丹紅注射液對冠心病經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后內(nèi)皮功能影響的系統(tǒng)評價＊

何天麥，楊欣宇，邱瑞瑾，韓松潔，黃 涯，商洪才

（北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院 北京 100700）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary heart disease，CHD）簡稱冠心病，是由于冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄、痙攣或阻塞導致心肌缺血、缺氧或壞死而引發(fā)的心臟病[1]，現(xiàn)已成為WHO公認的首位死亡原因[2]，我國冠心病的患病率與死亡率仍處于上升階段[3]。上世紀80年代以來，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）為冠心病的重要治療手段之一，此技術(shù)在21世紀的中國發(fā)展快速，在相關領域積累了眾多的臨床證據(jù)[4,5]。但PCI術(shù)后有無復流與慢血流、缺血再灌注損傷、圍手術(shù)期心肌損傷、支架內(nèi)血栓和再狹窄等問題，且研究發(fā)現(xiàn)冠心病患者的血管內(nèi)皮功能在PCI術(shù)后會進一步降低，其降低或與介入操作過程中對血管的損傷、炎癥及洗脫藥物的副作用等有一定關系，所以對PCI術(shù)后人群的相關治療管理仍是一個重要的探討問題[5,6]。

丹紅注射液為丹參和紅花提取物的復方制劑，主要成分為原兒茶醛、丹酚酸B、羥基紅花黃色素A、丹參素色素等，現(xiàn)代藥理研究表明，其具有改善微循環(huán)、抗凝溶栓、抗動脈粥樣硬化、保護血管內(nèi)皮等作用，廣泛應用于各類缺血性疾病[7]。目前有一篇關于丹紅注射液干預PCI圍手術(shù)期心肌保護與安全性的系統(tǒng)評價發(fā)表，文中僅就丹紅注射液對內(nèi)皮功能的影響進行了定性分析，且僅納入三項研究，結(jié)果不具有說服力。本文通過對有關丹紅注射液對冠心病經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后內(nèi)皮功能的影響相關RCT進行系統(tǒng)評價，來進一步匯集證據(jù)，完善相關結(jié)論。

1 資料和方法

1.1 文獻納入和排除標準

1.1.1 研究類型

隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），語言僅限中、英文。

1.1.2 干預措施

對照組為常規(guī)治療；試驗組在常規(guī)治療的基礎上聯(lián)用丹紅注射液，治療時機均為PCl術(shù)后給藥，給藥時間≥7天，劑量及給藥途徑、隨訪時間不限。常規(guī)治療包括抗血小板類、抗凝藥、硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、降脂藥等。

1.1.3 結(jié)局指標

納入與血管內(nèi)皮功能相關的指標，包括：肱動脈介導的內(nèi)皮依賴性舒張功能（FMD）、一氧化氮（NO）、內(nèi)皮素（ET）/內(nèi)皮素-1（ET-1）、血管性血友病因子（vWF）、同型半胱氨酸（Hcy）等。

1.1.4 排除標準

①通過電子檢索與手工檢索均無法獲得全文者；②重復發(fā)表的文獻；③不能提取干預措施及結(jié)局指標等相關信息；④數(shù)據(jù)異常、基線不可比、數(shù)據(jù)不完整的文獻；⑤試驗設計不嚴謹：隨機方法或統(tǒng)計學方法不正確的文獻，如隨機方法采用門診號、就診順序隨機分組；⑥學位論文、會議論文等灰色文獻。

