陰囊來(lái)源軟組織在Snodgrass尿道成形術(shù)中的應(yīng)用研究*

白 明,張敬悌

西安市兒童醫(yī)院泌尿外科(西安 710003)

尿道下裂是小兒泌尿生殖系統(tǒng)的常見(jiàn)先天畸形，發(fā)病率約為1/250～1/300，且仍呈逐年上升趨勢(shì)。尿道下裂的修復(fù)是極其復(fù)雜精細(xì)的過(guò)程，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，其手術(shù)方式也在不斷的進(jìn)行著改良和創(chuàng)新。Snodgrass尿道成形術(shù)因其操作簡(jiǎn)單、陰莖外形美觀等特點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于臨床，但尿道瘺仍是該術(shù)式最常見(jiàn)并發(fā)癥[1]。為預(yù)防尿道下裂手術(shù)后尿道瘺的發(fā)生，可以在新成形尿道和皮膚之間填入各種來(lái)源的軟組織以加固尿道[2]。陰囊做為陰莖的鄰近器官，因其所含有的睪丸鞘膜和肉膜等能夠方便的成為手術(shù)填充物的組織來(lái)源，所以在尿道下裂手術(shù)中具有一定的使用價(jià)值。我院于2012年1月至2016年4月采用陰囊來(lái)源軟組織作為尿道覆蓋材料Snodgrass手術(shù)完成尿道成形術(shù)102例，并對(duì)不同覆蓋材料的療效進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇Snodgrass尿道成形術(shù)患兒102例，術(shù)中均使用陰囊來(lái)源軟組織對(duì)新尿道腹側(cè)進(jìn)行覆蓋。其中帶蒂睪丸鞘膜組40例，年齡1.5～15歲，平均(5.34±3.16)歲。陰囊肉膜組32例，年齡1.6～14歲，平均(5.21±3.24)歲。帶蒂睪丸鞘膜聯(lián)合陰囊肉膜組30例，年齡1.3～15歲，平均(5.08±3.46)歲。手術(shù)由同一名醫(yī)師完成，所有患兒均為初次手術(shù)，均無(wú)陰囊以及腹股溝區(qū)域手術(shù)史。三組患兒年齡、尿道下裂分型，尿道板及龜頭發(fā)育，重建尿道長(zhǎng)度等方面比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

2 手術(shù)方法 麻醉成功后，分離包皮粘連，龜頭縫牽引線(xiàn)，陰莖尿道板兩外側(cè)緣平行切開(kāi)，遠(yuǎn)端至龜頭頂部，兩切口至尿道口近端呈“U”形匯合，保留尿道板寬度約0.6～0.8cm。環(huán)形切開(kāi)包皮內(nèi)板，沿陰莖Back筋膜脫套陰莖包皮，切除陰莖腹側(cè)以及兩側(cè)的發(fā)育不良條索。游離龜頭海綿體，形成兩個(gè)對(duì)稱(chēng)的龜頭翼瓣。尿道板正中縱行切開(kāi)至陰莖白膜，置入6～10F導(dǎo)尿管，以尿管為支架用6-0單橋線(xiàn)連續(xù)縫合尿道板形成新尿道。最后自陰莖根部與陰囊的切口間隙采集不同的陰囊軟組織，對(duì)新尿道腹側(cè)進(jìn)行覆蓋。① 帶蒂睪丸鞘膜組：游離出一側(cè)睪丸，裁取帶蒂睪丸鞘膜組織轉(zhuǎn)移并至陰莖創(chuàng)面覆蓋于新尿道腹側(cè)，鞘膜兩側(cè)緣與陰莖白膜縫合固定。② 陰囊肉膜組：仔細(xì)解剖出一側(cè)陰囊肉膜，裁取相應(yīng)大小肉膜瓣，轉(zhuǎn)移并覆蓋于整個(gè)新尿道腹側(cè)并縫合固定。③ 睪丸鞘膜聯(lián)合陰囊肉膜組：相同方法兩側(cè)陰囊分別取相應(yīng)的睪丸鞘膜和肉膜組織，將鞘膜覆蓋在新尿道上后再將肉膜加蓋于鞘膜之上并固定。最后合攏縫合龜頭翼，縱劈背側(cè)包皮轉(zhuǎn)經(jīng)兩側(cè)轉(zhuǎn)至腹側(cè)覆蓋陰莖創(chuàng)面。包扎陰莖固定導(dǎo)尿管。

3 觀察指標(biāo) 比較三種尿道覆蓋材料在手術(shù)時(shí)間，出血量，尿道瘺、尿道狹窄以及陰囊并發(fā)癥(陰囊血腫或感染)等方面的差異。

結(jié) 果

術(shù)后使用抗生素5～7 d，第10～14 d拔尿管出院。所有患兒均順利完成手術(shù)。隨診3個(gè)月至5年。三組手術(shù)時(shí)間、出血量、尿道狹窄以及陰囊并發(fā)癥方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);睪丸鞘膜組發(fā)生尿道瘺5例(12.5%)，陰囊肉膜組發(fā)生尿道瘺8例(25.0%)，睪丸鞘膜聯(lián)合陰囊肉膜組發(fā)生尿道瘺3例(10.0%)，陰囊肉膜組與睪丸鞘膜、睪丸鞘膜聯(lián)合陰囊肉膜兩組相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但睪丸鞘膜與睪丸鞘膜聯(lián)合陰囊肉膜兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

