進一步推進分級診療的路徑探究

曹露瑩　梅成超

[摘要]文章借助分級診療政策在浙江省的實踐，分析了浙江省分級診療政策推行現(xiàn)狀，并探討了進一步推進分級診療的措施。主要從患者認知、管理部門頂層設(shè)計以及醫(yī)療機構(gòu)差異化三個角度出發(fā)進行分析，認為進一步推進分級診療需要實施以下措施：提升患者認知水平，改變患者非理性的就醫(yī)理念；改革基金支付方式以引導(dǎo)普通病癥患者留在基層醫(yī)療機構(gòu)，改革人事薪酬制度以促進大醫(yī)院人才下沉到基層；大醫(yī)院要“剝離”普通病癥部門，實現(xiàn)由“大而全”轉(zhuǎn)向“專而精”的發(fā)展路徑。

[關(guān)鍵詞]分級診療；衛(wèi)生政策；政策評價

[DOI]1013939/jcnkizgsc201808044

1引言

分級診療是按照疾病的輕重緩急以及治療的難易程度，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療。如果分級診療實施到位，就會形成一種有序的就醫(yī)格局，將會極大地緩解困擾我國社會多年的“看病難”問題。盡管“看病難”問題原因復(fù)雜，醫(yī)療資源分布不均衡是重要原因，但是患者盲目相信大醫(yī)院，一點小感冒也要跑到綜合性的大醫(yī)院就診，也是造成“看病難”的重要原因。因為大醫(yī)院有限的醫(yī)療資源被大量普通患者擠占，就會導(dǎo)致那些真正需要到大醫(yī)院就診的患者難以得到就診機會。

以浙江省為例，全省截至2016年一共有31548個醫(yī)療機構(gòu)，大醫(yī)院只有1131個，其中綜合性的大醫(yī)院只有505個，占比僅為16%。而基層醫(yī)療機構(gòu)為29811個，占比高達945%。分級診療政策要實現(xiàn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診，就是要讓患者初次就診首先選擇這九成以上的基層醫(yī)療機構(gòu)，把所有普通病癥患者“留在”基層醫(yī)療機構(gòu)，然后通過轉(zhuǎn)診機制將那些疑難雜癥等基層醫(yī)療機構(gòu)難以診治的患者輸送到大醫(yī)院。而轉(zhuǎn)診的雙向制度也可以讓已接受大醫(yī)院治療并且能夠在基層醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)進一步治療的患者“回流”到基層醫(yī)院，避免持續(xù)占據(jù)大醫(yī)院醫(yī)療資源。這一系列措施將極大促進醫(yī)療資源的合理配置，對于緩解“看病難、看病貴”具有重要意義。

當(dāng)前，分級診療政策在經(jīng)過一段時間的試點以后在全國全面鋪開。根據(jù)國家衛(wèi)計委數(shù)據(jù)，截至2017年11月底，分級診療政策已經(jīng)覆蓋全國947%的地市。應(yīng)該說我國目前已經(jīng)初步建立了覆蓋全國的分級診療制度，先行試點的地區(qū)已經(jīng)積累了2～3年的經(jīng)驗，如何進一步推進分級診療、進一步促進醫(yī)療資源合理配置逐漸成為政策研究焦點。

2浙江省分級診療實施現(xiàn)狀

2009年，中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，在國家層面上首次提出了分級診療的概念。2015年國務(wù)院頒布《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》后，分級診療政策部署加快。就浙江省而言，從2014年年底開始，浙江省部分縣區(qū)實施了分級診療試點。2016年，全省范圍內(nèi)全面實施分級診療。目前來看，實施情況良好，不僅徹底扭轉(zhuǎn)了患者就診向大醫(yī)院集中的趨勢，還使基層醫(yī)療機構(gòu)就診占比穩(wěn)步提升。以浙江省歷年門診人次為例，在實施分級診療試點之前，2011年基層醫(yī)療機構(gòu)占比達5136%，此后逐年下降，分別為5012%、4949%，直到降到2014年的4874%的最低點。分級診療大規(guī)模試點以后，2015年基層就診人次占比回升到4995%，2016年超過50%，達5053%。

應(yīng)該說，分級診療政策的推行直接改變了浙江省患者向大醫(yī)院集中的趨勢，促進了醫(yī)療資源的合理配置。進一步來看，分級診療在浙江省的實踐也提供了具有浙江特色的解決方案。

