冠心病中西醫(yī)結(jié)合臨床實踐指南研制現(xiàn)狀及思考＊

李承羽，陳耀龍,2，胡嘉元，商洪才＊＊

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院 北京 100700；2.蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 蘭州 730000）

1 引言

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）2016年調(diào)查報告，冠心病已成為全球人類死亡的首要原因，2016年全球大約有943萬人死于冠心病，占全球人類死亡總數(shù)的16.6%＊＊＊The top 10 causes of death[EB/OL].[2018/10/21].http：//www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death.,＊＊＊＊WHO|Disease burden and mortality estimates[EB/OL].[2018/10/22].http：//www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/estimates/en/。我國目前心血管病患病人數(shù)約為2.9億，其中冠心病1100萬人，冠心病已在我國六個省、直轄市/省級行政區(qū)成為居民首位死亡原因，其死亡率逐年上升[1-3]。目前冠心病的治療主要為藥物治療、介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）及冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）[4,5]。盡管近年來無論是抗血小板藥、抗凝藥還是冠心病介入治療技術(shù)都在不斷推陳出新，但冠心病的治療仍然存在抗血小板藥物抵抗、PCI術(shù)后無復(fù)流、患者長期預(yù)后無改善等問題[6,7]。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

冠心病在中醫(yī)學(xué)中歸屬于“胸痹”、“心痛”、“真心痛”等范疇。許多古典醫(yī)籍對其癥狀及治療均有詳細(xì)描述，留存了許多至今仍行之有效的如瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯等經(jīng)典方劑。中醫(yī)藥以其整體辨證論治、中藥復(fù)方多靶點(diǎn)干預(yù)方式、治未病等特點(diǎn)，在抗血小板藥物抵抗、微循環(huán)障礙、冠心病合并焦慮抑郁等難點(diǎn)問題與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)優(yōu)勢互補(bǔ)、有機(jī)結(jié)合，具有良好的發(fā)展勢頭。國內(nèi)許多中醫(yī)藥研究者通過循證醫(yī)學(xué)的方法，采用多中心、大規(guī)模臨床隨機(jī)對照試驗證實了中醫(yī)藥在冠心病治療中的作用，為中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病提供了大量臨床研究證據(jù)[8-10]。近年來，在“推進(jìn)中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和國際化”、《中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展規(guī)劃（2006-2010年）》、《中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化中長期發(fā)展規(guī)劃（2011-2020年）》等政策方針指導(dǎo)下＊＊＊＊＊國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)《中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化中長期發(fā)展規(guī)劃綱要（2011—2020年）》的通知[EB/OL].[2018/10/21].http：//www.satcm.gov.cn/fajiansi/zhengcewenjian/2018-03-24/2529.html.,＊＊＊＊＊＊《中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展規(guī)劃（2006—2010年）》[EB/OL].[2018/10/21].http：//www.satcm.gov.cn/guicaisi/gongzuodongtai/2018-03-24/2202.html.，國內(nèi)各個機(jī)構(gòu)組織積極地開展中醫(yī)藥相關(guān)指南的制訂工作。但由于我國中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化工作起步較晚，盡管目前國內(nèi)已發(fā)表了一些冠心病中西醫(yī)結(jié)合診療臨床實踐指南，但仍存在許多不足[11-13]。本研究通過系統(tǒng)檢索國內(nèi)冠心病中西醫(yī)結(jié)合臨床實踐指南，并使用目前國際統(tǒng)一的衛(wèi)生保健領(lǐng)域?qū)嵺`指南報告規(guī)范RIGHT（reporting items for practice guidelines in health care）聲明[14,15]對其進(jìn)行質(zhì)量評價，為今后冠心病中西醫(yī)結(jié)合臨床實踐指南研制提供基線參考。

2 資料與方法

2.1 研究對象

本研究以目前國內(nèi)公開發(fā)表的冠心病中西醫(yī)結(jié)合臨床實踐指南/共識為研究對象。

2.2 檢索方式

采用計算機(jī)檢索文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫與“醫(yī)脈通”醫(yī)學(xué)信息網(wǎng)絡(luò)平臺相結(jié)合的方式，同時追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行補(bǔ)充檢索。檢索文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫包括中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方（WangFang）、維普（VIP），檢索年限為建庫到2018年10月16日國內(nèi)公開期刊發(fā)表的冠心病中西醫(yī)結(jié)合臨床實踐指南/共識，檢索詞為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”、“冠心病”、“心絞痛”、“心肌梗死”、“心?！薄ⅰ叭毖孕呐K病”、“冠狀動脈”、“粥樣硬化”、“胸痹”、“胸痛”、“中西醫(yī)”、“指南”、“共識”。以CNKI為例，檢索式為：

