江浙滬名老中醫(yī)臨證運(yùn)用膏方經(jīng)驗(yàn)解構(gòu)研究＊

朱 垚，陸 明，朱敏為，袁 睿，趙海燕，夏 娟，張業(yè)清，蘇克雷＊＊

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)醫(yī)大師周仲瑛工作室 江蘇南京 210029；2.南京醫(yī)中下天科技有限責(zé)任公司中醫(yī)藥數(shù)據(jù)挖掘中心 江蘇南京 210029；3.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 江蘇南京 210028）

膏方是中醫(yī)傳統(tǒng)秋冬補(bǔ)養(yǎng)的主要?jiǎng)┬椭唬谖覈?guó)有著較長(zhǎng)的運(yùn)用歷史。冬季膏方滋補(bǔ)肇始於（于）江浙、滬上，其地名醫(yī)輩出，善用膏方調(diào)理濟(jì)人。膏方多為復(fù)法大方制劑，配伍組合須較高技巧。通過(guò)研究江浙滬中醫(yī)名家膏方醫(yī)案，深度解構(gòu)研究其臨床運(yùn)用膏方的宜忌與組方原理，對(duì)當(dāng)代中醫(yī)更好的傳承與發(fā)展滋補(bǔ)膏方，提高人民健康水平有一定指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 醫(yī)案資料來(lái)源

以“膏方”為核心檢索詞，檢索時(shí)間段設(shè)置為2016年12月30日以前中國(guó)知網(wǎng)公開(kāi)發(fā)表的江浙滬名老中醫(yī)（包括：國(guó)醫(yī)大師、國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)、各省級(jí)名中醫(yī)/中西醫(yī)專家）膏方醫(yī)案類論文，采用Medcase V3.2數(shù)據(jù)記錄挖掘系統(tǒng)對(duì)膏方醫(yī)案建庫(kù)采集，對(duì)數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行計(jì)量性趨勢(shì)數(shù)據(jù)解構(gòu)研究。膏方醫(yī)案數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)為12個(gè)字段，依次為：編號(hào)、姓名、年齡、癥狀、舌苔、脈象、理化檢查、病種、證型、病機(jī)、治法治則、加用方等。數(shù)據(jù)庫(kù)導(dǎo)出后，對(duì)庫(kù)中的醫(yī)案信息進(jìn)行癥狀、證候、藥物等項(xiàng)集進(jìn)行規(guī)范、清洗。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)案納入標(biāo)準(zhǔn)：①處方中包含“膏方”主題詞；②首診信息完整。醫(yī)案排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)醫(yī)案；②處方中未見(jiàn)核心主題詞。

1.3 數(shù)據(jù)清洗方案

將數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)化整理，參照《中醫(yī)診斷學(xué)》第五版[1]、第七版教材習(xí)用的中醫(yī)術(shù)語(yǔ)表達(dá)，將癥狀、舌象、脈象進(jìn)行規(guī)范，藥物名稱與炮制方法則參照上?？茖W(xué)技術(shù)出版社出版的《中藥學(xué)》七版教材[2]及《中華本草》[3]。具體的數(shù)據(jù)規(guī)范原則如下：①相同的患者將病種與年齡統(tǒng)一；②證候以四字或六字呈現(xiàn)時(shí)進(jìn)行意群斷句；③同一患者多診醫(yī)案，在未出現(xiàn)病機(jī)證候變化時(shí)仍默認(rèn)為上診病機(jī)證候；④臨床癥狀以陽(yáng)性體征為主，舌脈分開(kāi)標(biāo)注；⑤原始醫(yī)案中出現(xiàn)以時(shí)間、節(jié)律為特點(diǎn)的，均視為有此癥狀；⑥原始醫(yī)案中出現(xiàn)表示程度的，尚均視為有此癥狀；⑦不明顯、不顯、不著均視為無(wú)此癥狀；⑧藥物名稱使用方法中去除先煎、后下、包煎、烊化等煎制法。