1.2 文獻檢索策略

選擇中國知網(wǎng)（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫（VlP）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wanfang Data）和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、PubMed、The Cochrane Library、EMbase等7個數(shù)據(jù)庫，文獻檢索起止時間為從建庫到2018年9月30日，語言限中、英文。數(shù)據(jù)庫檢索采用主題詞聯(lián)合自由詞的方式 ，英 文 檢 索 詞 包 括 Danhong、DHI、Percutaneous Coronary Intervention、Percutaneous Coronary Revascularization、Percutaneous Coronary、Coronary Revascularization、Coronary Intervention、PCI。中文檢索詞為丹紅、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療、經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)、標準球囊血管成形術(shù)、經(jīng)皮冠狀動脈血運重建術(shù)、冠狀動脈內(nèi)置入術(shù)、動脈粥樣硬化技術(shù)。并手工檢索納入研究的參考文獻以及相關領域雜志，以此獲得丹紅注射液聯(lián)合常規(guī)用藥治療冠心病PCI術(shù)后的相關RCT。以PubMed為例，具體策略為#1 Danhong，#2 DHI，#3#1 OR#2,#4 Percutaneous Coronary Intervention，#5 PCI，#6 Percutaneous Coronary Revascularization，#7 Percuta neous Coronary，#8 Coronary Revascularization，#9 Coronary Intervention，#10#4 OR#5 OR#6 OR#7 OR#8 OR#9，#11#3 AND#10。

1.3 文獻篩選與資料提取

文獻篩選由兩名研究者獨立完成，首先通過閱讀文獻題目及摘要，初篩不符合標準的文獻；初篩不確定的文獻在閱讀全文后根據(jù)納排標準進行第二次篩選。期間如遇分歧，雙方進行討論或咨詢第三方進行判斷。由兩名研究者獨立提取數(shù)據(jù)，內(nèi)容包括第一作者名稱、發(fā)表時間、論文題目、疾病名稱、各組的樣本數(shù)、干預措施時間、各組的干預措施、結(jié)局指標、偏倚風險評價等，完成后兩名研究者交叉核對，結(jié)果不一致者進行討論或咨詢第三名研究者以達共識。

1.4 偏倚風險評估

由2名獨立的研究人員根據(jù)采用Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.1.0的偏倚風險評估工具[14]。評估工具包括隨機序列的產(chǎn)生、分配隱藏、對受試者和干預提供者施盲、對結(jié)局評價者實施盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)不完整、選擇性結(jié)果報告、其他偏倚來源等7個條目，從以上方面，參照手冊具體信息對每篇RCT進行偏倚風險評估，評估結(jié)果分別是：低風險、高風險、風險不清楚。兩人意見不統(tǒng)一時，咨詢第三方以達共識。

1.5 統(tǒng)計學分析

1.5.1 數(shù)據(jù)分析

采用RevMan 5.3版軟件進行定量綜合分析。連續(xù)性變量使用均數(shù)差（MD）或標準化均數(shù)差（SMD）為效應指標、二分類變量采用相對危險度（RR）、比值比（OR）和危險度差值（RD）為效應指標等，以95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）為效應量，P ≤ 0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

1.5.2 異質(zhì)性分析

通過卡方檢驗來分析納入研究間異質(zhì)性，若P＞0.1，I2＜50%，可認為納入研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性，可選用固定效應模型；如果P＜0.1，I2≥50%，選擇隨機效應模型，分析其異質(zhì)性來源（方法異質(zhì)性、臨床異質(zhì)性），并可進行亞組分析或敏感性分析。無法判斷其異質(zhì)性來源可僅采用描述性定性分析。

1.5.3 敏感性分析

通過改變合并效應量模型，或排除某些低質(zhì)量、權(quán)重大的研究，或逐一排除每一納入的研究后再進行效應量合并，與剔除前的合并統(tǒng)計量比較，若前后未發(fā)生大的變化，則Meta分析結(jié)果穩(wěn)健可信，相反則說明敏感性高，結(jié)果穩(wěn)健性較低，解釋結(jié)果以及下定結(jié)論時需謹慎，并進一步明確偏倚的來源。敏感性分析是評估Meta分析合并結(jié)果的穩(wěn)健性與可靠性的重要方法。