“雙下沉、兩提升”助力分級診療政策落地實施。浙江省作為經(jīng)濟社會較為發(fā)達的省份，人民群眾對于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)要求較高，就診向大醫(yī)院集中的狀況更為嚴重。早在分級診療試點之前的2012年，浙江省委就提出推動城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉和醫(yī)務(wù)人員下基層，提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力和群眾就醫(yī)滿意度的“雙下沉、兩提升”要求，這一前瞻性的舉措與隨后鋪開的分級診療政策不謀而合?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)具備相應(yīng)的醫(yī)療資源和醫(yī)務(wù)人才是引導(dǎo)普通病癥患者留在基層醫(yī)療機構(gòu)的前提。長期以來，我國在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)上雖然取得了很大的成就，但是基層醫(yī)療機構(gòu)無論是在硬件設(shè)備還是在人才儲備上都難以實現(xiàn)對所有常見病、多發(fā)病的全面診斷與良好治療。因此，要讓分級診療政策順利實施，達到預(yù)期效果，就必須推動包括醫(yī)務(wù)人才在內(nèi)的廣義上的醫(yī)療資源下沉到縣一級和鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級的醫(yī)療機構(gòu)，讓普通病癥患者在家門口就能接受良好的診斷與治療。提升基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力和群眾就醫(yī)滿意度也是促進普通病癥患者“留在”基層醫(yī)療機構(gòu)的有力舉措。

此外，在智慧醫(yī)療方面，浙江省也走在了全國前列。浙江省推行的在線預(yù)約診療服務(wù)平臺深受好評，這一平臺通過與個人信息綁定、積分制度等有力地解決了大醫(yī)院“掛號黃?！眴栴}，讓優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源真正服務(wù)于那些有需要的患者。正在推進的不同醫(yī)院互認檢驗單讓雙向轉(zhuǎn)診更為順暢，在A醫(yī)院做的檢驗，轉(zhuǎn)診后無須在B醫(yī)院進行相同的檢驗，這一舉措有力地降低了患者轉(zhuǎn)診成本，有助于分級診療的推行。

3進一步推進分級診療的分析

總的來說，鑒于我國目前龐大的人口基數(shù)，在醫(yī)療資源沒有增長到滿足全部人口需求之前，“看病難”問題將長期存在。盡管醫(yī)療資源絕對供給不足是“看病難”的主要原因，但是我們?nèi)匀豢梢酝ㄟ^分級診療等手段促進醫(yī)療資源供需匹配，有力地緩解這一問題。在總結(jié)分級診療全面試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，需要對如何進一步推進分級診療進行分析，以更好地推動分級診療政策落地生根，與增加優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總量、均衡醫(yī)療資源配置等措施一起解決人們?nèi)找嬖鲩L的醫(yī)療需求與有效供給不足之間的矛盾。分級診療政策主要涉及患者、管理部門、醫(yī)療機構(gòu)三方面，這里從上述三個角度出發(fā)探討如何進一步推進分級診療政策。

31患者認知

患者偏愛大醫(yī)院的畸形就醫(yī)理念是分級診療政策推進的主要阻礙之一。在普通病、常見病的診治上面，綜合性的大醫(yī)院實際上并沒有顯著的優(yōu)勢，而基層醫(yī)療機構(gòu)因其分布廣泛、就醫(yī)便利而具備獨特的比較優(yōu)勢，理應(yīng)成為普通病癥患者的首選。然而現(xiàn)實情況中，不少普通病癥患者仍然去大醫(yī)院掛專家號進行治療：一來提高了自身的看病成本；二來也擠占了本應(yīng)供應(yīng)給疑難雜癥患者的醫(yī)療資源。

患者之所以盲目相信綜合性的大醫(yī)院，主要原因還是醫(yī)療衛(wèi)生知識的匱乏，以及在此基礎(chǔ)上對基層醫(yī)療機構(gòu)的不信任感。為了糾正患者這種非理性的就醫(yī)理念，應(yīng)該通過各種手段提升患者認知水平。根據(jù)浙江省智慧醫(yī)療的建設(shè)經(jīng)驗，這方面也應(yīng)該積極擁抱互聯(lián)網(wǎng)。醫(yī)療衛(wèi)生知識的傳播科普工作應(yīng)該搭上互聯(lián)網(wǎng)這趟順風(fēng)車，讓傳統(tǒng)上較為“小眾”的醫(yī)療衛(wèi)生知識廣泛擴散到整個社會人群中。一方面，要全面清理現(xiàn)有的不規(guī)范的涉醫(yī)廣告，避免不良廣告加劇公眾對基層醫(yī)療機構(gòu)的不信任感，凈化有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生知識的傳播環(huán)境；另一方面，要借助先進的互聯(lián)網(wǎng)傳播技術(shù)，打造一批類似于“知乎”等知識問答平臺，加強專業(yè)醫(yī)生與社會公眾的交流，促進醫(yī)療知識的擴散傳播。當(dāng)然，除了互聯(lián)網(wǎng)手段，還可以利用醫(yī)院、電視、廣播等渠道進行醫(yī)療衛(wèi)生知識的科普，讓公眾具備基本的醫(yī)療知識。如此，衛(wèi)生政策的推行將會事半功倍。