#1主題=“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”O(jiān)R“冠心病”O(jiān)R“心絞痛”O(jiān)R“心肌梗死”O(jiān)R“心?！監(jiān)R“缺血性心臟病”O(jiān)R“冠狀動脈”O(jiān)R“粥樣硬化”O(jiān)R“胸痹”O(jiān)R“胸痛”

#2主題=“中西醫(yī)”

#3主題=“指南”O(jiān)R“共識”

#4#1 AND#2 AND#3

2.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①國內(nèi)公開期刊發(fā)表的冠心病相關(guān)的中西醫(yī)結(jié)合臨床指南指南/共識或指南制定計劃書；②由國家正規(guī)機(jī)構(gòu)制定或頒布。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①指南/共識初稿或解讀類文獻(xiàn)；②與冠心病無關(guān)的指南；③非中西醫(yī)結(jié)合診療指南/共識、中成藥臨床應(yīng)用指南/共識等非中西醫(yī)結(jié)合類指南。④會議論文及學(xué)位論文；⑤無法找到全文的文獻(xiàn)；⑥重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

2.4 文獻(xiàn)篩選及資料提取

由2名作者獨(dú)立篩選指南、提取資料，并交叉核對，遇到分歧，則咨詢第三位作者幫助判斷。使用NoteExpress 3.2軟件進(jìn)行文獻(xiàn)去重、篩選。去重后，通過閱讀題目及摘要，排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)；其次閱讀全文，排除不相關(guān)文獻(xiàn)；最后通過追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行補(bǔ)充檢索。2名作者根據(jù)事先設(shè)計好的信息提取表獨(dú)立對納入指南進(jìn)行資料提取，提取信息包括：①指南名稱；②發(fā)表時間；③制訂機(jī)構(gòu)；④制訂方法；⑤參考文獻(xiàn)。

2.5 指南/共識評價

①定性分析指南涉及病種、發(fā)表年份、制訂機(jī)構(gòu)、制訂方法等因素；②由2名作者獨(dú)立使用RIGHT指南報告規(guī)范評價納入指南/共識的報告質(zhì)量。RIGHT標(biāo)準(zhǔn)包括7大領(lǐng)域22個條目分別對指南的基本信息、背景、證據(jù)、推薦意見、評審和質(zhì)量保證、資金資助與利益沖突聲明和管理、其他等方面進(jìn)行評價[14,15]。2名作者首先進(jìn)行RIGHT標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)和理解，然后針對各個條目進(jìn)行“是”或“否”的回答，獨(dú)立進(jìn)行指南報告質(zhì)量的評價后進(jìn)行核對協(xié)商。

表1 納入文獻(xiàn)基本信息表

3 結(jié)果

3.1 文獻(xiàn)檢索流程

文獻(xiàn)檢索具體流程見圖1，最終納入文獻(xiàn)9篇[16-24]，其中包括1篇指南計劃書[24]（表1）。

3.2 冠心病中西醫(yī)結(jié)合臨床實踐指南/共識研制基本情況

我國冠心病中西醫(yī)結(jié)合臨床實踐指南/共識的發(fā)布從2014年開始，至今共發(fā)表8部，1部正在制訂中，其中2014年發(fā)表2部[16,17]，2015年1部[18]，2017年3部[19-21]，2018年2部[22,23]。5部[16,18,2,3,23]為中西醫(yī)結(jié)合對冠狀動脈介入術(shù)（PCI）或旁路移植術(shù)圍手術(shù)期（CABG）出現(xiàn)的焦慮抑郁、術(shù)后胸痛及心臟康復(fù)的診療指南/共識；3部[17,22,24]為心肌梗死的中西醫(yī)結(jié)合診療或預(yù)防指南/共識；1部[19]為動脈粥樣硬化的中西醫(yī)結(jié)合診療指南/共識。制訂機(jī)構(gòu)主要為中華中醫(yī)藥學(xué)會、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會、中國醫(yī)師協(xié)會。制訂方法以專家共識法為主，僅有2部[22,24]采用循證指南制訂方法。