表1 納入研究的基本特征

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選情況

通過各數(shù)據(jù)庫檢索，初檢出相關文獻331篇，其中文306篇，英文25篇，最后納入12篇文章[15-26]（圖1）。

2.2 納入研究的基本特征

納入文獻均提及基線可比，研究的基本特征具體見表1。

2.3 納入研究的偏倚風險評價結(jié)果

納入研究的質(zhì)量普遍較低，在隨機方面，都提及應用了隨機方法，僅有7項研究說明了使用隨機數(shù)字表，其他5項隨機方案不清楚；在對受試者及干預提供者施盲方面，僅有2項提及雙盲，且未予以具體說明；在結(jié)局數(shù)據(jù)的完整性方面，從文獻最終結(jié)局指標的數(shù)據(jù)顯示，有6項無失訪及脫落病例，有1項有脫落病例，有5項研究偏倚風險不明顯。而在另外四個方面，研究中均未明確體現(xiàn)，偏倚風險不清楚（圖2，圖3）。

2.4 Meta分析

在經(jīng)過meta分析后，發(fā)現(xiàn)指標間的異質(zhì)性均較大，考慮為臨床異質(zhì)性（療程差異以及指標治療前基線差異），而葉世權(quán)[26]、shuai zhao[23]等2項研究療程均不同，遂進行定性評價，其余10項研究進行meta分析。在發(fā)表偏倚方面，因為各指標研究均不足10項，所以不使用漏斗圖分析。

2.4.1 NO

共納入5個RCT,因異質(zhì)性檢驗P＞0.1，I2＜50%，選用固定效應模型，Meta分析結(jié)果顯示，丹紅注射液+常規(guī)治療組療效優(yōu)于常規(guī)治療組，其差異具有統(tǒng)計學意義[MD=9.57，95%CI（8.22，10.93），P＜0.00001]（圖4）。

2.4.2 vWF

圖2 偏倚風險圖：所有納入研究產(chǎn)生偏倚風險的項目所占百分比的判斷

圖3 偏倚風險圖：所有納入研究中每個偏倚風險項目的判斷

圖4 丹紅注射液聯(lián)合常規(guī)治療與常規(guī)治療指標NO的Meta分析森林圖

圖5 丹紅注射液聯(lián)合常規(guī)治療與常規(guī)治療指標vWF的Meta分析森林圖

共納入5個RCT,因異質(zhì)性檢驗P＜0.1，I2＞50%，選用隨機效應模型，Meta分析結(jié)果顯示，丹紅注射液+常規(guī)治療組療效優(yōu)于常規(guī)治療組，其差異具有統(tǒng)計學意 義 [MD=-31.60，95%CI（-41.47，-21.72），P ＜0.00001]（圖5）。

2.4.3 ET

圖6 丹紅注射液聯(lián)合常規(guī)治療與常規(guī)治療指標ET的Meta分析森林圖

圖7 丹紅注射液聯(lián)合常規(guī)治療與常規(guī)治療指標ET-1的Meta分析森林圖

圖8 亞組分析：ET-1單位為ng/L的Meta分析森林圖圖中數(shù)據(jù)改為中文

共納入2個RCT,因為不同研究間指標測量方法和單位存在差異，選用標準化均數(shù)差（SMD）為效應指標,因異質(zhì)性檢驗P＜0.1，I2＞5 0%，選用隨機效應模型，Meta分析結(jié)果顯示，丹紅注射液+常規(guī)治療組療效優(yōu)于常規(guī)治療組，其差異具有統(tǒng)計學意義SMD=-0.92,95%CI（-1.49,-0.35）,P ＜ 0.01（圖 6）。

2.4.4 ET-1

共納入8個RCT,因為不同研究間指標測量方法和單位存在差異，選用標準化均數(shù)差（SMD）為效應指標，因異質(zhì)性檢驗P＜0.1，I2＞50%，選用隨機效應模型,Meta分析結(jié)果顯示，丹紅注射液+常規(guī)治療組療效優(yōu)于常規(guī)治療組，其差異具有統(tǒng)計學意義[SMD=-2.19，95%CI（-3.11，-1.27），P＜0.00001]（圖7）。