32管理部門

在推進分級診療政策進程中，衛(wèi)生部門、醫(yī)保部門是主要的參與部門。在分級診療政策試點過程中，主要依靠衛(wèi)生部門以行政手段推進分級診療政策，醫(yī)保部門的作用沒有完全顯現(xiàn)。在進一步推進該政策的過程中，需要醫(yī)保部門積極參與。浙江省推行了總額預(yù)付以及按病種、按人頭、按床日付費等為主的復(fù)合式付費方式改革，取得了較好的成效。因此，在進一步推進分級診療的過程中，需要在醫(yī)?；鹬Ц渡暇脑O(shè)計，以引導(dǎo)常見病患者留在基層醫(yī)療機構(gòu)。包括提高常見病在基層醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例，降低常見病在綜合性大醫(yī)院的報銷比例等。要探索實行激勵機制，激發(fā)基層醫(yī)療機構(gòu)的積極性。

衛(wèi)生部門則需要針對人事和分配制度推進相應(yīng)改革。在人事制度設(shè)計上要鼓勵大醫(yī)院醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，拓寬在基層醫(yī)療機構(gòu)的臨床一線、關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干和做出突出貢獻的醫(yī)生的晉升渠道，促進大醫(yī)院醫(yī)療人才“下沉”到基層醫(yī)療機構(gòu)。

33醫(yī)療機構(gòu)

醫(yī)療機構(gòu)之間醫(yī)療服務(wù)種類同質(zhì)化嚴重，但是質(zhì)量上差異明顯是導(dǎo)致大醫(yī)院醫(yī)療資源緊張的重要原因。大醫(yī)院的發(fā)展路徑不應(yīng)該是傾向“大而全”，而應(yīng)該傾向“專而精”。醫(yī)院作為一種具備較高公益屬性的服務(wù)機構(gòu)應(yīng)該有合理的定位與發(fā)展規(guī)劃，而不應(yīng)以營利為唯一導(dǎo)向。在常見病的治療上，應(yīng)該將屬于該部分的醫(yī)療資源逐步“下沉”到基層醫(yī)療機構(gòu)，大醫(yī)院應(yīng)該專攻疑難雜癥的科研與臨床診治。

因此大醫(yī)院要逐步“剝離”其普通病癥部門，引導(dǎo)這部分優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源進入基層醫(yī)療機構(gòu)。同時，也應(yīng)該積極安排專家到基層醫(yī)療機構(gòu)坐診，加強基層醫(yī)療機構(gòu)與大醫(yī)院之間的交流合作，提升基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力，進一步引導(dǎo)常見病患者留在基層。

4結(jié)論

當(dāng)前，分級診療政策尚未徹底實施到位。借助浙江省實施分級診療政策的思路與經(jīng)驗，筆者認為“雙下沉”夯實了基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療資源與醫(yī)療人才，是提升基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力和群眾就醫(yī)滿意度的必要條件，這也是當(dāng)前進一步推進分級診療政策需要練好的“內(nèi)功”。

進一步地，就患者而言，我們認為需要借助互聯(lián)網(wǎng)等手段進一步提升患者認知水平，促進患者改變非理性的就醫(yī)理念，推動常見病患者積極留在基層醫(yī)療機構(gòu)就診；就管理部門而言，筆者認為應(yīng)該充分發(fā)揮醫(yī)保基金對患者就醫(yī)的引導(dǎo)作用，在基金支付方式上精心設(shè)計，引導(dǎo)普通病常見病患者在基層醫(yī)療機構(gòu)就診，提高醫(yī)?；鹄眯剩l(wèi)生部門應(yīng)該改革人事薪酬制度，促進大醫(yī)院醫(yī)療人才“下沉”到基層；就醫(yī)療機構(gòu)而言，我們認為大醫(yī)院應(yīng)該“剝離”其普通病癥部門，在發(fā)展路徑上用“專而精”替代“大而全”，實現(xiàn)以疑難雜癥的科研與臨床診斷為主的發(fā)展方式。

參考文獻：

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