股骨近端骨折并發(fā)肺部感染的影響因素研究＊

孫 研，陳紅玉，魏 戌，王 浩，文 騰，張興平

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院 北京 100102）

股骨近端骨折通常是指股骨小粗隆以上的股骨骨折，主要包括股骨頸骨折及股骨粗隆間骨折。其中也包括股骨頭骨折、大小粗隆骨折等特殊類型，因其較少發(fā)生，且危害性及治療方法與股骨頸骨折及股骨粗隆間骨折完全不同，所以不在本次討論之列。本文討論股骨近端骨折的范圍主要是指股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折，也是老年骨折的常見(jiàn)類型。目前，在世界范圍內(nèi)股骨近端骨折的發(fā)病率呈明顯上升態(tài)勢(shì)，Cooper[1]等通過(guò)對(duì)全球8個(gè)地區(qū)的流行病學(xué)研究分析得出結(jié)論，到21世紀(jì)50年代，全球股骨近端骨折發(fā)病人數(shù)即將從1990年的166萬(wàn)人次上升至626萬(wàn)，這一時(shí)間段內(nèi)的歐美世界股骨近端骨折患病人次將從占世界的50%降至25%，而亞洲、拉丁美洲的股骨近端骨折發(fā)生率將猛增至世界患病率的50%以上。這個(gè)研究將預(yù)測(cè)老年人股骨近端骨折的診治在今后40年將很快形成發(fā)展中國(guó)家的臨床骨科治療的挑戰(zhàn)，尤其對(duì)于老齡化社會(huì)而言更加嚴(yán)峻。在我國(guó)張英澤[2]針對(duì)老年骨折做了流行病學(xué)研究調(diào)查，結(jié)果提示隨著我國(guó)人口老齡化問(wèn)題的日益嚴(yán)峻。近年來(lái)我國(guó)股骨近端骨折發(fā)生人次明顯增多，且有不斷上升的趨勢(shì)，這與國(guó)外的研究結(jié)論吻合。人口老齡化問(wèn)題日益嚴(yán)重，股骨近端骨折患者不斷增加，對(duì)于我國(guó)醫(yī)療保障系統(tǒng)是巨大挑戰(zhàn)，近年來(lái)大量的報(bào)道也集中于此。

圖1 股骨近端骨折病例性別比例圖

圖2 股骨近端骨折病例年齡段分布圖

圖3 股骨近端骨折病例住院天數(shù)分段圖

圖4 股骨近端骨折病例合并癥統(tǒng)計(jì)圖

股骨近端骨折被稱作無(wú)法解決的難題，不僅因?yàn)榘l(fā)病率高，老年人居多，同時(shí)其治療難度大，合并癥多且容易形成嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)患者尤其是老年患者的威脅極大，不僅影響患者生活治療、帶來(lái)較高的臨床死亡率，同時(shí)對(duì)于醫(yī)療支出也極高。由于股骨近端骨折患者多數(shù)存在合并癥，且對(duì)患者的預(yù)后甚至生命存在很大威脅，目前對(duì)于股骨近端骨折合并癥的研究越來(lái)越多，也越來(lái)越深入。盡管骨科治療上有顯著的進(jìn)步,股骨近端骨折與高發(fā)病率、高死亡率直接關(guān)聯(lián)。鄭移兵等[3]研究顯示：股骨近端骨折可以有多種并發(fā)癥，其中導(dǎo)致死亡發(fā)生率最高的并發(fā)癥是呼吸衰竭，肺部感染嚴(yán)重威脅著股骨近端骨折的患者，所以呼吸系統(tǒng)合并癥及并發(fā)癥研究就顯得極為重要。Roche[4]等人研究發(fā)現(xiàn)股骨近端骨折患者術(shù)前存在3種及3種以上合并癥，會(huì)大大增加術(shù)后30天內(nèi)死亡的機(jī)會(huì)，其中呼吸系統(tǒng)疾病和心臟功能不全為最多的術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率分別為9%和5%。合并有循環(huán)、呼吸系統(tǒng)疾患的股骨近端骨折患者的術(shù)后死亡率大大增高。

1 資料與方法

1.1 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：2003年1月1日至2016年12月31日中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院患者病案首頁(yè)信息；診斷編碼為ICD10中股骨頸、股骨粗隆間骨折；入院診斷是股骨近端骨折；年齡大于等于15歲的成人骨折；以治療上述疾病為目的的住院病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨骺損傷、股骨頭的關(guān)節(jié)軟骨骨折；未對(duì)采取任何治療的病例；年齡小于等于14歲的小兒骨科病例。剔除標(biāo)準(zhǔn)：入院及主要診斷符合股骨近端骨折但未針對(duì)骨折采取任何治療；首頁(yè)信息不完整且無(wú)法查找核實(shí)的病例。

