經(jīng)肝靜脈主干入路行解剖性肝臟切除術(shù)臨床效果及安全性

高峰畏，龔杰，雷澤華，吳泓，蔣康怡，謝青云

(1 樂山市人民醫(yī)院，四川樂山614000；2 四川大學(xué)華西醫(yī)院)

解剖性肝臟切除術(shù)是原發(fā)性肝癌的首選術(shù)式[1]。近年來，隨著肝段切除技術(shù)手段不斷革新，手術(shù)入路方法也趨于多樣化。傳統(tǒng)入路一般先分離肝臟周圍韌帶，間歇性阻斷第一肝門，再實(shí)施肝段切除;手術(shù)操作相對繁瑣，且不適用于有第一肝門壓迫或粘連者。吳泓教授提出經(jīng)肝圓韌帶入路實(shí)施肝段切除雖適用于第一肝門壓迫或粘連者，但不適用于右半肝或右后葉切除。為了更好地解決上述難題，我們進(jìn)行了一系列探索，提出了沿肝靜脈主干入路實(shí)施肝段切除的方法。2014年9月～2017年3月，我們采用沿肝靜脈主干入路實(shí)施解剖性肝臟切除術(shù)41例，現(xiàn)分析其手術(shù)效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期在樂山市人民醫(yī)院行解剖性肝臟切除術(shù)的肝癌患者141例。所有患者符合《肝細(xì)胞癌診斷與治療路線圖(修訂版)》[2]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～85歲，性別不限；②能耐受解剖性肝臟切除術(shù)；③肝功能分級Child A級，機(jī)體功能評分(PS評分法)0分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或巨大腫瘤侵犯鄰近組織者；②合并肝癌破裂出血者；③有凝血功能障礙者；④不能耐受手術(shù)者。根據(jù)手術(shù)入路方式不同分為肝靜脈入路組41例、傳統(tǒng)入路組100例。肝靜脈入路組男23例、女18例，年齡18～85(49.68±6.79)歲；傳統(tǒng)入路組男63例、女37例，年齡36～84(52.35±3.21)歲。兩組性別、年齡具有可比性。本研究經(jīng)樂山市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)和科學(xué)技術(shù)委員批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 手術(shù)入路方式 所有研究對象入組后完善相應(yīng)術(shù)前檢查和術(shù)前準(zhǔn)備，擇期在氣管插管全身麻醉下行右上腹反“L”型切口入腹，實(shí)施解剖性肝臟切除術(shù)。傳統(tǒng)入路組采用傳統(tǒng)入路方式，肝靜脈入路組采用沿肝靜脈主干入路方式。按Couinaud分段法將肝臟劃分為8段，各段手術(shù)切除方法大同小異，本研究僅以6、7段聯(lián)合切除為例。傳統(tǒng)入路組入路方式：入腹后，術(shù)中超聲定位擬切除肝6、7段；游離肝周韌帶及部分肝短血管；解剖第一肝門，分離出6、7段肝蒂并予以夾閉，至右后葉出現(xiàn)缺血線；沿缺血線以鉗夾法依次離斷肝實(shí)質(zhì)，顯露毗鄰肝靜脈屬支，并沿屬支向主干離斷肝臟實(shí)質(zhì)和脈管，肝斷面直徑>2 mm血管予以結(jié)扎止血、≤2 mm血管予以電凝止血；顯露目標(biāo)肝葉流出道靜脈與肝靜脈主干匯合部，予以結(jié)扎離斷，切除肝6、7段，斷面止血，逐層關(guān)腹。肝靜脈入路組入路方式：入腹后，術(shù)中超聲定位擬切除肝6、7段；游離肝周韌帶及部分肝短血管；術(shù)中超聲定位擬切除肝段毗鄰肝靜脈主干，按定位線以鉗夾法依次離斷肝實(shí)質(zhì)，顯露毗鄰肝靜脈主干，并沿肝靜脈主干向遠(yuǎn)端離斷肝臟實(shí)質(zhì)和脈管，肝斷面直徑>2 mm血管予以結(jié)扎止血、≤2 mm血管予以電凝止血；顯露目標(biāo)肝段流出道靜脈與肝靜脈主干匯合部，予以結(jié)扎離斷，顯露并離斷右后葉肝蒂；斷面止血，逐層關(guān)腹。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組切除范圍、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血例數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥(如腹腔出血、膽漏、低蛋白血癥、肝功能衰竭)及圍術(shù)期死亡例數(shù)。

2 結(jié)果

肝靜脈入路組切除涉及肝Ⅰ～Ⅷ段分別有5、13、13、13、14、12、15、22例次，傳統(tǒng)入路組分別為7、29、30、28、38、38、23、22例次。肝靜脈入路組與傳統(tǒng)入路組手術(shù)時(shí)間分別為(250±73)、(230±81)min，術(shù)中出血量分別為(250±128)、(324±136)mL，術(shù)中輸血例數(shù)分別為6、31例。兩組手術(shù)時(shí)間比較P>0.05，術(shù)中出血量、術(shù)中輸血例數(shù)比較P均<0.05。兩組術(shù)后各出現(xiàn)低蛋白血癥2例，經(jīng)對癥支持治療后康復(fù)出院；傳統(tǒng)入路組出現(xiàn)肝功能衰竭1例，轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院行人工肝治療后康復(fù)出院；兩組術(shù)后均未出現(xiàn)腹腔出血、膽漏等。肝靜脈入路組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%(2/41)，傳統(tǒng)入路組為3.00%(3/100)，兩組比較P>0.05。兩組圍術(shù)期均無死亡病例。

