護理專案活動可提高腫瘤患者PICC規(guī)范維護率

谷薇娜，俞樂春

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院腫瘤科，江蘇 揚州 225001）

PICC導管因其保留時間長、靜脈刺激小、操作安全等優(yōu)點，近年來在臨床廣泛應(yīng)用，PICC置管后的維護是否規(guī)范直接關(guān)系到導管留置時間長短和并發(fā)癥發(fā)生率的高低。因PICC維護涉及到住院期間及家庭兩階段的管理，規(guī)范性較難控制，是臨床工作中的一大難題。護理專案是護理管理作業(yè)中就一定主題，進行有系統(tǒng)的控制與分析，以達到特定目標的一種活動［1］，是一種具有開創(chuàng)性、系統(tǒng)性、有效地運用有限資源，而期待獲得最大效果的問題解決方案。我院從2015年7月至2017年6月對腫瘤PICC帶管患者運用護理專案，尋找PICC未規(guī)范維護的主要原因，針對原因進行整改及系統(tǒng)的行為干預，有效提高了腫瘤患者PICC規(guī)范維護率。

1 一般資料

我院腫瘤科3個病區(qū)，床位共127張，執(zhí)業(yè)護士51名，2015年7月至2017年6月住院的PICC置管腫瘤患者116例，轉(zhuǎn)經(jīng)外地治療26例，長期在揚州地區(qū)維護患者90例，其中男53例，女37例，年齡27～77歲，平均55.3歲，其中胃癌29例、食管癌25例、肺癌33例、鼻咽癌3例，90例患者均在B超引導下行PICC穿刺術(shù)，貴要靜脈穿刺73例，肘正中靜脈15例，頭靜脈2例。專案實施期間共維護2 554人次。

2 方法

2.1 成立專案小組

由護士長3名、靜療?？谱o士3名、責任護士6名組成專案小組。小組對PICC帶管患者的導管維護情況和護士PICC維護相關(guān)知識能力進行現(xiàn)狀調(diào)查；定時進行討論，分析原因并制定改善方法及步驟，制定培訓方案；按計劃實施整改并檢查專案改善措施的落實與改進；評價活動效果，總結(jié)活動經(jīng)驗。

2.2 PICC規(guī)范維護

制定查檢表，檢查維護全過程中各個環(huán)節(jié)的規(guī)范性，滿分100分，得分≥90分者為PICC規(guī)范維護。檢查表內(nèi)容包括：護士維護資質(zhì)、PICC維護時間準確性、維護用物標準性、維護操作步驟規(guī)范性、標識正確性、相關(guān)知識宣教的完整性以及實際有無操作并發(fā)證，其中操作步驟規(guī)范性細化追蹤到輸注藥物前是否抽回血確認位置、導管固定的正確性、高濃度藥物使用時是否按時沖管、沖封管的手法等［2，3］。PICC維護患者相關(guān)知識知曉情況設(shè)計調(diào)查表，內(nèi)容包括：PICC作用原理、維護的重要性、維護時間的要求、置管并發(fā)證的相關(guān)并發(fā)證、醫(yī)學檢查的禁忌、帶管日常沐浴活動的注意事項、緊急情況的處理方法等。

PICC規(guī)范維護率=（檢查PICC導管規(guī)范維護人次/檢查PICC導管維護總?cè)舜危?00%

護士PICC理論考核合格率=（80分以上護士人數(shù)/參加PICC維護能力考核人數(shù)）×100%

護士操作考核合格率=（90分以上護士人數(shù)/參加PICC維護能力考核人數(shù)）×100%

PICC維護患者帶管知識知曉率=（知曉項目數(shù)/調(diào)查項目總數(shù)）×100%

2.3 資料與文獻的收集分析

2015年7月對前來維護的22名患者的維護情況進行查檢，共查檢78次維護情況，查檢項目468項，其中不合格項目193項，合格項目275項，全科PICC導管規(guī)范維護率58.72%（見表1）。