討 論

尿道下裂是僅次于包莖的泌尿生殖系統(tǒng)先天畸形，手術(shù)是其唯一的治療方法。尿道下裂可以分為陰莖冠狀溝型、陰莖體型、陰囊型以及會(huì)陰型等不同的臨床類(lèi)型。不同類(lèi)型的尿道下裂臨床特征各不相同，所以手術(shù)方法不能一概而論，雖然各種改良術(shù)式已達(dá)300余種之多，但實(shí)際上并不存在適用于所有類(lèi)型的所謂萬(wàn)能術(shù)式。成功的尿道修復(fù)手術(shù)應(yīng)達(dá)到以下幾點(diǎn)：陰莖完全伸直且外觀正常無(wú)臃腫、尿道口正位、能站立排尿且尿線(xiàn)正常、性生活正常。

尿道下裂手術(shù)治療難度大、并發(fā)癥高始終是一個(gè)突出的難題，主要并發(fā)癥包括尿道瘺、尿道狹窄、尿道憩室，龜頭開(kāi)裂，皮瓣壞死感染等。尿道瘺做為最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，總的發(fā)生率為5%～20%[3]。尿道板由富含血管平滑肌和神經(jīng)纖維的結(jié)締組織組成，具有較強(qiáng)的延展性，被認(rèn)為是重建尿道的重要材料[4-5]。Only、Mateieu、Snodgrass均為保留尿道板尿道下裂手術(shù)中的主流術(shù)式[6]。既往部分具備保留條件的尿道板因?yàn)榘l(fā)育較窄無(wú)法獨(dú)立完成卷管，必須通過(guò)加蓋帶蒂皮瓣或鑲嵌游離皮瓣的方式來(lái)實(shí)現(xiàn)尿道的重建，如 Onlay、Mateieu、Inlay等術(shù)式。Snodgrass術(shù)式不僅大大的提升了尿道板的臨床價(jià)值，并且還因其操作簡(jiǎn)單，術(shù)后陰莖美觀、尿道口呈裂隙狀以及適用于部分再次手術(shù)病人等特點(diǎn)，受到了越來(lái)越多醫(yī)生的青睞。盡管具備上述眾多優(yōu)勢(shì)，但是尿道瘺在Snodgrass術(shù)式中的發(fā)生率仍然為5.7%～15.5%[7]。尿道下裂手術(shù)方法本身的改進(jìn)對(duì)于減少并發(fā)癥和提高手術(shù)成功率具有重要意義，在新成形的尿道與皮膚之間填入軟組織可以可以起到加固尿道，增加尿道壁抗尿流沖擊的作用，從而達(dá)到減少尿道瘺的目的。陰莖包皮由于組織量充足且血供豐富，往往成為尿道覆蓋組織的首選來(lái)源。標(biāo)準(zhǔn)的Snodgrass手術(shù)通常將肉膜從背側(cè)包皮分離下來(lái)，形成帶蒂肉膜瓣后轉(zhuǎn)移至陰莖腹側(cè)并覆蓋于尿道縫合緣以預(yù)防尿道瘺，這種源自包皮的帶蒂組織盡管血供豐富而易于成活，但是仍有不足之處：① 背側(cè)帶蒂肉膜瓣繞過(guò)陰莖一側(cè)轉(zhuǎn)向腹側(cè)時(shí)，可能會(huì)因?yàn)槿饽ぐ甑臓坷瓕?dǎo)致陰莖扭轉(zhuǎn)或者陰莖下彎[8]。有學(xué)者認(rèn)為將背側(cè)肉膜縱切形成兩個(gè)肉膜瓣后，再分別自陰莖兩側(cè)轉(zhuǎn)移覆蓋到尿道腹側(cè)可以有效減少因張力不均所致陰莖扭轉(zhuǎn)和下彎[9]。② 如果背側(cè)包皮肉膜組織本身發(fā)育欠佳或有過(guò)包皮環(huán)切手術(shù)史，其覆蓋往往不能達(dá)到滿(mǎn)意效果，適用范圍受到限制。③ 背側(cè)包皮尤其是其遠(yuǎn)端部分做為手術(shù)的最外層覆蓋組織，在缺少肉膜血供支撐的情況下容易發(fā)生皮膚愈合不良甚至壞死，尿道瘺可能性隨之增大，這在陰莖近端類(lèi)型的病例中顯得尤為突出。為盡可能減少因包皮血供減少出現(xiàn)的尿道瘺，學(xué)者們?cè)鴩L試采用非包皮背側(cè)肉膜瓣來(lái)源的組織來(lái)對(duì)尿道進(jìn)行覆蓋。臨床上陰莖腹側(cè)筋膜，分叉的尿道海綿體、精索組織、帶蒂睪丸鞘膜和陰囊肉膜等也可以用來(lái)做為尿道覆蓋材料以減少尿道瘺的發(fā)生睪丸鞘膜具有較強(qiáng)的延展性且血供豐富，經(jīng)充分游離后可以容易地轉(zhuǎn)移至陰莖腹側(cè)。