由于結(jié)果異質(zhì)性較大，且考慮到納入研究的指標測量單位有差異，所以根據(jù)測量單位進行了亞組分析，因為張永香[21]指標單位與其他不一樣，而張濤[15]可能由于涉及疾病種類更廣，與其他單位一致的研究結(jié)果差異較大，不予納入亞組分析?？紤]到仍會有測量方法與工具的不同，亞組分析仍采用標準化均數(shù)差（SMD）為效應指標，其中有4項研究單位為ng/L，Meta分析結(jié)果為[SMD=-3.44，95%CI（-3.72，-3.16）]，P ＜ 0.00001，I2=56%（圖8），差異有顯著性意義。有2項研究單位為pg/mL，Meta分析結(jié)果為[SMD=-1.29，95%CI（-1.58，-0.99）]，P ＜ 0.00001，I2=0%（圖9），差異有顯著性意義，以上提示丹紅注射液+常規(guī)治療組療效優(yōu)于常規(guī)治療組，且經(jīng)過亞組分析，研究間異質(zhì)性明顯降低。

2.4.5 FMD

共納入5個RCT,因異質(zhì)性檢驗P＜0.1，I2＞50%，選用隨機效應模型，Meta分析結(jié)果顯示，丹紅注射液+常規(guī)治療組療效優(yōu)于常規(guī)治療組，其差異具有統(tǒng)計學意義[MD=1.81，95%CI（1.26，2.37），P＜0.00001]（圖10）。

2.5 定性系統(tǒng)評價

關于指標Hcy僅有1個RCT對此進行了描述,張濤[15]得出經(jīng)治療14天后觀察組患者Hcy水平低于對照組，且比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

圖9 亞組分析：ET-1單位為pg/mL的Meta分析森林圖

圖10 丹紅注射液聯(lián)合常規(guī)治療與常規(guī)治療指標FMD的Meta分析森林圖

葉世權(quán)[26]的研究結(jié)果顯示術(shù)后3個月后觀察組患者血清ET-1水平低于對照組，血清NO水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05），shuai zhao[23]的研究結(jié)果顯示術(shù)后治療1周后，兩組NO水平均升高，但治療組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）,兩組ET-1、vWF水平均下降，但治療組較對照組下降更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。

另外有一篇來自Lancet的英文摘要評估了丹紅注射液對冠心病伴胸痛患者對PCI術(shù)后內(nèi)皮祖細胞（EPCs）動員修復血管的影響。Zhen Hu[27]將42例患者（年齡35～75歲）隨機分為對照組（男14例，女7例）應用常規(guī)治療，治療組（男14例，女7例）應用常規(guī)治療聯(lián)合丹紅注射液，療程為7天。結(jié)果得出治療組相比對照組對于CECs（循環(huán)內(nèi)皮細胞）與EPCs（內(nèi)皮祖細胞）下降更明顯，差異皆有統(tǒng)計學意義（P＜0.0001），丹紅通過動員內(nèi)皮細胞，抑制炎癥反應，抑制PCI術(shù)后內(nèi)皮細胞脫落，對改善內(nèi)皮修復和保護內(nèi)皮損傷有一定的作用。

2.6 敏感性分析及異質(zhì)性分析

經(jīng)過逐一排除納入研究并重新進行Meta分析，與之前結(jié)果相比，vWF、FMD的結(jié)果未發(fā)生本質(zhì)性改變，NO 排除 1 項研究［22］后，由[MD=9.54，95%CI（8.20，10.89），P ＜0.00001],I2=43%明顯改變?yōu)閇MD=9.21，95%CI（7.81,10.61），P＜0.00001],I2=0%。顯示NO異質(zhì)性的結(jié)果不穩(wěn)定，可能與排除的文章質(zhì)量較低有關；指標vWF、FMD、ET-1、ET的異質(zhì)性均較大，因此，根據(jù)測量指標單位的不同對指標ET-1進行亞組分析，分組后異質(zhì)性顯著降低，顯示測量指標單位的不同是異質(zhì)性的原因之一，另外異質(zhì)性還可能與納入文獻質(zhì)量差異較大，測量方法以及測量指標的不同以及治療前的基線差異等有關。