1.4 數(shù)據(jù)挖掘方法

本次數(shù)據(jù)研究方法采用地區(qū)通用數(shù)據(jù)處理平臺(tái)Medcase V3.2數(shù)據(jù)記錄挖掘系統(tǒng)[4]-[8]進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。該系統(tǒng)結(jié)構(gòu)模塊包括兩大部分，第一部分為數(shù)據(jù)錄入模塊，主要針對(duì)臨床醫(yī)案數(shù)據(jù)采取“半結(jié)構(gòu)化”實(shí)時(shí)錄入，是中醫(yī)的臨床科研一體化的便捷型代表性程式之一；第二部分為數(shù)據(jù)挖掘模塊，主要是數(shù)據(jù)記錄挖掘拓展系統(tǒng)（MRMES，Medcase Record Mining Expand System），其中包括數(shù)據(jù)清洗平臺(tái)、數(shù)據(jù)分析平臺(tái)、數(shù)據(jù)可視化表達(dá)平臺(tái)等三部分。其中數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析平臺(tái)（ARAP，Association Rule Analysis Platform）的核心算法為FPGrowth算法。本次研究先將清洗后的二級(jí)病種專庫(kù)數(shù)據(jù)庫(kù)導(dǎo)入MRMES的上ARAP，運(yùn)用強(qiáng)化FPGrowth算法構(gòu)建加強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則數(shù)據(jù)挖掘模型，使用Xminer Operation Tool運(yùn)算工具對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘處理和邏輯分析，對(duì)計(jì)量性趨勢(shì)數(shù)據(jù)運(yùn)用Medcase Chart進(jìn)行解構(gòu)分析與圖形表達(dá)。

2 結(jié)果

2.1 研究基線分布

本次研究納入了江浙滬89位中醫(yī)名家的膏方醫(yī)案，共472診次。其中江蘇28位，占總醫(yī)家數(shù)的31.45%；浙江25位，占總醫(yī)家數(shù)的28.1%；上海36位，占總醫(yī)家數(shù)的40.45%。男性233診次，占總診次數(shù)的49.36%；女性總共239診次，占總診次數(shù)的50.64%。年齡最大患者91歲，年齡最小者3歲。

2.2 癥狀分布

表1 臨床癥狀分布

2.3 舌象分布

表2 舌象分布

2.4 脈象分布

表3 脈象分布

2.5 病機(jī)分布

表4 病機(jī)分布

2.6 藥物分布

表5 藥物分布

3 解構(gòu)討論

從膏方醫(yī)案記錄的臨床癥狀分布解析，標(biāo)列頻次大于20次的臨床癥狀有30項(xiàng)，頻數(shù)最高的是乏力、寐差，頻率分別為28.75%、28.33%，頻率大于10%的有14項(xiàng)，分別是乏力、寐差、腰酸、納差、怕冷、頭暈、大便干結(jié)、胸悶、口干、大便溏、夜寐多夢(mèng)、咳嗽、神疲、腰酸腿軟。數(shù)據(jù)提示：膏方適用的臨床表現(xiàn)為乏力、寐差，其次是腰酸、納差、怕冷、頭暈、大便干結(jié)、胸悶、口干、大便溏、夜寐多夢(mèng)、咳嗽、神疲、腰酸腿軟。乏力多屬虛證，一般由于元?dú)獠蛔?，臟腑功能減退。寐差多由于機(jī)體陰陽(yáng)失衡，陰虛陽(yáng)盛，陽(yáng)不入陰，神不守舍導(dǎo)致?？捎捎跔I(yíng)血不足、陰虛火旺、痰熱內(nèi)擾等導(dǎo)致。

從膏方醫(yī)案記錄的舌象分布解析，標(biāo)列頻次大于5次的舌苔有18項(xiàng)，頻次較高的是苔薄、苔白、質(zhì)紅，頻次分別為305次、141次、140次，頻率分別為64.48%、29.81%、29.60%。苔薄頻次最高，明顯高于其他舌象。數(shù)據(jù)提示：薄苔是正常舌苔表現(xiàn)之一，或主邪氣清淺，厚苔多由于濕濁、痰濁、食濁等導(dǎo)致，膏方多用于病情清淺、邪氣不著的病癥，若苔厚則不適用。白苔亦可為正常舌苔，又可主表證、寒證、濕證等。舌質(zhì)紅亦多見(jiàn)于正常人，氣血津液狀態(tài)尚可。

從膏方醫(yī)案記錄的脈象分布解析，本次研究共產(chǎn)生22種脈象，細(xì)脈頻次最高為311次，頻率為65.75%，其次是弦脈，頻次為161次，頻率為34.04%，細(xì)脈與弦脈頻次明顯高于其他脈象。數(shù)據(jù)提示：本次研究中使用膏方的患者以細(xì)脈、弦脈為主，細(xì)脈多見(jiàn)于氣血兩虛、濕邪為??；弦脈多主肝膽病、痛病、痰飲等，也可見(jiàn)于老年健康患者。

從膏方醫(yī)案記錄的病機(jī)分布解析，標(biāo)列頻次大于5次的病機(jī)共有24項(xiàng)，頻次大于9次的共8項(xiàng)，依次為肝腎虧虛、脾腎兩虛、氣陰兩虛、氣血不足、脾虛失運(yùn)、肝郁脾虛、肺衛(wèi)不固、腎陰虧虛。頻率依次為7.19%、4.02%、3.59%、2.96%、2.54%、2.54%、2.33%、2.11%。數(shù)據(jù)提示：膏方適用病機(jī)多為虛證，以肝腎虧虛、脾腎兩虛、氣陰氣血不足為主。