1.2 臨床資料

經(jīng)過(guò)數(shù)據(jù)采集、核查、清洗后，本次研究納入我院2003-2016年全部股骨近端骨折病例數(shù)1977例，其中男性798例占40.36%，女性1179例占59.64%（圖1）；股骨近端骨折患者平均年齡71.27歲，發(fā)生股骨近端骨折最多的是75-79歲年齡段共368例，占比18.61%（圖2）；患者的平均住院天數(shù)為26.21天，其中住院20-24天的患者最多，占比19.98%（圖3）；經(jīng)過(guò)整理后發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)最多的合并癥依次為高血壓病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、陳舊性腦血管病、糖尿病、心律失常、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、骨質(zhì)疏松，其他合并癥由于發(fā)生頻次少，未納入合并癥列表；出現(xiàn)肺部感染并發(fā)癥的患者共178例，占全部納入病例數(shù)的9.0%（圖4）。

1.3 觀察方法

從中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院病案信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)中，以入院診斷為“股骨XX”為關(guān)鍵詞模糊搜索，并提取2003年1月1日至2016年12月31日的所有出院患者首頁(yè)信息，不包括患者的住址及聯(lián)系電話和聯(lián)系人信息，并將信息導(dǎo)出至Excel2003。在Excel表中以ICD10中股骨近端骨折編碼為檢索條件檢索出符合標(biāo)準(zhǔn)的病例條目。按照年份將其整理至新建的Excel2010中，按照排除、剔除標(biāo)準(zhǔn)將不符合條件的病例去除。刪除Excel表格中與本次研究無(wú)關(guān)信息：患者姓名、民族、國(guó)籍、過(guò)敏藥物有無(wú)等21項(xiàng)。

1.4 數(shù)據(jù)處理

首頁(yè)共185列信息條目，近40萬(wàn)數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)信息量比較大，且存在較多與臨床研究無(wú)關(guān)的數(shù)據(jù)，所以需要患者信息條目經(jīng)過(guò)整合，運(yùn)用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)軟件進(jìn)行初篩，找出可能與患者并發(fā)癥相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素，將初篩后的信息納入醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行研究。復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析系統(tǒng)（采用Liquorice軟件）進(jìn)行非同制網(wǎng)絡(luò)分析，并計(jì)算MISCR值。最終選取與并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)的變量帶入Logistic回歸建立模型。由于連續(xù)變量在復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)中無(wú)法展現(xiàn)，所以將其按區(qū)間分段后納入復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)軟件分析，連續(xù)變量區(qū)間及多分類變量賦值見(jiàn)復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)賦值表（表1-4）。

在復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)Liquorice軟件分析中，將年齡、性別、住院天數(shù)、術(shù)前天數(shù)、治療方式、合并癥等59項(xiàng)相關(guān)因素與肺部感染進(jìn)行非同質(zhì)網(wǎng)絡(luò)分析（如圖5）。

59項(xiàng)相關(guān)因素以MISCR值進(jìn)行排序，篩選出前15位相關(guān)性更強(qiáng)的信息列表，從高到低排序（表5）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。首先將12項(xiàng)相關(guān)因素作為自變量分別與因變量肺部感染進(jìn)行單因素二元回歸分析，將P值小于0.2的相關(guān)因素納入多因素Logistic二元回歸分析，找出與肺部感染相關(guān)的影響因素。

2 結(jié)果

復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)中MISCR值靠前的數(shù)據(jù)可能與肺部感染發(fā)生存在較大的關(guān)聯(lián)性，將數(shù)據(jù)合并后確定12類數(shù)據(jù)，分別是：性別、年齡、住院天數(shù)、骨折類型、是否合并陳舊性腦血管病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、高血壓病、糖尿病心律失常、冠心病、是否手術(shù)、是否使用中草藥。

運(yùn)用單因素Logistic回歸分析提示：年齡、住院天數(shù)、股骨粗隆間骨折、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、冠心病、心律失常、手術(shù)、使用中草藥共8項(xiàng)，與肺部感染的發(fā)生有相關(guān)性（P＜0.1），需要納入多元回歸進(jìn)行分析。性別、陳舊性腦血管病、高血壓、糖尿病與肺部感染發(fā)生無(wú)明 顯相關(guān)性（P＞0.1）（表6）。