表1 PICC維護情況查驗結(jié)果 ［n（%）］

2015年7月對全體護士進行PICC相關(guān)理論和操作考試，51名護士PICC理論考核合格率為54.9%，操作考核合格率62.7%。統(tǒng)計出兩項考核的平均分，名列前13名護士的理論考核合格率為75.8%，操作考核合格率為80.6%。對22名前來維護的患者進行帶管知識問卷調(diào)查，知曉率為58%。

2.4 原因分析

運用魚骨圖分析法，從人、機、料、環(huán)、法五個方面分析PICC維護不到位的原因，進行要因論證，篩選出維護不到位的原因并觀察原因發(fā)生的頻數(shù)。

人：維護人員無資質(zhì)，管道維護的方法不規(guī)范；患者缺乏PICC帶管知識，依從性差。

機：宣教電視少。

料：無統(tǒng)一的PICC帶管觀察記錄表，無統(tǒng)一的帶管健康宣教單，膠布透氣性差。

環(huán)：護士工作忙，南方天氣悶熱，患者住處離醫(yī)院遠，掛號困難。

法：PICC維護管理制度不完善，未建立PICC維護操作準入制度，未建立PICC維護規(guī)范化流程，缺乏培訓檢查督導機制，護士未進行宣教效果評價，隨訪不到位。

對頭腦風暴得到的原因進行總結(jié)分析，并按照“80/20”法則確定要因為：維護護士無資質(zhì)，護士未實施出院隨訪或效果差，患者未按時來院維護，記錄不規(guī)范和護士維護操作步驟不規(guī)范（見圖1）。

2.5 專案改善目標

圖1 PICC維護不規(guī)范要因確定

文獻報道中暫無明確的PICC維護規(guī)范的官方標準與現(xiàn)狀報道，指標改善的要求就是提高腫瘤患者PICC規(guī)范維護率，結(jié)合我科現(xiàn)狀，將改善目標設(shè)定為腫瘤患者PICC規(guī)范維護率提高到88.4%。

3 計劃實施

計劃期 2015年7月第1周進行文獻資料收集，實地調(diào)查；第2周制定相關(guān)制度標準，設(shè)計PICC觀察、維護表單，并進行培訓考核。

執(zhí)行期 2015年7月第3、4周設(shè)計PICC觀察、維護表單，并進行培訓考核，嚴格PICC維護資質(zhì)準入，發(fā)放資質(zhì)證書。2015年8月到2017年6月，成立監(jiān)控小組，執(zhí)行PICC維護制度，做好宣教、觀察及維護工作，并充分發(fā)揮揚州地區(qū)靜療基地優(yōu)勢，發(fā)展PICC維護網(wǎng)絡(luò)，持續(xù)培訓，每年進行資質(zhì)重審。

評價期 2017年6月對實施成果進行評價，7月進行成果匯報。

4 解決方法

4.1 建立資質(zhì)準入制度，注重效果評價

對科室全體護士進行PICC維護理論和操作知識培訓考核，按照兩項考核的平均分的高低選拔出前13名優(yōu)秀者，再進行專職深入培訓，發(fā)放資質(zhì)證書，限定各科室住院患者PICC維護操作僅此13名護士進行，門診維護任務(wù)由?？谱o士及取得“省級PICC專業(yè)技能資質(zhì)認證”者承擔。設(shè)計出院隨訪表格和圖文并茂的PICC攜管患者護理手冊，將原出院隨訪內(nèi)容細化，明確“規(guī)定動作”。帶管病人出院時進行標注，在常規(guī)隨訪內(nèi)容中加入PICC狀態(tài)查問、相關(guān)知識提醒、維護時間提醒、意外狀況處理提醒等內(nèi)容，以提問形式進行隨訪，促使患者主動復習相關(guān)內(nèi)容，按時來院維護。