3.3 RIGHT指南報告規(guī)范評價結(jié)果

使用RIGHT指南報告規(guī)范對除1部制訂中指南之外的8部已發(fā)表指南/共識進(jìn)行評價，對7大領(lǐng)域、22個條目，共35個具體標(biāo)準(zhǔn)是否報告進(jìn)行“是”或“否”回答，具體結(jié)果見表2。結(jié)果顯示納入指南在“基本信息”領(lǐng)域的標(biāo)題/副標(biāo)題、術(shù)語與縮略語、通訊作者條目，“背景”領(lǐng)域的簡要描述指南衛(wèi)生問題、指南的總目標(biāo)和具體目的、目標(biāo)人群條目上報告較佳，而其他“證據(jù)”、“推薦意見”、“評審和質(zhì)量保證”、“資金資助及利益沖突聲明和管理”和“其他”領(lǐng)域條目信息，絕大多數(shù)納入指南均未報告或報告信息不完整。

表2 納入指南RIGHT指南報告規(guī)范評價結(jié)果

4 討論

4.1 冠心病中西醫(yī)結(jié)合臨床實踐指南制訂方法及報告規(guī)范有待提高

臨床實踐指南是針對特定的臨床情況，系統(tǒng)開發(fā)的多組指導(dǎo)意見，幫助醫(yī)生和患者針對具體臨床問題做出恰當(dāng)處理[25,26]。根據(jù)制訂方法不同，臨床實踐指南可以分為基于共識的臨床實踐指南和循證臨床實踐指南。后者無論是在指南開發(fā)方法科學(xué)性還是規(guī)范性上均高于前者，目前國際指南制訂組織越來越提倡制訂基于系統(tǒng)綜述的證據(jù)及平衡各種利弊因素的循證臨床指南[26,27]。除制訂指南必須有系統(tǒng)綜述的支持外，為確保指南制訂過程的清晰透明，還必須把證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度區(qū)分對待、必須控制利益沖突及指南頒布后的定期及時更新[28]。

通過本研究發(fā)現(xiàn)，我國目前在政府大力推廣中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化的背景下，冠心病中西醫(yī)結(jié)合臨床實踐指南的制訂工作取得了積極的進(jìn)展，可以看到有一批相關(guān)指南/共識制訂及發(fā)表，尤其是在解決冠心病介入后的心臟康復(fù)、微循環(huán)障礙、心理疾病等難題上，充分發(fā)揮了中醫(yī)藥獨(dú)特的優(yōu)勢，與西方醫(yī)學(xué)優(yōu)勢互補(bǔ)。然而，除一部正在研制的指南[24]外，僅有1部指南[22]采用了循證臨床實踐指南的制訂方法，其余7部均為專家共識。專家共識類指南在文中參考文獻(xiàn)的數(shù)量與循證臨床實踐指南有很大的差別，且在指南中的各項推薦意見上也無法體現(xiàn)出推薦強(qiáng)度及依據(jù)的證據(jù)的質(zhì)量。

即使是循證臨床實踐指南，在分析過程中我們發(fā)現(xiàn)，其與國外指南[29]＊＊＊＊＊＊＊SIGN 151 Management of Stable Angina[EB/OL].[2018/11/5].https：//www.sign.ac.uk/sign-151-stable-angina.html.仍存在很大的差距，國內(nèi)循證臨床實踐指南涵蓋內(nèi)容多、覆蓋面廣，但同時針對性及實用性較差，并不是以臨床問題為導(dǎo)向制訂的，制訂前也未對臨床醫(yī)生進(jìn)行所關(guān)心的臨床問題及結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行調(diào)查，因此還有待于進(jìn)一步提高。

在冠心病中西醫(yī)結(jié)合臨床實踐指南的報告規(guī)范方面，通過使用RIGHT標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價，我們發(fā)現(xiàn)，目前國內(nèi)相關(guān)指南還有相當(dāng)大的提升空間。主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

4.1.1 指南制訂過程報告不清：①在“證據(jù)”、“推薦意見”領(lǐng)域下的“衛(wèi)生保健問題”、“系統(tǒng)評價”、“評價證據(jù)體的質(zhì)量”、“形成推薦意見的原理和解釋說明”、“從證據(jù)到?jīng)Q策”條目上絕大多數(shù)均未報告；②在13a條目中，大多數(shù)指南未能提供清晰、準(zhǔn)確且可實施的推薦意見，例如其中推薦的中藥復(fù)方未能提供組成、用法用量等重要信息；③條目15“描述指南制訂工作組的決策過程和方法”上，提到相關(guān)信息的指南也僅提供采用的共識方法，而未具體描述達(dá)成共識的過程、標(biāo)準(zhǔn)等信息。