3 討論

隨著心血管疾病的深入研究，血管內(nèi)皮功能與心血管疾病的關系引起了極大的關注，血管內(nèi)皮功能障礙是動脈粥樣硬化的始動因素，內(nèi)皮損傷會誘導冠脈粥樣硬化斑塊的破裂,釋放大量血小板因子，激活凝血系統(tǒng)成血栓，致血管腔狹窄閉塞，而PCI操作中球囊及支架對血管內(nèi)皮及其舒張功能也均有一定的損傷[28,29]。本文主要就血管內(nèi)皮功能的指標包括vWF、ET/ET-1、NO、FMD、Hcy等進行系統(tǒng)評價。vWF反映了內(nèi)皮細胞的功能狀態(tài)和結(jié)構(gòu)完整性能，具有促進局部血管收縮功能的作用[30]。ET是一種血管收縮因子，現(xiàn)發(fā)現(xiàn)ET-1、ET-2、ET-3和VIC存于生物體內(nèi)，而ET-1主要來源于血管內(nèi)皮、心內(nèi)膜等[31]。NO為血管舒張因子，當冠狀動脈內(nèi)皮功能發(fā)生損傷時，機體血清ET-1水平增高，NO水平降低。FMD能準確、定量評價血管內(nèi)皮功能，其值越低反映冠狀動脈病變越重,內(nèi)皮功能受損越重[32]。Hcy可直接或間接反映血管內(nèi)皮的損傷，其與肱動脈FMD呈負相關，是判斷冠心病預后的重要危險因素指標[33]。

中成藥對血管內(nèi)皮功能具有獨特的調(diào)節(jié)作用，心血管疾病的防治可以此進行探索[34]。丹紅注射液具有通脈舒絡、活血化瘀之功效，丹參中的丹參多酚酸鹽可降低血清抵抗素及CRP水平，升高脂聯(lián)素水平，發(fā)揮保護血管內(nèi)皮功能的效果[35]；另一方面，紅花中的紅花黃素能抑制血小板黏附、聚集，激活血管內(nèi)皮細胞釋放前列環(huán)素（PGI2），糾正外周循環(huán)中TXA2/PGI2的平衡失調(diào)[36]。

本文共納入12項研究，對其中10項進行了定量分析，2項進行了定性分析。其中僅指標NO在各研究間的異質(zhì)性較小，選用了固定效應模型，而ET、ET-1、vWF、FMD在各研究間異質(zhì)性較大，選用了隨機效應模型，并對ET-1進行了亞組分析。以上指標經(jīng)定量分析，組間差異均有統(tǒng)計學意義。

本研究對內(nèi)皮功能相關指標進行了較詳細的分類與描述，且納入數(shù)據(jù)為客觀指標，納入樣本量較大。但本研究具有以下局限性以及可完善之處：第一，由于研究數(shù)據(jù)采用治療后指標進行分析，各研究間治療前的數(shù)據(jù)基線可能存在差異，由于測量方法以及測量指標的不同，給藥劑量和頻次不盡相同，病程長短不一，數(shù)個指標在研究間的異質(zhì)性較大，影響了結(jié)果的準確性。第二，納入大部分研究未進行隨訪研究，將治療終點作為觀察終點。第三，納入研究的質(zhì)量普遍較低，部分研究隨機方法不明確，僅少數(shù)研究提及盲法但具體方法不清，且均未提及分配隱藏及選擇性結(jié)果報告。第四，缺乏多中心、大樣本的隨機臨床試驗，納入多為中文文獻，研究納入文獻樣本量小。第五，為了減少研究異質(zhì)性，文中納入文獻均為術(shù)后給藥，篩除了術(shù)前和圍手術(shù)期給藥文獻，在此方面可行進一步探索。

丹紅注射液聯(lián)合常規(guī)治療較常規(guī)治療的能更好的改善冠心病PCI術(shù)后的血管內(nèi)皮功能，但本研究仍有以上局限性，需要通過高質(zhì)量、多中心、大樣本、雙盲隨機對照試驗研究來進一步驗證此結(jié)論。