陰囊肉膜是富有彈性纖維的肉膜肌，位于陰囊皮膚下層，暴露方便。兩種組織都具有取材方便，容易操作的特點(diǎn)，均可以用來(lái)覆蓋尿道預(yù)防尿道瘺。除了陰囊，其他部位來(lái)源的肉膜組織也可以用來(lái)做為尿道覆蓋物，如包皮背側(cè)肉膜等。Ramesh B等[10]研究認(rèn)為:在首次TIP手術(shù)的病例中的陰莖中段尿道下裂修復(fù)中，睪丸鞘膜的作用明顯優(yōu)于包皮背側(cè)肉膜，而對(duì)于遠(yuǎn)端病例兩者則無(wú)明顯差異。Chatterjee等[11]的一項(xiàng)研究顯示:使用帶蒂睪丸鞘膜和陰莖腹側(cè)筋膜做為覆蓋材料，尿道瘺的發(fā)生率分別為10%和20%。此外有學(xué)者推薦在尿道下裂手術(shù)中，尤其是在TIP手術(shù)中使用帶蒂睪丸鞘膜來(lái)預(yù)防尿道瘺的發(fā)生[11]。在同時(shí)合并有鞘膜積液、腹股溝斜疝等的尿道下裂中，TVF被認(rèn)為是最佳的覆蓋材料[12]。自陰囊獲取軟組織，主要的并發(fā)癥包括陰囊血腫和感染，甚至有膿腫形成的報(bào)告。在獲取軟組織時(shí)可采用小功率電刀，注意精準(zhǔn)止血，避免不必要的以及大范圍的電凝，這樣不僅能夠使所獲鞘膜及肉膜保持最佳組織活性，增強(qiáng)覆蓋效果減少尿道瘺，而且可以減少滲出，盡可能降低陰囊并發(fā)癥。Sharma等[12]通過(guò)精準(zhǔn)解剖和密切止血，用陰囊軟組織治療39例復(fù)雜尿道瘺無(wú)一例出現(xiàn)陰囊血腫或感染的并發(fā)癥。Kamyar等[1]在29例TIP手術(shù)中使用睪丸鞘膜結(jié)果顯示尿道瘺發(fā)生率為10.3%(3/29)，無(wú)陰囊并發(fā)癥發(fā)生。我們?nèi)M病人組織均取自陰囊，三組陰囊并發(fā)癥比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此外三種覆蓋技術(shù)在手術(shù)時(shí)間，出血量，尿道狹窄等方面差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。睪丸鞘膜具有較好的延展性，組織致密且相對(duì)較薄，其漿膜層可以緊密貼附于整個(gè)尿道腹側(cè)，能夠最大程度的完成對(duì)重建尿道的整體覆蓋且表面血供豐富容易成活。既往研究多通過(guò)睪丸鞘膜和陰囊肉膜的兩兩比較顯示鞘膜更具優(yōu)勢(shì)，我們的研究通過(guò)將睪丸鞘膜聯(lián)合肉膜的技術(shù)分別與鞘膜和肉膜進(jìn)行比較，顯示這種聯(lián)合技術(shù)優(yōu)于單獨(dú)使用肉膜，但是和單獨(dú)使用睪丸鞘膜相比較并不能明顯降低尿道瘺的發(fā)生率，從而進(jìn)一步證實(shí)了睪丸鞘膜在預(yù)防尿道瘺中的作用。所以我們認(rèn)為對(duì)于預(yù)防Snodgrass手術(shù)尿道瘺的發(fā)生可首選睪丸鞘膜進(jìn)行覆蓋，尤其對(duì)于同時(shí)合并有鞘膜積液，鞘膜組織量豐富的的病人更為適用。睪丸鞘膜不僅可用于TIP 手術(shù)，而且在多次手術(shù)史的尿道瘺的修復(fù)中也明顯優(yōu)于其他組織[13]。

雖然多種軟組織的應(yīng)用能夠減少Snodgrass術(shù)后尿道瘺的發(fā)生，但是需要注意的是尿道板寬度應(yīng)在縱切后寬度能夠擴(kuò)展至兩倍以上，從而保證其能無(wú)張力卷管形成新尿道。如果Snodgrass手術(shù)的適應(yīng)證把握不準(zhǔn)確，即使應(yīng)用了合理的覆蓋材料，也會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥的增加。

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