的影響較小，數(shù)據(jù)穩(wěn)定可靠。病患較多時(shí)，床位使用率較高，月總工作量也相應(yīng)增加，住院醫(yī)師需要人數(shù)也會(huì)增加，最終計(jì)算出的床醫(yī)配比相對(duì)恒定。

3.3 根據(jù)實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整床位數(shù)和住院醫(yī)師配比

在工作中，可以將這種方法推廣到全院所有臨床科室（醫(yī)技科室如檢驗(yàn)科、影像科等），根據(jù)前述公式即可計(jì)算出所需要的住院醫(yī)師的人數(shù)；再按照三甲醫(yī)院評(píng)審要求的醫(yī)師比例結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)：主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師的比例1∶3∶5∶7，可估算出需要的所有醫(yī)師的人力配備［7］。需要指出的是，各科室應(yīng)考慮到學(xué)科建設(shè)與科研發(fā)展的需要，在此基礎(chǔ)上可適當(dāng)增加住院醫(yī)師人力。床醫(yī)配比不是固定不變的，它在醫(yī)院一個(gè)特定時(shí)期內(nèi)可保持相對(duì)穩(wěn)定。隨著醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善，平均住院日逐漸縮短，床位周轉(zhuǎn)率逐漸升高，疑難危重患者比例也會(huì)增加，科室所需臨床一線的基礎(chǔ)工作量也會(huì)逐漸增加，原有的住院醫(yī)師數(shù)量必然會(huì)發(fā)生不足。這就需要對(duì)各個(gè)科室的工作量和床醫(yī)配比及時(shí)修訂，以適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展需求，為醫(yī)院的人才招募和人才儲(chǔ)備提供依據(jù)。

［1］付曉琳.新形勢(shì)下做好公立醫(yī)院人力資源管理工作的思考［J］.人力資源管理，2015，10（10）：175-176.

［2］衛(wèi)生部.關(guān)于發(fā)布《綜合醫(yī)院組織編制原則試行草案》的通知：（78）衛(wèi)醫(yī)字第1689號(hào)［A］.

［3］王振宇，池文瑛.應(yīng)用作業(yè)管理法進(jìn)行醫(yī)生工作量的測(cè)算［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2010，29（4）：77-79.

［4］易少華，唐月紅，姜小明.新形勢(shì)下醫(yī)院人力資源管理的思考［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2011，31（4）：38-39.

［5］侯麗紅.對(duì)新形勢(shì)下醫(yī)院人力資源管理的思考［J］.人力資源管理，2015，10（1）：222.

［6］余 情，鄭玉英，閻作勤，等.三級(jí)甲等醫(yī)院床位醫(yī)師工作負(fù)荷量與?？漆t(yī)師培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)的比較分析［J］.中國(guó)衛(wèi)生資源，2010，13（5）：215-216.

［7］劉 武，丁 強(qiáng)，蒲皆秀，等.某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院醫(yī)師臨床工作負(fù)荷量的研究［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2013，24（3）：36-37.

［8］肖 華，張卓鳴，卜讓吉，等.醫(yī)院人員編制和崗位設(shè)置的探索［J］.中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2005，21（6）：342-343.