表1 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)年齡賦值表

表2 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)術(shù)前天數(shù)賦值表

表3 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)住院天數(shù)賦值表

表4 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)治療方式賦值表

圖5 肺部感染與影響因素復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖

表5 肺部感染與相關(guān)因素復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)互信值篩選表

3 討論

股骨近端骨折臨床上以股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折最為常見(jiàn)。我國(guó)學(xué)者報(bào)道老年髖部骨折年發(fā)生率約為88-197/10萬(wàn)[5-6]?；颊叱Ｒ蚺P床發(fā)生墜積性肺炎、壓瘡、深靜脈血栓、肺栓塞、泌尿系統(tǒng)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥而死亡，必須采取積極治療[7]。隨著人口老齡化日益嚴(yán)重，股骨近端骨折發(fā)生率越來(lái)越高，這部分人群特點(diǎn)是身體基礎(chǔ)條件較差，常有多種并發(fā)癥。陳海云[8]等研究老年人因其特殊的體質(zhì)及相關(guān)疾病，成為該病最為廣泛的受累群體，一旦出現(xiàn)股骨近端骨折嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量甚至危及生命。老年人多并存有不同程度的慢性疾病，長(zhǎng)期臥床會(huì)帶來(lái)更多并發(fā)癥，影響功能恢復(fù)，治療的風(fēng)險(xiǎn)高，并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率高，因此對(duì)這部分患者進(jìn)行評(píng)估意義重大。伴隨年齡的增長(zhǎng)，老年股骨頸骨折患者的免疫功能逐漸降低，肺部功能和巨噬細(xì)胞吞噬能力不斷減弱，進(jìn)而造成分泌物在氣管內(nèi)滯留，而且患者臥床后活動(dòng)較少，呼吸道內(nèi)的痰液不易被咳出，因而容易引發(fā)肺部感染[9]。臨床中重視防治肺部感染的發(fā)生，對(duì)于股骨近端骨折的患者預(yù)后有著重要的影響。

表6 肺部感染8項(xiàng)相關(guān)因素的多因素Logistic回歸

高齡患者是股骨近端骨折的風(fēng)險(xiǎn)因素：老年人由于骨質(zhì)疏松，因此高齡人群容易發(fā)生股骨近端骨折[10]，本組患者平均年齡71.27歲，80歲以上超高齡患者642例，占全部病例數(shù)的32.5%。患者股骨近端骨折后導(dǎo)致臥床，由于身體機(jī)能已經(jīng)減退，容易出現(xiàn)肺部感染等并發(fā)癥，所以對(duì)并發(fā)癥的防治很關(guān)鍵。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，手術(shù)已不再是老年人的禁忌癥，手術(shù)適應(yīng)癥逐漸放寬，使越來(lái)越多的老年患者可以通過(guò)手術(shù)而重新站立行走，大大改善了老年患者的生活質(zhì)量[11]。但由于老年患者合并癥較多，生理功能退行性改變，導(dǎo)致老年患者咳嗽反射低下、機(jī)體免疫力大大降低，因此骨折術(shù)后容易出現(xiàn)一些并發(fā)癥，其中肺部感染是術(shù)后常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是老年人致死或促成死亡的重要原因之一[12]。老年人是感染的高危人群，而且發(fā)生肺部感染后臨床癥狀多不明顯，病情進(jìn)展快，如不能及時(shí)診斷并加以控制，極有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括休克、膿毒血癥及多器官功能障礙等，引起內(nèi)環(huán)境紊亂，是老年股骨頸患者術(shù)后死亡的重要原因之一[13]。對(duì)老年髖部骨折的的研究中夏玉珍[14]發(fā)現(xiàn)，接受治療的患者，其相關(guān)臟器的損傷情況與年齡成正相關(guān)。因此，針對(duì)股骨近端骨折患者的治療，應(yīng)積極控制合并癥和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

住院時(shí)間長(zhǎng)是股骨近端骨折的風(fēng)險(xiǎn)因素：股骨頸骨折后患者出現(xiàn)行動(dòng)障礙，在術(shù)前及術(shù)后較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)患者均處于臥床狀態(tài)，加之老年人并發(fā)癥多，顯著增加了肺部感染的發(fā)生率[15]。目前股骨近端骨折大多采取手術(shù)治療，根據(jù)一些國(guó)外學(xué)者的研究[16]，股骨近端骨折非手術(shù)治療效果明顯更差，死亡率要比手術(shù)治療組高4.5倍。手術(shù)能夠有效縮短術(shù)前住院天數(shù)、縮短患者住院時(shí)間，從而可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。2012年3月，美國(guó)官方傷殘指南[17]（Official Disability Guidelines，ODG），推薦建議患者手術(shù)最好在24小時(shí)內(nèi)，盡可能不超過(guò)傷后72小時(shí)，盡早手術(shù)干預(yù)能夠明顯改善患者術(shù)后情況，減少住院天數(shù)和醫(yī)療經(jīng)濟(jì)支出，并能減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。Laberge等[18]經(jīng)過(guò)回顧性研究認(rèn)為,老年人發(fā)生髖部骨折應(yīng)視為急診,至少應(yīng)在傷后36 h內(nèi)完成手術(shù)。趙林[19]的研究顯示，老年股骨近端骨折早期手術(shù)治療，可降低術(shù)后1年病死率。國(guó)內(nèi)目前在治療老年股骨近端骨折方面越來(lái)越注意減少患者術(shù)前檢查及治療時(shí)間，爭(zhēng)取盡早手術(shù)，縮短住院時(shí)間。