3 討論

解剖性肝臟切除術(shù)的手術(shù)要點(diǎn)之一為顯露肝臟切面的標(biāo)志血管。除部分肝段(如Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ段)無需顯露肝臟切面標(biāo)志性肝靜脈外，其余解剖性肝段(如Ⅱ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅷ段)、肝葉、半肝切除均要求顯露相應(yīng)的標(biāo)志性血管結(jié)構(gòu)[3～6]。有研究發(fā)現(xiàn)，肝段毗鄰的肝靜脈也是肝葉或肝段邊界的精確標(biāo)志之一[7,8]?；诟戊o脈作為肝段精確標(biāo)志的解剖基礎(chǔ)，本研究進(jìn)行了一系列探索，提出沿肝靜脈主干入路實(shí)施解剖性肝臟切除術(shù)的方法。

經(jīng)肝靜脈主干入路是指先通過術(shù)中超聲定位目標(biāo)肝段的毗鄰肝靜脈主干，再沿主干向分支方向離斷肝實(shí)質(zhì)的入路方式。該入路方式的技術(shù)要點(diǎn)：①術(shù)前根據(jù)影像學(xué)檢查對病灶位置、毗鄰關(guān)系進(jìn)行全面評估[9，10]，制定手術(shù)方案和備選手術(shù)方案；②常規(guī)運(yùn)用術(shù)中超聲對病灶和肝內(nèi)管道的肝臟表面進(jìn)行投影點(diǎn)標(biāo)記，保證目標(biāo)點(diǎn)在投影點(diǎn)的垂直切線上，尤其注意血管解剖變異對肝臟手術(shù)的影響[11]；③完全或間斷阻斷目標(biāo)肝段入肝血流，以鉗夾法、超吸刀、水刀等方法沿肝靜脈主干投影標(biāo)記點(diǎn)垂直切線進(jìn)入肝臟實(shí)質(zhì)，避免使用電刀、超聲刀、射頻等，降低肝靜脈前壁損傷造成的難控大出血風(fēng)險(xiǎn)；顯露出肝靜脈主干前壁后，可換用其他方法進(jìn)行肝臟切除，對肝靜脈主干上的細(xì)小分支(直徑<1 mm)要更加小心，以電刀、超聲刀等遠(yuǎn)離主干側(cè)凝斷即可；如果不幸離斷，可通過降低中心靜脈壓(4～6 cmH2O)、抬高出血點(diǎn)、輕壓出血點(diǎn)等方法控制，再以6-0 Prolene線縫合止血；對于肝靜脈上的一些小篩孔也可用同樣方法處理，而微小篩孔僅需要紗布輕壓止血即可；④離斷剩余肝實(shí)質(zhì)后縫扎離斷目標(biāo)肝段肝蒂，切下目標(biāo)肝段[12～14]。解剖性肝臟切除術(shù)中出血的主要原因是難以控制的肝靜脈損傷，大部分術(shù)者認(rèn)為遠(yuǎn)離靜脈就能降低出血風(fēng)險(xiǎn)[15]。本研究團(tuán)隊(duì)在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，肝靜脈主干位置固定，變異較少，從肝靜脈主干入路，準(zhǔn)確判斷肝靜脈主干走形能預(yù)防肝靜脈出血。本研究團(tuán)隊(duì)經(jīng)反復(fù)嘗試后證實(shí)，沿目標(biāo)肝段毗鄰肝靜脈主干入路進(jìn)行肝實(shí)質(zhì)離斷不但能達(dá)到解剖性肝臟切除的目的，而且能降低術(shù)中不可控出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還能最大限度地保留剩余肝臟血液流出道;對于適合行解剖性肝臟切除術(shù)者均可考慮沿肝靜脈主干入路進(jìn)行手術(shù)。本研究兩組均順利完成解剖性肝臟切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但肝靜脈入路組術(shù)中出血量、術(shù)中輸血例數(shù)均較傳統(tǒng)入路組明顯減少；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,均未出現(xiàn)術(shù)后腹腔內(nèi)大出血、腹腔內(nèi)膽漏等并發(fā)癥，圍術(shù)期亦無死亡病例。進(jìn)一步證實(shí)經(jīng)肝靜脈主干入路適用于肝葉或肝段的解剖性切除，術(shù)中發(fā)生不可控出血的風(fēng)險(xiǎn)較傳統(tǒng)入路更小。

我們認(rèn)為經(jīng)肝靜脈主干入路的優(yōu)勢在于：①可降低術(shù)中出血量、術(shù)中輸血率；②適用于第一肝門壓迫或粘連者；③術(shù)中不可控出血風(fēng)險(xiǎn)更??；④手術(shù)難度不大，較傳統(tǒng)入路更為簡單可行；⑤術(shù)中誤斷肝蒂的風(fēng)險(xiǎn)小：傳統(tǒng)入路方式是先找到目標(biāo)肝段肝蒂，通過阻斷或染色標(biāo)定切除區(qū)域，可能存在誤差；而經(jīng)肝靜脈主干入路方式是先判斷腫瘤在某一目標(biāo)肝段，離斷肝臟實(shí)質(zhì)后再離斷肝蒂，不會(huì)出現(xiàn)誤斷其他肝段肝蒂情況。

綜上所述，經(jīng)肝靜脈主干入路行解剖性肝臟切除術(shù)安全可行，在降低術(shù)中出血量方面效果確切，特別適用于第一肝門壓迫或粘連者。但對于第二肝門壓迫或粘連及肝靜脈明顯迂曲擴(kuò)張者不推薦采用本入路方法。

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