4.1.2 缺乏指南評審過程及利益沖突聲明：①納入指南均未提供指南制訂過程中有關(guān)“評審和質(zhì)量保證”領(lǐng)域相關(guān)內(nèi)容，其中“外部評審”和“質(zhì)量保證”條目均未報告；②“資金資助與利益沖突聲明和管理”領(lǐng)域的“資金來源及作用”條目，大多數(shù)指南僅僅報告資金支持的項目而未詳細(xì)描述其在指南制訂不同過程中的作用；③“利益沖突的聲明和管理”條目，僅有2部指南[23,26]提供了利益沖突聲明，但內(nèi)容過于簡略，并未描述如何評價、管理及獲取這些聲明；

4.1.3 與指南應(yīng)用及更新相關(guān)信息報告不足：①納入指南均未提供如何獲取指南的相應(yīng)附件或相關(guān)文件；②納入指南均未描述制訂過程中的局限性及其對推薦意見可能產(chǎn)生的影響；③大多數(shù)納入指南也缺乏針對目前實踐與證據(jù)之間的差異提出對未來研究提供建議。

4.1.4 即使在報告情況較好的條目上，如“基本信息”、“背景”領(lǐng)域中，納入指南提供的信息也較為簡略，主要體現(xiàn)在：①缺乏對指南具體使用環(huán)境的描述；②缺乏對參與指南制訂貢獻(xiàn)者的角色、責(zé)任和個人信息的具體描述；③大多數(shù)指南缺少推薦意見匯總呈現(xiàn)的執(zhí)行總結(jié)。

4.2 亟需研發(fā)具有中醫(yī)藥特色的指南制訂方法及工具

本次研究發(fā)現(xiàn)，《急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[22]雖然為循證實踐指南，但其中的推薦意見僅僅涉及到中成藥的推薦意見后附有相應(yīng)的臨床研究證據(jù)級別與推薦強(qiáng)度分級，而推薦的中藥復(fù)方卻未提及。一方面與中藥復(fù)方的臨床研究證據(jù)多為古籍文獻(xiàn)與專家經(jīng)驗有關(guān)，另一方面也體現(xiàn)出現(xiàn)有的證據(jù)質(zhì)量分級及推薦意見強(qiáng)度分級標(biāo)準(zhǔn)不完全適用于中醫(yī)藥指南的制訂。另外，本研究在使用RIGHT標(biāo)準(zhǔn)的過程中，也發(fā)現(xiàn)由于中醫(yī)藥的獨(dú)有的辨證論治及方劑、中成藥、針灸等多種干預(yù)措施的特點(diǎn)，現(xiàn)有的RIGHT在某些條目上無法完全體現(xiàn)出中醫(yī)藥指南的特色[30]。

據(jù)悉，中醫(yī)古籍證據(jù)級別標(biāo)準(zhǔn)、基于證據(jù)體的中醫(yī)藥證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)與中醫(yī)藥臨床指南/共識中推薦意見強(qiáng)度分級標(biāo)準(zhǔn)等中醫(yī)藥指南制訂工具在中國標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會立項支持下由中國中醫(yī)科學(xué)院臨床基礎(chǔ)研究所、北京中醫(yī)藥大學(xué)、蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心等團(tuán)隊合作制訂中。除此之外，中醫(yī)藥臨床實踐指南報告規(guī)范RIGHT for TCM也由廣州中醫(yī)藥大學(xué)、蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心和北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院團(tuán)隊共同承擔(dān)下積極的進(jìn)行[31]。

目前我國冠心病中西醫(yī)結(jié)合臨床實踐指南的制訂工作雖然取得了一定的成果，但其制訂方法和報告質(zhì)量與國際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)還有很大的距離。隨著中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化受到越來越多的關(guān)注，國內(nèi)外學(xué)者也在積極探索研發(fā)中醫(yī)藥指南制訂工具及標(biāo)準(zhǔn)，在2016年國務(wù)院印發(fā)《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016-2030）》中，將“完善中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)體系”作為未來15年中醫(yī)藥中長期發(fā)展的保障措施[32]。我們有理由相信，未來在中西醫(yī)研究人員的共同努力下，將會制訂出更加科學(xué)、規(guī)范、實用且具有中醫(yī)藥特色的循證臨床實踐指南。