從膏方醫(yī)案記錄的藥物分布解析，標(biāo)列頻次大于137次的藥物共有32種，前二十位高頻藥物依次為：黃芪、阿膠、白術(shù)、冰糖、茯苓、當(dāng)歸、白芍、甘草、熟地、山藥、山萸肉、陳皮、枸杞子、龜板膠、杜仲、黨參、丹參、生曬參、生地、半夏，頻率分別為：76.69%、76.27%、72.46%、72.25%、63.98%、61.65%、60.81%、60.59%、55.93%、53.60%、51.48%、50.00%、49.58%、48.52%、47.88%、47.25%、45.76%、45.13%、45.13%、43.64%。將表中涉及的32味中藥參照《中藥學(xué)》二版教材進(jìn)行分類，共涉及9類，分別為：補(bǔ)益藥、活血化瘀藥、利水滲濕藥、收澀藥、理氣藥、清熱藥、化痰止咳平喘藥、祛風(fēng)濕藥、安神藥，其中21味藥物屬于補(bǔ)益類，補(bǔ)氣藥占7味、總占頻次1859次，補(bǔ)血藥占5味，總占頻次1376次，補(bǔ)陰藥占5味，總占頻次993次，補(bǔ)陽(yáng)藥占4味，總占頻次697次。數(shù)據(jù)提示：高頻藥物中，主要以補(bǔ)益藥為主，尤其以補(bǔ)氣藥、補(bǔ)血藥為多，方劑四君子湯、四物湯、左歸丸的組成藥物所占頻次較大，祛邪藥物茯苓、陳皮使用頻次較高，使補(bǔ)而不滯。膏方制作中收膏藥物有阿膠、龜板膠、鹿角膠，分別有補(bǔ)血、補(bǔ)陰、補(bǔ)陽(yáng)的作用，其中補(bǔ)血的阿膠使用最多。

4 研究結(jié)論

通過(guò)基于膏方醫(yī)案計(jì)量性趨勢(shì)數(shù)據(jù)解構(gòu)研究，江浙滬名老中醫(yī)運(yùn)用膏方針對(duì)臨床常見(jiàn)虛損性疾病，臨床核心適應(yīng)癥以乏力、寐差、腰酸、納差等為主；相關(guān)舌脈為苔薄、白，質(zhì)紅、淡，脈細(xì)、弦；核心病機(jī)為肝腎虧虛、脾腎兩虛；高頻用藥為黃芪、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、芍藥、甘草、熟地等藥物，組方以四君子湯、四物湯、八珍湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、六味地黃丸、生脈飲為基礎(chǔ)方劑進(jìn)行復(fù)法配伍，輔料常用阿膠、冰糖、龜板膠、鹿角膠等材料，治法多采用氣血并調(diào)，陰陽(yáng)并補(bǔ)，虛實(shí)并治等復(fù)法組合干預(yù)亞健康狀態(tài)。

5 不足與展望

此次研究的研究對(duì)象群體為江浙滬名老中醫(yī)，包括國(guó)醫(yī)大師、國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)、各省級(jí)名中醫(yī)或中西醫(yī)專家，在建立數(shù)據(jù)庫(kù)初始并未對(duì)名老中醫(yī)的級(jí)別進(jìn)行標(biāo)的，故在研究中僅對(duì)江浙滬名老中醫(yī)在中國(guó)知網(wǎng)公開(kāi)發(fā)表的膏方醫(yī)案類論文進(jìn)行整體建庫(kù)，劃分常規(guī)研究結(jié)構(gòu)字段進(jìn)行，未針對(duì)臨床核心適應(yīng)癥、相關(guān)舌脈、核心病機(jī)、高頻用藥、組方、輔料、治法等研究目標(biāo)進(jìn)行不同名老中醫(yī)級(jí)別的分層分級(jí)研究。其次，此次研究并未將輔料藥物進(jìn)行分拆研究，故部分輔料藥物高頻出現(xiàn)，使整理藥物組合分析未能達(dá)到脫輔料研究。今后將針對(duì)膏方醫(yī)案進(jìn)行按照名老中醫(yī)級(jí)別進(jìn)一步分層分級(jí)差異比較性研究，并將在膏方藥物研究中進(jìn)行脫輔料研究。同時(shí)，針對(duì)不同病種定制膏方處方時(shí)選用各類方劑組合進(jìn)行精準(zhǔn)關(guān)聯(lián)研究，以期對(duì)青年醫(yī)師開(kāi)具膏方起到指導(dǎo)作用。