肺部感染是股骨近端骨折常見(jiàn)并發(fā)癥，由于呼吸道及肺功能下降、清除能力降低、以及患者合并或并發(fā)的慢性氣管、墜積性肺炎、肺氣腫、患者臥床、翻身不便導(dǎo)致排痰不利等有關(guān)。麻醉時(shí)，氣管插管導(dǎo)致的氣管局部損傷也使呼吸道粘膜容易被病原體入侵并造成感染。合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病是股骨近端骨折的風(fēng)險(xiǎn)因素：老年患者多合并呼吸系統(tǒng)疾病，研究表明，肺部慢性病變，如慢性支氣管炎、肺氣腫等為肺部感染發(fā)生的高危因素[20]。隨著患者臥床，患者通氣、換氣功能下降，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，這些都會(huì)增加住院期間肺部感染的發(fā)生率。Schenning等[21]調(diào)查發(fā)現(xiàn)呼吸系統(tǒng)感染占老年患者手術(shù)并發(fā)癥的40%，如果加以預(yù)防或治療20%病例是可以糾正的。劉瑾等[22]人通過(guò)對(duì)患者并發(fā)癥的研究，得出危險(xiǎn)程度的等級(jí)，發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓、肺部感染、褥瘡是死亡率增加的高危原因。

使用中草藥是股骨近端骨折的風(fēng)險(xiǎn)因素：中醫(yī)藥對(duì)于治療肺部感染有著較好的效果，王鳳山[23]選擇其所在醫(yī)院兩年內(nèi)的老年肺部感染病人60例，分為中藥聯(lián)合抗生素治療組和單純抗生素治療組。中藥組總有效率83.3%，對(duì)照組有效率僅有66.6%，兩組比較有顯著性差異；鄭玥[24]的研究表明，中西醫(yī)結(jié)合治療重癥肺部感染有著較好的效果。由于中草藥對(duì)臨床治療肺部感染有較好的效果，所以本組病例提示中草藥與肺部感染有明確的相關(guān)性，本組病例對(duì)出現(xiàn)肺部感染的病例采取了中醫(yī)藥進(jìn)行了治療，但無(wú)法對(duì)其治療效果進(jìn)行評(píng)估。

4 展望

隨著股骨近端骨折外科治療的進(jìn)展，對(duì)于其并發(fā)癥的控制一定會(huì)更加完善和有效。本次研究結(jié)果顯示股骨近端骨折并發(fā)肺部感染患者與高齡、住院時(shí)間、合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病、中草藥治療均有密切聯(lián)系。針對(duì)已經(jīng)明確的影響因素，給予患者有效的、及時(shí)的綜合診治，對(duì)于股骨近端骨折患者的恢復(fù)、減少嚴(yán)重并發(fā)癥、降低死亡率都會(huì)有不錯(cuò)的療效。本次研究也存在一定的不足：本次研究局限于一家醫(yī)院，如果開(kāi)展多中心研究會(huì)更具有說(shuō)服力；本次研究為回顧性研究，若針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行前瞻研究對(duì)臨床指導(dǎo)作用會(huì)更好；研究未納入臨床檢查、檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，只是對(duì)首頁(yè)系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘和總結(jié)，因而難以對(duì)結(jié)論量化，只是提示風(fēng)險(xiǎn)因素，而非具體數(shù)據(jù)指標(biāo)。但本次研究也探索了一條臨床研究的方法，即通過(guò)首頁(yè)數(shù)據(jù)的研究，能夠得出科學(xué)有效的結(jié)論，研究數(shù)據(jù)的縮小，有助于今后大范圍的開(kāi)展研究，降低研究成本。本次研究重點(diǎn)在于數(shù)據(jù)的運(yùn)用和處理，相信隨著數(shù)據(jù)采集越來(lái)越全面和方便，今后臨床大數(shù)據(jù)研究會(huì)更加有實(shí)際意義。