4.2 擴展揚州地區(qū)PICC維護網(wǎng)絡(luò)，培訓PICC維護知識

以揚州市靜療基地為依托，大力發(fā)展二級醫(yī)院PICC維護點，進行維護同質(zhì)化培訓，形成地區(qū)PICC維護網(wǎng)絡(luò)，方便患者根據(jù)自身住址選擇就近維護，同時，強化患者按時維護依從性和帶管生活的正確性［4］。

4.3 設(shè)計觀察、維護表單，嚴格質(zhì)控

“PICC維護記錄單”內(nèi)容包括：時間、外露刻度、更換敷料、沖管、通暢情況、更換肝素帽、更換可來福、帶管出院、拔管、局部狀況、備注、簽名等；“PICC觀察記錄單”內(nèi)容包括：時間、臂圍、肢體腫脹、硬結(jié)、壓痛、主訴、簽名等。裝訂成冊，引導護士每日動態(tài)觀察住院患者的PICC狀態(tài)，經(jīng)過培訓，護士按照表單上項目進行觀察、維護，嚴格質(zhì)控。

制定PICC維護流程，定期普查PICC維護狀況，每年度對維護專職護士進行操作技能復評，調(diào)整維護專職護士結(jié)構(gòu)，專案小組強化過程控制。

5 效果評價

2017年6月對前來維護的38名患者的105次維護情況進行查檢，共查檢1 260項，其中不合格項目28項，全科PICC導管規(guī)范維護率97.78%（見表2，圖2）。

2017年6月再次對13名專職維護護士進行PICC相關(guān)理論和操作考試，理論考核合格率為100%，操作考核合格率為100%，并根據(jù)自愿申請考核規(guī)定，增補5名護士資質(zhì)，充實維護隊伍。對38名前來進行PICC維護的患者進行帶管知識問卷調(diào)查，知曉率為87.6%。本組患者與2015年7月的22名患者在年齡、文化水平、職業(yè)等方面均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 維護情況查驗結(jié)果 ［n（%）］

6 討 論

我科成立PICC維護專案管理小組，精減靜療團隊，使PICC觀察維護更專業(yè)化；依托揚州市靜療基地，擴展揚州地區(qū)PICC維護網(wǎng)絡(luò)，為患者提供方便；專案改善措施的實施，使全體護士對帶管患者的宣教高度重視，及時發(fā)現(xiàn)PICC帶管問題，提前護理干預，降低并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)過培訓，使全體護士熟練掌握PICC相關(guān)知識，能及時、正確地評估患者帶管狀態(tài)；PICC維護資質(zhì)準入制度的執(zhí)行，使專業(yè)護士深入研究帶管患者的觀察和維護手法，大大降低了操作隨意性，標準化流程的執(zhí)行，使揚州地區(qū)PICC帶管患者在任何區(qū)域都能享受到同質(zhì)化的服務(wù)。

圖2 改善后柏拉圖

健康宣教及出院隨訪內(nèi)容的細化和相關(guān)表單的建立，促使護士對患者進行統(tǒng)一的宣教和指導，提高患者依從性，為出院患者帶管生活保駕護航［5］。專案小組加強PICC維護知識培訓，加強督導工作，制定PICC維護指引，將PICC維護的規(guī)范性提高到極致。

［1］單妙航，盧婉嫻.護理專案降低ICU高危壓瘡患者壓瘡發(fā)生率的效果觀察［J］.護理學報，2014，29（24）：6-7.

［2］申 麗，石貞仙.臺灣護理行政專案介紹［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2014，20（30）：3911-3912.

［3］李 蕊，李艷梅.應(yīng)用護理行政專案改善母乳喂養(yǎng)的探討［J］.中國實用護理雜志，2013，29（24）：65-66.

［4］羅 紅，任道瓊，譚 靜，等.PICC維護網(wǎng)絡(luò)的建立與管理［J］.護理管理雜志，2013，13（9）：681．

［5］Zaidi MA，Griffiths R，Beshyah SA，et al.Bloodand body fluid exposure related knowledge，attitude and practices of hospital based health care providers in United arab emirates［J］.Saf Health Work，2012，3（3）：209-215.